感染性腹泻 .ppt

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1、小儿感染性腹泻感染性腹泻 定义：感染性腹泻是由多种病源微生物及其产物或寄生虫等引起的以腹泻为主要表现的肠道传染病。病程可急性发病也可慢性迁延。一般病史在2周之内为急性腹泻，2周至2月为迁延性腹泻，2月以上为慢性腹泻。一、概述v感染性腹泻是全球最常见的病症之一。每年全世界估计有320万小于5岁的儿童死于腹泻，占同龄儿童死因的24.8%。在发展中国家，每年每儿童平均患病1-12次，在发达国家，每年每儿童平均患病1-5次。由此可见感染性腹泻仍是当前一类重要的疾病。v是我国婴幼儿最常见的消化道综合征v6个月-2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。v是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。

2、二、病因v感染性腹泻（多见）病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染。霍乱弧菌，志贺菌，致泻性大肠杆菌，难辨梭状芽胞杆菌，弯曲菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、致泻性绿脓杆菌、克雷伯杆菌、嗜水气单胞菌及轮状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒、寄生虫阿米巴、隐孢子虫，等等。（一）腹泻的易感因素v婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸及消化酶分泌较少，消化酶的活性较低，不易适应食物质和量的较大变化。且生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。v机体防御功能较差 1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠

3、道分泌型IgA均较低；3.新生儿生后未建立正常肠道菌群，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。（二）感染因素v肠道内感染（1）病毒感染（2）细菌感染（3）真菌感染（4）寄生虫感染v肠道外感染v滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱肠道内感染v病毒感染（80%婴幼儿腹泻）1.轮状病毒（rotavirus）2.肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒及 肠道腺病毒）3.诺沃克病毒（Norwalk virus）4.冠状病毒 5.星状和杯状病毒肠道内感染肠道内感染v细菌感染(不包括法定传染病)1.致腹泻大肠杆菌 1)致病性大肠杆菌（enteropothogenic E.coli，EPEC）2)产毒性大

4、肠杆菌(enterotoxigenic E.coli，ETEC)3)侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E.coli，EIEC)4)出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli，EHEC）5)黏附-集聚性大肠杆菌(enteroadherent aggregative E.coli，EAEC）2.空肠弯曲菌 3.耶尔森菌 4.其他:沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。肠道内感染v真菌 念珠菌 曲菌 毛霉菌等v寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫肠道外的感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病，

5、由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱 肠道外感染长期大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起较难控制的肠炎。（三）非感染因素v饮食因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低v气候因素三、发病机制v渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质v分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多v渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出v肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常 感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎 病毒侵入小肠粘膜绒毛上

6、皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短；微绒毛肿胀并脱落 线粒体肿胀，内质网膨胀 载体减少双糖酶活性下降 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 G钠与载体结合偶联 糖、脂肪吸收减少 转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳糖 渗透压增加 水样腹泻 细菌性肠炎 （1 1）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎 产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATPcATP GTPcGTP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaCl和水，并促进Cl分泌 肠液中NaCl和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻细菌性肠

7、炎（2）侵袭性肠炎（导致渗出性腹泻）各种侵袭性细菌（如志贺氏菌属、沙门氏菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等）直接侵袭小肠或结肠肠壁黏膜充血、水肿、炎症细胞侵润渗出和溃疡形成含大量白细胞和红细胞的痢疾样粪便排出 结肠炎症吸收来自小肠的液体以及 某些致病菌产生肠毒素水样腹泻 非感染性腹泻饮食不当引起腹泻饮食不当引起腹泻 食物质、量不当消化功能障碍 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 食物分解 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒、

8、四、临床表现四、临床表现临床分期 病程 2周以内急性腹泻（acute diarrhea）2周2月迁延性腹泻（persistent diarrhea）2个月以上慢性腹泻（chronic diarrhea）急性腹泻v腹泻的共同表现 轻 重病因 饮食/因素肠道外感染 肠道内感染多见起病 急/缓 急胃肠道症状 为主 较重大便次数 多 10次/天 多10次/天 脱水 无 明显电解质紊乱 无 明显全身中毒症状 无 明显急性腹泻重型腹泻的表现 1）胃肠道症状 食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。2）水电

