护理文件书写要求 .ppt

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1、 护理文件护理文件是住院病是住院病历的一部分，包括：体温历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记单、医嘱单、手术护理记录单录单、护理记录单。护理记录单。病历重要性：病历重要性：病病历历作作为为第第一一手手信信息息资资料料，对对医医疗疗、保保健健、教教学学、科科研研、医医院院管管理理其着重要作用；其着重要作用；是是解解决决医医疗疗纠纠纷纷、判判定定法法律律责责任、医疗保险等事项的重要依据。任、医疗保险等事项的重要依据。书写基本规范：书写基本规范：1.1.书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及及时、完整。时、完整。2.2.除除另另有有规规定定，应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳素墨

2、水书写。碳素墨水书写。3.3.应应当当使使用用中中文文和和医医学学术术语语。通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。4.4.应应当当文文字字工工整整、字字迹迹清清晰晰、表表述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双（横横）线线划划在在错错字字上上，然然后后在在错错字字的的右右上上角角更更改改字字，并并在在括括号号内内前前上上修改者的姓名和时间。修改者的姓名和时间。记（黄记（黄 2002-01-11 2002-01-11）如：纪如：纪 录

3、录 严严禁禁采采用用刮刮、粘粘、涂涂掩掩盖盖或或除除去去原原来来的的字字迹迹。“掩掩盖盖”和和“除除去去”在在法律上意味着隐瞒了真实的内容。法律上意味着隐瞒了真实的内容。4.4.应应当当按按照照规规定定的的内内容容书书写写，署署名名要要签签全全名名，以以明明确确责责任任。如如有有带带教教学学生生，署署名名方方式式：老老师师姓姓名名/学学生生姓姓名。名。5.5.度度量量衡衡单单位位一一律律使使用用国国家家统统一一规定的名称和标准。规定的名称和标准。（一）体温单（一）体温单 为为表表格格式式记记录录，用用于于记记录录患患者者体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、排排泄泄量量、体体重重、入入院院、

4、出出院院、转转科科、手手术术、死死亡亡等等项项目目，通通过过体体温温单单能能了了解解患患者者主主要要概概况况，十十分分重重要要，因此放在病历的第一页。因此放在病历的第一页。1.1.体温单的规格、内容要求：体温单的规格、内容要求：2.2.记录方式记录方式 人工记录人工记录 电脑记录电脑记录（二）医嘱单（二）医嘱单 医医嘱嘱是是医医生生根根据据病病情情为为病病人人拟拟定定的的有有关关各各种种检检查查、治治疗疗、用用药药和和护护理理等等具具体体的的治治疗疗方方案案，由由医医务务人人员员共共同同执执行行，护护士士在在执执行行医医嘱嘱时时必必须须认认真真、严严格格查查对对、对对有有疑疑问问的的医嘱，须待

5、问、查清后方可执行。医嘱，须待问、查清后方可执行。1.1.内内容容：包包括括日日期期、时时间间、病病人人住住院院号号、床床号号、姓姓名名、护护理理常常规规、护护理理级级别别、饮饮食食、体体位位、药药物物（名名称称、剂剂量量、给给药药时时间间及及方方法法）、各各种种检检查查治治疗疗手手段段。医医生在所开医嘱之后签全名。生在所开医嘱之后签全名。2.2.医医 嘱嘱 的的 种种 类类 长长 期期 医医 嘱嘱 临临 时时 医医 嘱嘱 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小小时以上者。在医生写明停止时间时以上者。在医生写明停止时间后失效。后失效。医医 嘱嘱 手手写写电脑电脑录入录入 执执 行行

6、 方方 法法 人人工工 电电脑脑护士护士转抄转抄 服服药药单单中中心心药药房房 治治疗疗单单 执执行行治治疗疗记记事事牌 人人 工工 执执 行行 停停止止医医嘱嘱时时，应应把把相相应应的的服服药药、治治疗疗等等项项目目在在相相关关转转抄抄单单内内用用红红笔笔从内容中间划杠注销，并注明时间。从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如如:维生素维生素C片片 0.12T.i.d护士站护士站中心药房中心药房服服 药药 单单治治 疗疗 单单记事单记事单电脑电脑执行执行 临时医嘱：为临时医嘱：为2424小时以内的医嘱小时以内的医嘱。医医 嘱嘱手手写写电脑电脑录入录入执执 行行 方方 法法 人人工工 电

7、电脑脑护士护士转抄转抄 调调拨拨单单中中心心药药房房 注注射射单单 执执行行治治疗疗记记事事牌 人人 工工 执执 行行执行执行后打后打红红 电电脑脑执执行行：服服药药由由中中心心药药房房打打印印；治治疗疗、记记事事内内容容由由病病房房护护士士打打印印后后执行。执行。（三）护理记录单（三）护理记录单包括包括 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录：一般患者护理记录：是是指指护护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对对一一般般患患者者住住院院期期间间护护理理过过程程的的客客观观记记录录，内内容容包包括括：患患者者姓姓名名、科科别别、床床号号、住住院

8、院号号、页页码码、记记录录日日期期和和时时间间、病病情情观观察察情情况况、护护理理措措施施和和效效果果、护护士士签签名名等等。采采用用中中医医护护理理措措施施的的必必须须符符合辨证治疗原则。合辨证治疗原则。要求：要求：（1 1）日日期期、时时间间用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示，不不留留空空格格，占占一一行行书书写写。年年月月日日之之间间以以短短键键相相连连，日日与与时时间间之之间间用用实实心小圆点相连。如：心小圆点相连。如：2002-09-11.32002-09-11.3PmPm （2 2）适适用用于于一一级级护护理理以以下下的的患患者者（包括一级护理的非危重患者）。（包括一级护理的非危重患

