核心及常用制度与 .ppt

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1、核心制度与落实核心制度与落实v 核心制度核心制度v十四项核心制度的内容十四项核心制度的内容:v1、首诊（问）负责制度首诊（问）负责制度 v2、三级医师查房制度v3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度v5、危重患者抢救制度危重患者抢救制度 6、手术分级制度v7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度v9、分级护理制度分级护理制度 1010、查对制度查对制度v1111、病历（、病历（护理文书护理文书）书写基本规范）书写基本规范 v1212、交接班制度交接班制度v13、技术准入制度 v14、临床用血审核制度临床用血审核制度与护理工作直接相关的核心制度与护理工作直接相关的核心制度v查对制度 v首诊（问）制度v

2、交接班制度v分级护理制度v危重患者抢救制度危重患者抢救制度v病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010版山东省医疗版山东省医疗护理文书书写规范）护理文书书写规范）v消毒隔离制度常用制度v护理安全管理制度v治疗室工作管理制度v抢救车管理制度v跌倒、坠床管理及上报制度一、分级护理制度分级护理制度v分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。级护理、一、二、三级护理。v护理人员要根据医嘱对病人进行护理护理人员要根据医嘱对病人进行护理v标识：标识：1.

3、1.电脑科室病人窗口电脑科室病人窗口颜色（自动生成）颜色（自动生成）v 2.2.床头牌床头牌v 3.3.一级病人一般都会在小黑板上提示一级病人一般都会在小黑板上提示一、特别护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）v1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；v2.重症监护患者；v3.各种复杂或者大手术后的患者；v4.严重创伤或大面积烧伤的患者；v5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；v6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二）护理要求：v1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；v2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；v3.根据医嘱，准确测量出入量；v4.根据患者

4、病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；v5.保持患者的舒适和功能体位；v6.实施床旁交接班。二、一级护理v（一）病情依据（具备下列情况之一的）：v1.病情趋向稳定的重症患者；v2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；v3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；v4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者护理要点（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化 （建立一级巡视单，按时巡视并记录，如评分为难免建立一级巡视单，按时巡视并记录，如评分为难免压疮，应及时上报，并采用使用气垫床，建立翻身卡按压疮，应及时上报，并采用使用气垫床，建立

5、翻身卡按时翻身等措施，并与病人出院后将皮肤情况及时填写在时翻身等措施，并与病人出院后将皮肤情况及时填写在压疮上报表上，科室打印保存压疮上报表上，科室打印保存）（二）根据患者病情，测量生命体征；（如无特别要求，一般4小时测量并记录，每班书写小结一次。如为危重病人应及时上报护理部，并与每班接班后书写接班病情小结）（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（正确记录出入量，并记录在体温单上）一级护理患者护理要点（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施（使用基础护理实施单，按要求及时实施并记录，确保护理质量，严防意外及并发症的发生）（五）提

6、供护理相关的健康指导（制定护理计划，根据病情及时调整并根据计划实施健康教育）二级护理要求二级护理要求v二级护理二级护理（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。二级护理要求v二级护理要求二级护理要求：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二、查对制度二、查对制度v医嘱执行及查对制度医嘱执行及查对制度v输血查对制度输血查对制度v手术病人病房查对制度、手术查对制度手术病人病房查对制度、手术查对制度v服药、注射、输液查对制度服药、

7、注射、输液查对制度 v供应室查对制度供应室查对制度 医嘱执行及查对制度医嘱执行及查对制度v1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。v2、医嘱执行的原则是：先临时后长期体现先急后缓v3、除抢救病人外一般不执行口头医嘱，如遇抢救病人时对医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍确认无误后再执行，保留用过的空药瓶，经两人核对后方可弃去。并及时准确记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字，护士审核无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录（应杜绝除抢救外的口头医嘱，年轻护士应注意)、医嘱执行及查对制度医嘱执行及查对制度4 4、处处理理长长