9、解质平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 几种常见类型肠炎的临床表现 1 1.轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻)1)多发生在6-24个月婴幼儿 2)起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状 3)病初即有呕吐，常先于腹泻发生。4)大便次数多、量多、水分多,黄色水样或 蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。5)常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱2、致病性大肠杆菌肠炎 v为大肠杆菌性腹泻中最常见者，是引起婴幼儿腹泻的主要疾病。v主要血清型是O111，占50%，其他尚有O114，O128，O55，O20等。v主要通过污染的食物和水传播，偶也可经呼吸道被传播。v5-6月发病高峰。2岁以下儿童多

10、见。v致病过程是侵入肠道后粘附在肠粘膜上皮细胞，引起肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。也可分泌非洲绿猴细胞毒素出现分泌性腹泻。但无侵入肠粘膜的能力。v临床表现：起病可急可缓，常因饮食不调引起。大便黄色蛋花样，量多。继而发热，呕吐，厌食，腹胀，肠麻痹。婴幼儿发生水盐代谢紊乱，酸中毒，心肝肾功能衰竭和败血症等，预后凶险。v治疗：以支持疗法和液体疗法为主。重者可以用庆大霉素，氨苄青霉素等。3、产毒性大肠杆菌肠炎v为发展中国家婴儿腹泻的主要原因。也是“旅游者腹泻”的主要病因之一。v主要血清型是O6，O8，O15，O25等。v通过产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素，主要引起

11、小肠分泌而无组织损伤。确诊靠粪便培养及血清学鉴定。v潜伏期非常短，数小时至1天。v临床表现：有腹痛、恶心、寒战、头痛、肌痛，很少有发热。病重者可呈霍乱样脱水，酸中毒甚至死亡。成人发病较小儿严重。v治疗：以支持疗法和液体疗法为主。重者可以用庆大霉素，氨苄青霉素等。4.4.出血性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎v只有一个血清型O157:H7，可产生大肠杆菌类志贺菌样毒素，引起肠系膜、升结肠、盲肠、阑尾充血、变性、坏死、溃疡、出血等。为小儿肠道的出血性炎症。v临床表现除有临床表现:发热、呕吐外，粪便为血水样便或水样便中带有血丝，可伴有酸中毒。确诊需依据粪便培养做特异性血清凝集试验。v少数有上呼吸道症状

12、，5%-10%的病例（尤为儿童），出现急性溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭。病死率达3-5%。v以支持疗法和液体疗法为主。重者可以用喹诺酮类，庆大霉素，氨苄青霉素等。5、吸附性大肠杆菌肠炎l该菌能吸附在肠粘膜刷状缘上，具有特殊吸附与侵袭能力可引起迁延性腹泻。l是婴幼儿持续性腹泻和“旅游者腹泻”的重要病因之一。血清型尚在研究之中。v以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。v治疗同致病性大肠杆菌肠炎 6、侵袭性细菌l 包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）1)全年发病,多见于夏季 2)起病急,高热可发生高热惊厥 3)腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓

13、血,有腥臭味 4)常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可有严重 的中毒症状如高热、意识改变及感染性休克。5)大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，大便培养可找到相应的致病菌。（1）侵袭性大肠杆菌肠炎 l常见的血清型有O28，O124，O32，O112等。一般不产生肠毒素，但对肠粘膜有侵袭性，可直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死。l临床表现：有发热、腹痛、腹泻、里急后重和脓血便，不易与菌痢区别。需做侵袭性大肠杆菌血清凝集实验鉴别。细菌检出率较低。治疗：敏感抗生素（如喹诺酮类），磺胺类，氨基糖甙类等，疗程5-7天。（2）空肠弯曲杆菌性肠炎v多发生在夏季，6