9、者）。（3 3）首首次次记记录录应应在在患患者者入入院院8 8小小时时内内完完成成，6 6PmPm至至次次日日8 8AmAm入入院院的的患患者应应由当班护士当班完成。者应应由当班护士当班完成。（4 4）一一级级护护理理的的患患者者每每周周记记录录2 2次次，二二级级以以下下护护理理的的患患者者每每周周记记录录1 1次次。手手术术当当天天要要有有术术后后护护理理记记录录，术术后后每每天天记记录录1 1次次，根根据据病病情情连连续续记记录录1 13 3天天，病病情变化时随时记录。情变化时随时记录。（5 5）记记录录内内容容应应将将观观察察到到的的客客观观病病情情变变化化及及所所采采取取的的护护理理

10、措措施施、效效果果依日期时间顺序记录下来。依日期时间顺序记录下来。（6 6）记录后护士及时签全名。）记录后护士及时签全名。（7 7）因病情变化，医生下达病危）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。一般患者护理记录。危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签

11、名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。要求：要求：（1 1）医医生生开开出出病病危危、病病重重医医嘱嘱后后，护护士士应应及及时时用用“危危重重患患者者护护理理记记录录单单”进行危重患者护理记录。进行危重患者护理记录。（2 2）日日期期、时时间间用用阿阿拉拉伯伯数数字字表示表示 （3 3）详详细细准准确确记录生命体征，记记录录时时间间具具体体到到小小时时、分分钟钟，病病情情变变化化随随时时记记录录。病病危危者者体体温温无无特特殊殊变变化化时时每每天天至至少少要要有有4 4次次记记录录，特特殊殊情情况况增增加加记记录录次次数。数。（4 4）准准确确记录出入量，入入量量

12、记记实实入入量量，包包括括：食食物物的的含含水水量量、每每次次饮饮入入水水量量、液液体体、血血液液相相应应时时间间的的输输入入量量；出出量量包包括括：尿尿量量、呕呕吐吐量量、痰痰液液量量、大大便便、出出血血量量、各各种种引引流流液液量量。并并将将其其颜颜色色、性性质质记记录录于于病病情情栏栏内内。1212小小时时小小结结、2424小小时时总结用红墨水笔双线标识。总结用红墨水笔双线标识。（5 5）病病 情情 观观 察察 情情 况况、护护 理理 措措 施施 和和 效效 果果 应应客客观观记记录录患患者者2424小小时时内内病病情情观观察察情情况况、护护理理措措施施和和效效果果。重重点点突突出出、简

13、简明明扼扼要要、有有连连贯贯性性。手手术术患患者者还还重重点点记记录录麻麻醉醉方方式式、手手术术名名称称、患患者者返返回回病病室室时时的的状状况况、伤伤口口、引流情况等。引流情况等。（6 6）对对特特别别护护理理患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化每每班班随随时时记记录录，每每天天至至少少记记4 4次次；病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病情情记记录录，每每天天至至少少1 1次次，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患者患者至少至少2 2天记录一次。天记录一次。（四）手术护理记录（四）手术护理记录 指指巡巡回回护护士士对对手手术术患患者者术

14、术中中护护理理情情况况及及所所用用的的器器械械、敷敷料料的的记记录录，应应当当在在手手术术结结束束后后即即时时完完成成。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、住住院院号号、手手术术日日期期、手手术术名名称称、术术中中护护理理情情况况、所所用用各各种种器器械械和和敷敷料料数数量量的的清清点点核核对对、巡巡回回护护士士和和器械护士签名等。器械护士签名等。（五）其他护理文件（五）其他护理文件 生生命命征征记记录录单单、出出入入量量记记录录单单，为为“危危重重患患者者护护理理记记录录单单”派派生生出出来来的的单单项项目目记记录录单单，使使用用于于非非危危重重患患者者医医嘱嘱要要求求的的单单项项指指标标观观

15、察察记记录录。记记录录方法不变。方法不变。住院病历的住院病历的保管和管理保管和管理 1 1、患患者者入入院院后后，所所有有建建立立的的医医疗疗文文件件有有护护士士按按规规定定顺顺序序排排列列好好，置病历夹内保管。置病历夹内保管。2 2、出院后，医护人员应及时、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。门回收，妥善管理和保存。3、住住院院期期间间，护护士士应应遵遵守守“病病历历书书写写规规范范和和保保存存制制度

16、度”及及“保保护护性性医疗制度医疗制度”。病病历历要要妥妥善善保保存存，非非本本院院医医务务人员不得进入办公室翻阅病历。人员不得进入办公室翻阅病历。本本院院医医务务人人员员除除了了教教学学医医疗疗工工作外，不允许到他科查阅病历。作外，不允许到他科查阅病历。未未经经医医务务科科同同意意，院院外外任任何何单单位位和和个个人人不不得得调调借借和和摘摘抄抄病病历历资资料料。司司法法机机关关、医医疗疗保保险险要要调调查查病病历历，亦亦须经医务科同意。须经医务科同意。患患者者若若需需要要复复印印病病历历资资料料，由由科科室室领领导导根根据据患患者者的的要要求求以以及及医医疗疗事事故故处处理理条条例例规规定定能能提提供供患患者者复复印印病病历历资资料料的的范范围围，向向医医务务科科提提出出申申请请批批准准，指指定定人人员员将将病病历历送送到到指指定定地地方复印。方复印。