8、期期医医嘱嘱或或临临时时医医嘱嘱时时要要记记录录处处理理时时间间、签签全全名名，并并认认真真阅阅读读医医嘱嘱内内容容,确确认认患患者者床床号号、姓姓名名、药药名名.剂剂量量、浓浓度度、用用法法和和时时间间、效效期期、过过敏敏史史无无误误后后，填填写写各各种种执执行行卡卡。执执行行者者应应根根据据执行卡内容严格执执行卡内容严格执“三查九对三查九对”。v5 5、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行v6 6、凡凡需需下下一一班班执执行行的的医医嘱嘱，当当班班者者应应以以书书面面的的形式交代清楚，下一班应严格执行形式交代清楚，下一班应严格执行医嘱执行及查对制度医嘱执行及

9、查对制度v7、医嘱要作到“五不执行”，口头医嘱不执行（抢救外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。v8、医嘱的查对做到：v处理时查对、执行时查对、不清时查对、抢救时查对、有疑问时查对、班班查对、每周大查对（两次），保证医嘱的执行正确及时。v查对应由2人完成并签名。输血查对制度输血查对制度v血标本采集查对：血标本采集查对：v采血前须查对输血医嘱，确认患者信息，采血前须查对输血医嘱，确认患者信息，将条码贴于试管上（将条码贴于试管上（血常规血常规）v采血时，使用采血时，使用PDAPDA及反问式核对再次确认信及反问式核对再次确认信息息v（采血采血2-3ML.2

10、-3ML.)v采血后，再次核对无误后，将申请单与试采血后，再次核对无误后，将申请单与试管一同送往血库（管一同送往血库（需在试管上注明抽血者需在试管上注明抽血者的姓名的姓名）输血查对制度输血查对制度v取血查对：取血查对：v与血库人员共同查对：科室、床号、姓名、住院与血库人员共同查对：科室、床号、姓名、住院号、血型、交叉配血实验结果、血袋编号、采血号、血型、交叉配血实验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液品种、血液质量等，无误后日期、有效期、血液品种、血液质量等，无误后注明取血时间并签名注明取血时间并签名v遇到下列情形之一的，一律不得发取：遇到下列情形之一的，一律不得发取：v1.1.标签破损、字

11、迹不清标签破损、字迹不清2.2.血袋破损、漏血血袋破损、漏血v3.3.血液中有明显的凝块血液中有明显的凝块4 4、血浆呈乳糜状或暗灰、血浆呈乳糜状或暗灰色色5.5.血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒6.6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血出现溶血7.7.红细胞呈紫红色红细胞呈紫红色8.8.过期或其他需查证过期或其他需查证的情况的情况输血查对制度输血查对制度v输血前由输血前由两人在治疗室共同查对交叉配血报告单两人在治疗室共同查对交叉配血报告单与血袋上的信息是否相符。与血袋上的信息是否相符。v输血时，

12、由两人到患者床旁再次输血时，由两人到患者床旁再次核对病人床号、核对病人床号、姓名、住院号、血型、血液成分、交叉配血报告姓名、住院号、血型、血液成分、交叉配血报告及血量，无误后方可输入。及血量，无误后方可输入。v（在报告单背面双签字）在报告单背面双签字）v输血完毕应应将输血完毕应应将血袋立即送到血库血袋立即送到血库保存保存以备必要以备必要时检验。时检验。输血查对制度输血查对制度v输血时根据病人情况调整滴速，并需注意观输血时根据病人情况调整滴速，并需注意观察保证安全。察保证安全。输血速度要根据病情及所输的输血速度要根据病情及所输的血液类型血液类型。v1.1.红细胞：离开冰箱红细胞：离开冰箱3030

13、分钟内开始输注，分钟内开始输注，200ML200ML应在应在4 4小时内滴完。小时内滴完。v2.2.血小板：取回后尽快输注，血小板：取回后尽快输注，1 1个治疗量个治疗量2020分分钟内输完钟内输完v3.3.新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，一般一般200ML200ML血浆应在血浆应在2020分钟内输完，分钟内输完，1U1U冷沉淀冷沉淀应在应在1010分钟内输完。分钟内输完。服药、注射、输液及操作查对制度服药、注射、输液及操作查对制度 1 1、做各项操作均应严格执行、做各项操作均应严格执行“三查九对三查九对”（操（操作前、操作中、操作后查：对床号、姓名