14、个月-2岁小儿发病率最高。家禽家畜可作为中间宿主传播疾病。v临床表现：症状与菌痢相似，可有急起发热，大便呈水样便、粘液便或脓血便，有恶臭，一天约10次。多数病例属轻至中度感染，严重病例可有发热、呕吐、腹痛、脱水等全身症状。v诊断依细菌学检查确定，确诊需大便培养。v患者大多自愈，但排菌数月，最长可达1年。抗生素治疗能迅速控制腹泻，终止排菌。可以选用喹诺酮类，庆大霉素，氨苄青霉素等。（3）耶氏菌肠炎v：耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。除侵袭小肠、结肠粘膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。v临床表现主要为小肠结肠炎，以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹泻。腹泻可持续1-2周，粪便呈水样

15、、粘液样或胆汁样，镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻，病儿可发生低蛋白血症和低钾血症。合并肠系膜淋巴结炎及末端回肠炎者，腹痛严重。7、抗生素诱发的肠炎 1)金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 病程和症状与菌群失调的程度有关 发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解 质紊乱,甚至发生休克 大便为暗绿色,量多带粘液,少数为血便 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养有葡萄球 菌生长,凝固酶阳性 7 7、抗生素诱发的肠炎、抗生素诱发的肠炎 2)伪膜性小肠结肠炎l由难辨梭状芽孢杆菌引起，为G+的专性厌氧菌。l除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病（可在

16、用药1周内-停 药46周发病）l细菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）l主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；粘膜下出血可引起大便带血，可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克，中毒性巨结肠，穿孔。7 7、抗生素诱发的肠炎、抗生素诱发的肠炎2)伪膜性小肠结肠炎l凡6周内接受过抗生素治疗的患者出现腹泻，而不能用其他原因解释者应考虑此病。停药后或服用万古霉素后好转，支持本病的诊断。l确诊需细菌培养和毒素测定。l应注意结肠镜和钡剂灌肠有一定的危险，当慎重。治疗：立即停用抗生素，轻症患者停用抗生素后

17、，多数可自行恢复。重症患者停用抗生素，加用抗厌氧菌的抗生素，万古霉素为首选药物，亦可用杆菌肽和甲硝唑。也可考虑用正常人粪便滤液灌肠，扶植肠道正常菌群。微生态制剂也应使用。7 7、抗生素诱发的肠炎、抗生素诱发的肠炎 3）真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染，或肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带 粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝8、霍乱v霍乱是由产生霍乱毒素的霍乱弧菌引起的烈性传染病。属甲类传染病。v特点有：剧烈的腹泻（便量大，可呈米泔水样）、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。8、霍乱v临床表现：分三期：1

18、.泻吐期：急性起病。剧烈腹泻（特点为水样便，典型为米泔水样便，每次便量大，无明显不适及腹痛），每日10余次或数十次。少数伴有呕吐（特点为无明显恶心，呕吐物为水样，喷射性，性状与大便性状相同），一般无发热，一般持续数小时至2-3天。2.脱水期：持续和大量泻吐，导致水和电解质严重丢失，引起脱水电解质紊乱，酸中毒症状。表现为：口渴，皮肤弹性差，手指皱缩，眼窝下陷，舟状腹，哭无泪等。血压下降，脉搏细弱，心音低钝，尿少甚至无尿。神经精神症状：如烦躁不安、神志淡漠等。酸中毒表现：如呼吸深长、神志不清等。电解质紊乱：如低钾表现等。此期持续数小时至2-3天。8、霍乱3.反应恢复期：泻吐逐渐减轻而停止，脱水表现

19、好转，尿量增加，多数症状消失。部分患者出现发热反应，体温38-39，持续1-3天，自行消退。此期持续2-4天v霍乱总病程不长，一般3-7天。迁延性及慢性腹泻 病因复杂，感染、营养物质过剩、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。迁延及慢性腹泻的原因 1.重症营养不良时胃粘膜萎缩，胃液酸度降低 2.营养不良时十二指肠空肠粘膜变薄。3.重症营养不良患儿腹泻时小肠 细菌增多，十二 指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，游离胆酸增 高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成。4.营养不良患儿常有肠动力的改变 5.长期滥用抗生素

20、引起菌群失调 6.重症营养不良患儿存在细胞及体液免疫缺陷五、诊断和鉴别诊断 诊断 1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状 2.病程分类：急性、慢性及迁延性 3.病情分类：轻型与重型 4.病因学诊断：感染（病原学）与非感染因素鉴别诊断v大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外的感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别。1.生理性腹泻（physiology diarrhea）2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病鉴别诊断v大便有较多的白细胞 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症常由各种侵袭性

