扩心病查房业务查房 .ppt

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1、急诊科业务查房急诊科业务查房 扩张型心肌病扩张型心肌病全心衰护理全心衰护理 李艳荣李艳荣 20162016年年0505月月 目目 录录一、病史汇报一、病史汇报 五、护理措施五、护理措施 二、辅助检查二、辅助检查 六、六、增加护理诊断及措施增加护理诊断及措施三、医疗诊断三、医疗诊断 七、七、目前情况目前情况四、护理诊断四、护理诊断 八、八、现存护理诊断现存护理诊断 病史汇报病史汇报 马依丽罕马依丽罕麦米提力，女，麦米提力，女，7171岁岁，住院号：住院号：126411126411。因。因“活动后气促伴胸闷、胸痛活动后气促伴胸闷、胸痛2 2月，加月，加重重3 3天天”于于2012016 6年年05

2、05月月2222日日1616时时3030分急诊轮椅推分急诊轮椅推入病房。入病房。2 2月前院外诊断为扩张型心肌病。月前院外诊断为扩张型心肌病。3 3天天前受凉出现体温升高，最高达前受凉出现体温升高，最高达3838。对无过敏对无过敏史。史。T36.2T36.2、P108P108次次/分分,R22,R22次次/分分,BP114/72mmHg,BP114/72mmHg、SPOSPO2 29292%。神志清楚神志清楚，主诉劳累、主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，轻度凹陷性水肿，不

3、能平卧不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为分为6565分，难免压疮评分为分，难免压疮评分为1717分。分。病来食欲下降病来食欲下降（体（体重下降重下降10kg10kg），睡眠不佳（入睡约），睡眠不佳（入睡约1-21-2h h），），24h24h尿量约尿量约500-600500-600mlml。病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查日期日期检查项目检查项目检查结果检查结果2016-05-222016-05-22血常规血常规白细胞白细胞13.9613.9610109 9/L/L、L0L0.87

4、872016-05-222016-05-22胸胸 片片心脏增大心脏增大2016-05-222016-05-22生生 化化肾功能：尿素肾功能：尿素16.52mmol/L,16.52mmol/L,肌肝肌肝:119/L:119/L 尿酸尿酸:832umol/L:832umol/L 心肌酶：心肌酶：AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MBAST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB：113u/113u/LDH1722u/LLDH1722u/L HBDH505u/LHBDH505u/L肝功：肝功：ALT243u/L AST:874u/L ALT243u/L AST:874u/

5、L GGT126u/L GGT126u/L 辅助检查辅助检查日期日期检查项目检查项目检查结果检查结果2016-05-222016-05-22 心电图心电图1 1、窦性心动过速、窦性心动过速2 2、左房负荷过重、左房负荷过重3 3、完全性左束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞4 4、电轴显著左偏、电轴显著左偏2016-05-222016-05-22腹部腹部B B超超右肾囊肿右肾囊肿2016-05-2016-05-2222（：）（：）心肌酶结果心肌酶结果AST 1211u/L AST 1211u/L CKCK 9665u/L 9665u/L CK-MBCK-MB 142u/L142u/L LDH L

6、DH 1453u/1453u/HBDH 481u/L HBDH 481u/L 主要医疗诊断主要医疗诊断 1 1、扩张型心肌病、扩张型心肌病 全心衰全心衰 心功能心功能3-43-4级级 2 2、肺部感染、肺部感染 护理诊断护理诊断1 1、气体气体交换受损：与肺循环淤血有关。交换受损：与肺循环淤血有关。2 2、体液过多体液过多：与体循环淤血有关。：与体循环淤血有关。3 3、活动无耐力：与心排血量下降有关。、活动无耐力：与心排血量下降有关。4 4、清理清理呼吸道低效：与肺部感染有关。呼吸道低效：与肺部感染有关。5 5、舒适的改变舒适的改变：头痛与疾病有关。头痛与疾病有关。护理诊断护理诊断6 6、睡眠