14、、药作前、操作中、操作后查：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度、名、剂量、用法、时间、浓度、过敏史、有效过敏史、有效期）。期）。v2 2、严格执行操作规程、严格按医嘱时间给药。、严格执行操作规程、严格按医嘱时间给药。（q12hq12h、q8hq8h、q6hq6h）v3 3、药品备好后，需两人核对后使用。有、药品备好后，需两人核对后使用。有“未核未核对对”、“已核对已核对”标牌标牌v4.4.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行用药宣教用药宣教服药、注射、输液及操作查对制

15、度服药、注射、输液及操作查对制度v5 5、备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意、备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。签不清者，不得使用。v6 6、使用易过敏药物给药前应询问有无过敏史，、使用易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻限剧药时，要经过反复核对，用后使用毒、麻限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；多种药物同时应用时，注意配伍禁保留安瓿；多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。忌。v7 7、使用溶媒时

16、，瓶签上应注明开瓶日期及时间，、使用溶媒时，瓶签上应注明开瓶日期及时间，超过超过2424小时后不再使用小时后不再使用手术病人病房查对制度手术病人病房查对制度v术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。手术名称、手术部位）。v术前术前2小时小时经查对确实无误后，对手术区域进经查对确实无误后，对手术区域进行皮肤准备（行皮肤准备（不允许用备皮刀不允许用备皮刀）v检查有无炎症、皮肤是否完整（无菌手术）检查有无炎症、皮肤是否完整（无菌手术）v在患者手腕上戴上腕带，标明科

17、室、床号、在患者手腕上戴上腕带，标明科室、床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。手术病人病房查对制度手术病人病房查对制度v术前护士认真检查患者的术前准备情况，术前护士认真检查患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否于医嘱相符，穿病核对患者腕带标识是否于医嘱相符，穿病员服、准备术前用药。员服、准备术前用药。v手术室来接病人，值班护士与手术室人手术室来接病人，值班护士与手术室人员再次核对手术患者及术前准备落实情况，员再次核对手术患者及术前准备落实情况，填写手术交接单，并对术前或术中用药进填写手术交接单，并对术前或术中用药进行交接。（行交接。（签名签名

18、）标本采集核对制度标本采集核对制度v护士应熟练掌握各种标本的正确留取方法。护士应熟练掌握各种标本的正确留取方法。v（条码应按要求贴在正确的试管上）（条码应按要求贴在正确的试管上）v采集标本严格遵医嘱执行。采集标本严格遵医嘱执行。v标本采集前认真执行查对制度，医嘱和条码逐项核标本采集前认真执行查对制度，医嘱和条码逐项核对无误后，方可执行对无误后，方可执行v标本采集时要用标本采集时要用PDA扫描腕带，再次核对确认病人扫描腕带，再次核对确认病人（必要时病人参与确认）（必要时病人参与确认）（血常规及四项应严格血量，血常规及四项应严格血量，注入时针头斜面贴在试管壁上并及时摇匀）注入时针头斜面贴在试管壁上

19、并及时摇匀）v输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名（名（送血库的血型试管上需注明采血人员的姓名）送血库的血型试管上需注明采血人员的姓名）v(6)与化验室取血人员进行认真交接与化验室取血人员进行认真交接三、危重患者抢救工作制度三、危重患者抢救工作制度v1 1、对危重病人各科医务人员必须高度重视，重、对危重病人各科医务人员必须高度重视，重点管理。予以重点监护观察、诊治、护理，尽全点管理。予以重点监护观察、诊治、护理，尽全力抢救。做到人员到位、行动敏捷、力抢救。做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、有条不紊、分秒必争分秒必争（危重病人上报护理部，每班