21、细菌感染所致。需与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾（bacillary dysentery）2.坏死性肠炎（necrotic enteritis）六、腹泻的治疗治疗原则v调整饮食v预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡v合理用药v加强护理v预防并发症急性腹泻的治疗v1.饮食疗法v2.纠正水、电解质及酸碱平衡 （1）口服补液（ORS）（2）静脉补液 3 3.药物治疗药物治疗控制感染 水样便腹泻患者（占70%）：不使用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜 保护剂；粘液脓血便患者（占30%）：应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。药物治疗-控制感染致泻性

22、大肠杆菌：l产毒性大肠杆菌肠炎：不用抗生素。l致病性大肠杆菌肠炎：首选庆大霉素，剂量为每天1-2万单位/kg；多粘菌素E、新霉素等也可选用。氨基糖苷类药物口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而口服没有耳、肾毒性作用。药物治疗-控制感染O157：H7肠炎：l是一种自限性疾病，自然病程为5天左右，对症治疗可以治愈，对于一般轻症病例不用抗生素，主张使用思密达治疗；对于高热中毒症状严重的病人，则可采用抗生素，以帮助毒素的清除。l国内外有两种意见：一种主张用抗生素尽快杀死病原菌；更多的学者则不主张用抗生素，因为抗生素并不能缩短病程，用了抗生素杀死大量的病原菌。病原菌溶解释放大量类志贺氏毒素，会使病情突然加

23、重甚至诱发严重合并症而死亡。药物治疗药物治疗-控制感染控制感染v鼠伤寒（婴儿）沙门氏菌肠炎：对常用抗生素耐药率高，可选用环丙沙星。重症选用三代头孢霉素。v空肠弯曲菌肠炎：对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都敏感有效。v耶氏菌肠炎：对磺胺药、庆大霉素、诺氟沙星均有效。v伪膜性肠炎：为难辨梭状芽胞杆菌感染，应立即停用一切抗生素，选用灭滴灵、利福平或万古霉素治疗。药物治疗-控制感染v霉菌性肠炎：首先停用抗生素，采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。v阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎：采用灭滴灵治疗。v隐孢子虫肠炎：采用大蒜素治疗。v轮状病毒肠炎：抗生素无效，可采用中药或粘膜保护剂治疗。药物治疗（2）微生态疗法

24、（microcological therapy）（3）肠粘膜保护剂（intestinal mucosa protector）（4）避免使用止泻剂（antidiarrheal agent补液方案v方案一（适用于无脱水者）ORS液服用量年龄（周岁）每次腹泻后 应提供 ORS液 ORS液的量（ml）的量（ml）2 50-100 500 2-10 100-200 100010 能喝多少给多少 2000 补液方案补液方案v方案二（适用于有些脱水者）最初4小时ORS液服用量年龄 2月 4-11月 12-23月 2-4岁 5-14岁 1515岁体重（kg）5 5 8 11 16 30用量（ml）200-40

25、0 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4400补液方案补液方案v方案三（适用于重度脱水者）静脉输液方法年龄（周岁）第一阶段 第二阶段(80ml/kg)（20ml/kg）等张液 2/3或1/2张液1岁以内 1小时 6小时1岁以上 1小时 5小时 按100ml/kg计算迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗v1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。v2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱v3.营养治疗 继续母乳喂养 人工喂养儿的饮食调整 糖原性腹泻的饮食调整 过敏性腹泻的饮食调整 要素饮食 静脉营养v4.药物治疗 慎用抗菌药物 补充微量元素和维生素 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂v5.中医中药的治疗 七、预防七、预防 1.合理喂养：提倡母乳喂养，及时添加辅食 2.养成良好卫生习惯，集体儿童机构应注意消毒 隔离 3.食欲不振和发热初期减少奶或其他食品摄入量 4.气候变化时避免过热或受凉 5.积极治疗感染性腹泻患儿 6.避免长期滥用广谱抗生素 7.轮状病毒肠炎口服疫苗的接种