7、型、睡眠型态紊乱态紊乱：与与夜间阵发性呼吸困难有关夜间阵发性呼吸困难有关；7 7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识、知识缺乏：缺乏本病的相关知识；8 8、生活自理缺陷：与活动后不适有关；、生活自理缺陷：与活动后不适有关；9 9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染感染、猝死。猝死。护理措施护理措施 1 1、一般护理：、一般护理：（1 1）卧床休息，）卧床休息，取取舒适体位，舒适体位，床上或床旁大小便床上或床旁大小便；（2 2）遵医嘱吸氧（）遵医嘱吸氧（2L/min)2L/min)、心电监护；、心电监护；（3 3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、）遵医嘱予强心、利尿、抗感

8、染、减减轻心脏负荷治疗。轻心脏负荷治疗。（4 4）服药到口。）服药到口。护理措施护理措施 2 2、病情监测：病情监测：（1 1）密切监测生命体征，耐心）密切监测生命体征，耐心倾倾听病人主诉，特别注意听病人主诉，特别注意 有无呼吸困难及心有无呼吸困难及心律失常律失常，警惕，警惕急性左心衰发生。急性左心衰发生。（2 2）观察尿量）观察尿量及及水肿情况，异常时向医生汇报。水肿情况，异常时向医生汇报。（3 3）观察咳嗽咳痰情况。）观察咳嗽咳痰情况。（4 4）观察药物作用及副作用。）观察药物作用及副作用。护理措施护理措施 3 3、基础护理：、基础护理：(1)(1)提供提供安静休息环境，保持安静休息环境，

9、保持床单位清洁整齐。床单位清洁整齐。(2)(2)协助完成生活护理协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：保持良好的个人卫生：洗脸、漱洗脸、漱 口口（碳酸氢钠液与清水交替）（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、进食、擦浴、更衣、洗洗头、修剪指甲、剃胡须等。头、修剪指甲、剃胡须等。(3)(3)夜间保证充足的睡眠：夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位睡前用温水泡脚，取舒适体位休息休息。4 4、饮食及排泄护理：饮食及排泄护理：（1 1）讲解讲解饮食原则，饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。高维生素、易消化的食物，少量

10、多餐。（2 2）保持大便通畅）保持大便通畅，勿用力，勿用力排便。排便。（3 3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h24h尿量。尿量。护理措施护理措施护理措施护理措施5 5、健康宣教：、健康宣教：（1 1）讲解疾病基本知识）讲解疾病基本知识。（2 2）介绍目前主要治疗及用药。）介绍目前主要治疗及用药。（3 3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。用，并注意用药后的反应。（4 4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。护理措施护理措施6 6、心理护

11、理：、心理护理：耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心。人树立战胜疾病的信心。增加护理诊断及措施增加护理诊断及措施 1 1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物，护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物，必要时静脉输入。必要时静脉输入。2 2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。、有出血的危险：与凝血时间延长有关。护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙 刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞

12、。观察大小便。观察大小便 的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。目前病情主要情况目前病情主要情况生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消失，心功能级失，心功能级2-32-3级，级，2424小时尿量小时尿量900-1200ml900-1200ml。夜间可入睡夜间可入睡4-6h,4-6h,对疾病的基本知识已掌握如对疾病的基本知识已掌握如（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）。但仍然担心疾病恢复。但仍然担心疾病恢复。现存护理诊断现存护理诊断1 1、活动无耐力：与心排血量下降有关；、活动无耐力：与心排血量下降有关；2 2、营养失调：营养失调：低于低于机体需要量机体需要量 与摄入不足有关与摄入不足有关；3 3、焦虑：与担心疾病预后有关；、焦虑：与担心疾病预后有关；4 4、潜在并发症：心律失常、猝死、感染、潜在并发症：心律失常、猝死、感染 ；