20、次进行有（危重病人上报护理部，每班次进行有效评估，做到心中有数）效评估，做到心中有数）v2 2、各种急救药品和器材要力求齐全完备，、各种急救药品和器材要力求齐全完备，定数定数量品种、定点放置，定专人保管定期消毒灭菌、量品种、定点放置，定专人保管定期消毒灭菌、定期检查维修定期检查维修，用后随时补充，经常检查维修，用后随时补充，经常检查维修，使其处于使其处于备用应急状态备用应急状态 三、危重患者抢救工作制度三、危重患者抢救工作制度v3 3、参加抢救的人员必须分工明确，听从指挥，、参加抢救的人员必须分工明确，听从指挥，护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护

21、士应根据病情采取应急措施。应根据病情采取应急措施。v（体位、吸氧、胸外心脏按压、切断气垫床电源、体位、吸氧、胸外心脏按压、切断气垫床电源、开通静脉通道不能擅自用药开通静脉通道不能擅自用药 ）4 4、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后方可头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后方可执行；保留执行；保留安瓿安瓿，核对无误后弃去。并及时准确，核对无误后弃去。并及时准确记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字，护士审核在抢救结束立即据实补齐医嘱

22、并签字，护士审核无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录(医嘱单签名、时间应准确一致医嘱单签名、时间应准确一致）三、危重患者抢救工作制度三、危重患者抢救工作制度5 5、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，发现问题及时向上级医师报告，畅，发现问题及时向上级医师报告，客观、真客观、真实、准确、及时、完整实、准确、及时、完整填写填写危重患者护理记危重患者护理记录录，记录时间精确、治疗处置全面。（，记录时间精确、治疗处置全面。（与医与医生病程记录一致）生病程记录一致）6 6 特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护

23、人特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。员陪同。（抢救时注意不要乱说话，保持严肃、紧张的气（抢救时注意不要乱说话，保持严肃、紧张的气氛，普通病房尽量要求家属离开，及时遮挡屏氛，普通病房尽量要求家属离开，及时遮挡屏风）风）危重患者抢救工作制度危重患者抢救工作制度v7 7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。约束，确保患者安全。v（防坠床、导管脱落、压疮等意外发生防坠床、导管脱落、压疮等意外发生）v8 8、严格交接班制度和查对制度，各种抢救物品

24、、严格交接班制度和查对制度，各种抢救物品及器械及时清理、消毒、补充，物品归原处，以及器械及时清理、消毒、补充，物品归原处，以备再用，并进行终末消毒。备再用，并进行终末消毒。v9.科内危重患者情况应逐日上报主管部门科内危重患者情况应逐日上报主管部门v1010、及时向病员及家属或单位讲明病情，以取得、及时向病员及家属或单位讲明病情，以取得家属的配合家属的配合 四、病历书写基本规范病历书写基本规范v护理记录护理记录v是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录理过程的客观记录v（特护、病危、病重、使用心电监护、观察）（特护、病危、病重、使用心电监护、观

25、察）v护理记录单：护理记录单：v危重患者记录单（用心电监护者每班小结一危重患者记录单（用心电监护者每班小结一次。接班后有病情记录）基本上都要求表格次。接班后有病情记录）基本上都要求表格化，记录客观指标，减少主观描述。化，记录客观指标，减少主观描述。五、护理交接班制度五、护理交接班制度1 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。治疗、护理工作准确及时进行。2 2、每班必须按时交接班，接班者、每班必须按时交接班，接班者提前提前1515分分钟进入钟进入科室，阅读交班报告及各项护理记录，交接各科室，阅读交班报告及各项护理记录，交

26、接各种物品药品及病人情况。在接班者未到岗与交种物品药品及病人情况。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。晨会集体接清楚之前，交班者不得离开岗位。晨会集体交班由护士长主持，全体人员应按时参加交班，交班由护士长主持，全体人员应按时参加交班，严肃认真地听取夜班交班报告。严肃认真地听取夜班交班报告。护理交接班制度护理交接班制度v3 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，做到：药品物品数量准确，抢救药品、器械、做到：药品物品数量准确，抢救药品、器械、仪器的数量正确、处于备用状态；病人治疗仪器的数量正确、处于备用状态；病人治疗护理到位，病情掌握准确、

