急诊病历书写 .ppt

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1、急诊病历书写及常见问题一、书写规范及常见问题 二、急诊病历质量评定标准书写规范及常见问题v基本要求v病历正文书写注意事项v首次病程记录v首次上级医师查房记录v抢救记录v有创诊疗操作记录v出观或转科、死亡小结v疑难、死亡病历讨论记录v手术记录？v医嘱事项v其他基本要求v楣栏及基本项目不缺项v日期时间、生命体征记录：24小时制精确到分v文字工整、字迹清晰、签名清楚易辨v写错改正时要双划线，保留原记录清晰可辨并注明修改时间并签名确认v各种记录及时不漏缺：入院记录、首程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院/死亡小结、死亡讨论记录基本项目漏缺基本项目漏缺基本项目缺漏签名漏缺时间、题头缺漏基本项目齐全

2、基本项目齐全24小时制精确到分钟文字工整字迹清晰生命体征有记录改正时需用双划线并注明时间及签名确认文字工整字迹清晰24小时制精确到分钟病历正文书写注意事项v主诉：主要症状/体征+持续时间20字现病史：疾病发生、演变、诊疗过程。v鉴别诊断的阳性或阴性资料v患者提供的药名、诊断、手术名称要加引号“”v中毒：注意中毒途径、服毒量、现场可疑毒物容器、进食情况（同餐集体发病、饱餐/空腹、饮酒等）、呕吐误吸、特殊气味、视听力及神志变化、诊疗情况；v外伤：反映受伤环境及机制、防护装备、触电电流性质强度、意识变化、诊疗情况双引号标注v既往史及诊治情况v末次月经、喂养、过敏史 *关系诊断及治疗方案选择v诊断：疑

3、似诊断不完整，缺结束留观诊断诊断不全面完整，诊断依据无记载待诊要求写下疑似诊断缺漏结束留观诊断v首次病程记录首次上级医师查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2011-11-18 8：30 Xxx副主任医师查房记录 患者今晨胸闷、心悸、气促、咳嗽减轻，无发热、咯血。Xxx副主任医师详查病人，追述既往有肝炎病史，查见胸前数个蜘蛛痣，肝掌征阳性，肝大肋下触及2横指，质软缘锐轻压痛。余病史及查体同前。Xxx副主任医师认为患者病情严重，需签字告病重；根据病史、体征，结合bnp升高及心电图表现，目前诊断考虑1、冠心病：阵发房颤、心功能4级 2

4、、高血压病3级极高危 3、肝炎后肝硬化？患者无明显发热、脓痰症状，胸片未见感染灶，肺部感染诊断不成立，咳嗽气促与心功能衰竭有关；长期右心功能衰竭至淤血或肝炎后肝硬化均可有肝大表现，嘱完善心脏彩超了解心脏结构功能情况，肝炎标志物检查及腹部B超，监测肝肾功电解质情况。治疗上继续扩冠、控制血压、减少液体负荷等，必要时无创呼吸机辅助治疗，严密观察病情，注意防治上消化道出血等并发症。可收入心内科进一步诊治。Xxx/xxxv要求专业技术职称题头不规范题头不规范记录规范要求技术职称抢救记录v危重抢救病人要有抢救记录，包括病变情况、措施，抢救时间具体到分钟缺少抢救人员姓名、职称及具体时间需专业技术职称记录完善

5、，抢救时间具体到分钟有创诊疗操作记录v术后注意事项及是否向患者说明缺少术后注意事项有向患者说明出观或转科、死亡小结疑难、死亡病历讨论记录v死亡讨论1周内（一式两份？）手术记录？医嘱事项v医嘱书写及取消医嘱格式v药物应用指征不明确、无相关说明医嘱紧贴日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；仅剩剂量及时间时末尾对齐，数条医嘱时间相同时只需首尾写明时间，余项直线连接，签名也是封头封尾。每项医嘱只含一项内容。长嘱顺序：护理常规、护理级别告病危重、隔离种类饮食种类、体位，医嘱取消用红笔标注并签名其他v假单给假时间，传染病、疫情报告时间v病情告知书缺项、无签字确认v重要检查结果无相应记录及处理改正格式主诉时间？签名？留观期间病情？字体不清时间、待诊、转出内容生命体征格式未用“”标注格式？