27、交代清楚；交班护理到位，病情掌握准确、交代清楚；交班报告及各项护理记录书写完整；处理好用过报告及各项护理记录书写完整；处理好用过的物品；的物品；整理好工作场所的卫生；需下一班整理好工作场所的卫生；需下一班完成的工作必须详细书面交待完成的工作必须详细书面交待。遇有特殊情。遇有特殊情况，当班工作未完成，应况，当班工作未完成，应与接班者共同做好与接班者共同做好工作方可离开工作方可离开.白班应为夜班做好物品供应，白班应为夜班做好物品供应，以便于夜班工作。以便于夜班工作。五、护理交接班制度五、护理交接班制度4 4、接班者认真接班，做到：药品物品数量准确，抢救药、接班者认真接班，做到：药品物品数量准确，抢

28、救药品、器械、仪器的数量正确、保证处于备用状态；认真品、器械、仪器的数量正确、保证处于备用状态；认真阅读交班报告及护理记录，详细了解危重病人病情及处阅读交班报告及护理记录，详细了解危重病人病情及处理；如有疑问及时询问清楚；了解整个病房的动态，做理；如有疑问及时询问清楚；了解整个病房的动态，做到心中有数。到心中有数。5 5、交接班人员必须床头交接病人情况，危重病人床头交、交接班人员必须床头交接病人情况，危重病人床头交接详细做到：病人病情交接清楚、各种管道固定通畅、接详细做到：病人病情交接清楚、各种管道固定通畅、用药处置及时到位、皮肤交接清楚、特殊问题交接明确，用药处置及时到位、皮肤交接清楚、特殊

29、问题交接明确，保障交接班质量，防止交接不到位造成的差错。保障交接班质量，防止交接不到位造成的差错。6 6、接班时发现问题应由交班者负责，接班后因交接不清，接班时发现问题应由交班者负责，接班后因交接不清，发生的问题，应由接班者负责。发生的问题，应由接班者负责。7.7.对发现问题进行记录，以利工作对发现问题进行记录，以利工作六、首诊（问）负责制v一、最先受理患者或其他人员咨询的护理人员为第一责一、最先受理患者或其他人员咨询的护理人员为第一责任人，对来人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问任人，对来人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题，无论是否属于本部门范围的事情，首先受到询问者题，无论是否属于

30、本部门范围的事情，首先受到询问者要负责指引、介绍或答疑，为患者提供优质满意的服务，要负责指引、介绍或答疑，为患者提供优质满意的服务，不得以任何借口推诿、拒绝或拖延处理时间。不得以任何借口推诿、拒绝或拖延处理时间。v二、每位护理人员（包括实习、进修人员）在医院任何二、每位护理人员（包括实习、进修人员）在医院任何场所，凡遇到患者或其他人员咨询时，无论其事是否与场所，凡遇到患者或其他人员咨询时，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到有关部门。自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到有关部门。v三、护理人员应尽最大努力熟悉了解医院各项工作，如三、护理人员应尽最大努力熟悉了解医院各项工作，如医院

31、布局、路径、业务范围、作息时间等，做到有问必医院布局、路径、业务范围、作息时间等，做到有问必答，并使用文明语言。答，并使用文明语言。首诊（问）负责制v四、遇到需要帮助的患者应主动上前帮助，如患四、遇到需要帮助的患者应主动上前帮助，如患者坐轮椅、平车上坡、危重患者、老弱病残、孕者坐轮椅、平车上坡、危重患者、老弱病残、孕妇临产行走不便等，均应主动询问，尽可能给予妇临产行走不便等，均应主动询问，尽可能给予帮助和提供方便。帮助和提供方便。v五、首问负责人员能当场处理的，要当场解决。五、首问负责人员能当场处理的，要当场解决。不能当场处理或不属于职责范围内的，应向对方不能当场处理或不属于职责范围内的，应向

32、对方说明原因，给予必要解释，将来人带到或指引到说明原因，给予必要解释，将来人带到或指引到相关部门处理，或用电话与相关部门联系，帮助相关部门处理，或用电话与相关部门联系，帮助解决。解决。v六、各科室要不断加强教育，把首问负责制做为六、各科室要不断加强教育，把首问负责制做为科室及护理人员医德评价标准之一。科室及护理人员医德评价标准之一。护理安全管理制度护理安全管理制度v一、一、严格探视陪床制度，确保病区内整洁、安静、舒适、安全。v二、二、病人住院期间，一般不予请假和随便离院，特别情况需经医生批准后并由家属陪同方能离开。（私自外出病人护理文书方面的处理）v三、严格查对制度。口服、注射药、外用及毒麻药

33、品应分类放置，毒麻药品专柜放置并上锁，专人负责，严格药品的交接班制度。对包装相似、听似、类似的药品有警示标识（高危药品箱的应用）护理安全管理制度护理安全管理制度四、无陪人的小儿、老人、危重病人应有床挡，使用的仪器及热水瓶合理放置，保证安全。（医嘱留陪人，做好宣教，全面评估，防压疮、防烫伤、防坠床等意外）五、严格遵守医用氧安全管理制度（氧气筒的管理）。六、严格查对制度及操作规程，防止差错事故发生。（核对腕带，反问式核对）七、严格执行消毒隔离制度及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。（手卫生）八、各类消毒剂应专柜放置，专人负责。护理安全管理制度护理安全管理制度九、加强消防器材管理，消防设施完好、齐

34、全每年由保卫科同志给全院护士讲解有关消防知识。（灭火器、消防栓）十、病区安全通道禁放杂物，保持通道畅通无阻。（内外楼梯）11.病区内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉等电器，严防火灾。（掌握四个能力）12.加强巡视，对可疑人员，及时劝离，必要时及时通知保卫科。治疗室工作制度治疗室工作制度v一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。v二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员，其他人不许在室内逗留。v三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。v四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。v五、剧毒药品与贵重药应加锁专人保管，严格交接班

35、。治疗室工作制度治疗室工作制度v六、各种器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳每8小时更换、灭菌。v七、已用过的一次性注射用具要随手清理，置黄色垃圾袋内，专人回收，与物业人员做好交接并签字（做好分类放置，严防锐器伤）v八、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。做好时间标识，防止过期 v九、室内每日紫外线消毒，（时间要真实）。每月采样做空气培养，结果要有记录。v十、清洁用具应专用。护理单元抢救车管理办法护理单元抢救车管理办法v一、抢救车须由专人管理，各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，并定位放置。（全院统一品种、数量、位置）v二、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌握

36、抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。v三、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，采用“每日交接”的方法进行管理，护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。护理单元抢救车管理办法护理单元抢救车管理办法v四、对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法：v（一）在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭时间、有效期，并做醒目标示“非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。v（二）抢救急、危患者时，撕下封条取用物品。抢救结束后，及时清理用物，做好补充。如夜间使用，须做好交接和记录，次日立即补充，由护士长及值班

37、护士两人核对后贴上封条，注明封闭时间并签字，同时做好记录。v（三）在未使用的情况下，每月1日由值班护士同护士长一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理并按需增补，然后重新封闭并注明检查人员及封闭时间，同时做好记录。（器械需每周擦拭消毒并重新封闭）护理单元抢救车管理办法护理单元抢救车管理办法v五、对于抢救任务时多时少，抢救车使用频次时高时低的护理单元，护士长可以根据实际情况采取两种方式相结合的方式进行管理，并做好转换管理时间的记录。v六、封条由医院统一印制，各护理单元到仓库领取后使用。v七、抢救车内药品要求在失效期前3-6个月与药房联系更换，距失效期小于3个月要有标识v八、不按照本办法执行者，按

38、照相关管理办法进行惩罚。v病区管理制度1.病区由护士长负责管理，全体医护人员共同参与2.保持病区整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻，注意通风，保持病区空气清新.3.统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。病区管理制度4.医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗，工作人员应遵守劳动纪律，坚守工作岗位。病区内不准吸烟，工作时间不聊天，不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品，工作时间不准带手机。5.患者穿病员服，携带必要生活用品。6.定期召开公休座谈会征求意见，改进病区工作病区管理制度7.严格执行陪、探视制度，加强对陪探视人员的管理8.病区内不接待非住

39、院患者，不会客。严禁散发传单、广告及推销人员进入9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯10.护士长负责病区财产、设备等物品的管理，定期清点、维修保养。防范导管滑脱管理制度防范导管滑脱管理制度v1.医务人员应本着预防为主的原则，应全面评估患者病情，评估患者是否存在导管滑脱危险因素，对意识不清烦躁患者酌情给予约束保护。各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。（悬挂标识、宣教、交班）v2.向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。v3.如存在危险因素，要及时制定防范计划和措施v做好交接班，对导管的位置、深度、固定方法等仔细检查，认

40、真交接。防范导管滑脱管理制度防范导管滑脱管理制度v4.患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。v5.护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，各类导管一旦脱出，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。v6.当事人应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写护理不良事件上报表。v患者坠床与跌倒防范、报告患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度及伤情认定制度v为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制度。v一、做好患者坠床与跌倒的预防 v

41、（一）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。患者坠床与跌倒防范、报告患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度及伤情认定制度v（二）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于床尾处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。v（三）将评估情况与预防措施进行详细记录（欠缺）。v二、患者坠床与跌倒的报告v（一）在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。v（二）病区护士长须在24小时内电话上报护理部，一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施，填写护理不良事件报告表上交护理

42、部。患者坠床与跌倒防范、报告患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度及伤情认定制度v三、伤情认定及处理v（一）伤情认定：v1一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。v2二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。v3三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。v（二）处理：v患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给

43、予不同处理：患者坠床与跌倒防范、报告患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度及伤情认定制度v一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。v二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。v三级：1.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。2.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急

44、救措施。v医用冰箱管理制度1.冰箱设专人管理，每日检查登记，每周擦拭消毒，冷藏温度应保持在2-8，并有记录2.冰箱内药品、试剂等要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要标识、交班并登记3.冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点、无丢失4.冰箱内严禁存放私人物品及易燃易爆等危险物品。常见问题1.查对不到位：查对流于形式，反问时核对执行不到位，药品核对时对效期不够重视2.PDA使用不到位：为了使用率而用，没有真正认识到使用PDA的重要性3.惯性思维模式需改变，预见性及发现问题的能力低，防范思想及自我保护意识薄弱。4.对评估不够重视，一级巡视单填写不及时，护理计划更新不及时、护

45、理评估不及时：这些都反映了一个共同的问题：大家不够足够重视这些环节。5。护理记录与医生病程记录不符：与医生沟通不够，应经常查看病程记录，多与主管医生沟通。6.基础理论知识掌握不全：对护理文书书写要求掌握不全，致使工作有遗漏，不能正确应用医学用语来描述护理问题或护理行为。常见问题7.执行口头医嘱：夜班多见。年轻护士值班，有问题，医生下达口头医嘱不好意思不执行，纵容了这种行为，也给护理安全带来很大隐患。8.急救能力欠缺：急救药品及器械不熟悉，遇到突发事件反应不迅速。常见问题9.班次间沟通不到位：每个班次之间都是相互核对、相互弥补的，如果都能相互多询问一下，可能就会减少很多不良事件的发生。10.交接班不细致：床头交接是交接班很重要的环节，不能因为主观上认为没事就简化这个过程。要养成下班前认真核对的好习惯，如何落实v1.养成好的工作习惯，事无大小均规范执行v2.对自己有更高的要求与追求v3.工作时间要全身心投入，精力高度集中v4.工作严格按流程来，做好上班后评估，下班前核对与沟通v5.事事以安全为前提，处处以沟通来保障v6.该讲原则的事情一定要坚持v7.善于表达，善于应急应变，善于逆向思维。