桂伶俐右美托嘧啶与心脏外科术后谵妄 .ppt

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1、华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室桂伶俐右美托咪定在心脏外科右美托咪定在心脏外科术后谵妄防治中的应用术后谵妄防治中的应用#主要内容主要内容谵妄的定义与诊断谵妄的流行病学谵妄发生的机制右美托咪定对心脏外科术后谵妄的防治作用相关的机制#什么是谵妄？什么是谵妄？#定义定义急性器质性脑综合征意识、注意力、认识力和感知力的短暂障碍病情有明显的波动性#核心症状核心症状意识障碍认知障碍定向力障碍睡眠-觉醒周期紊乱精神运动障碍心境障碍其他神经科特征#分型分型运动过多型(兴奋型)2%运动过少型(抑制型)66%混合型 33%#谵妄的诊断谵妄的诊断#适用于心理学专业医师DSM-IV ICD-10 CCM

2、D-3适用于临床医师CAM CAM-CR适用于特殊机构CAM-ICU适用于护理人员DOM Nu-DESC诊断标准诊断标准#DSM-IVICD-10CCMD-31.意识障碍(即对环境认识的清晰度降低)，伴随着注意力专注、维持及转移的能力降低。1.意识模糊，伴随着对环境认识的清明度或注意力专注、维持及转移的能力降低。1.程度不同的意识障碍和注意受损2.认知能力的变化(如记忆力缺失、定向力缺失、语言障碍)或发生知觉障碍，并且无法以原有的、已新形成的或正在发展中的痴呆作更好的解释。2.认知能力的变化有以下2者表现：记忆力缺失，立即及近期记忆缺失、远期记忆则相对完好；人、时、地定向感缺失。2.全面的认知

3、损害，至少有下列3项：错觉或幻觉(多为幻视)；思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍；3.至少有精神运动障碍之一：快速、无法预期的活动量由少到大；反应时间延长；语速增快或减慢；惊吓反应增强。3.至少有下列1项精神运动性障碍：不可预测地从活动减少迅速转到活动过多；反应时间延长；语速增快或减慢；惊跳反应增强。4.情感障碍，如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠，或困惑。4.干扰睡眠或睡眠周期，表现至少一种失眠，严重时完全不睡，有时合并白天昏睡或周期颠倒、夜间症状恶化、干扰性梦境或梦魇，至醒时的幻觉或错觉相连。5.

4、睡眠-觉醒周期紊乱。3.障碍在短期中发展(通常是几小时 或几日内)，而且同一日内的病程变化倾向于严重程度的起伏。5.症状突发且在病程的数日内起伏。6.往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月。4.由病史、体格检查或实验室发现的证据显示此障碍是一种一般性医学状况的直接生理后遗症所造成。6.由病史、神经检查或实验室发现的证据显示此症状表现可以是一种脑部或器质性疾病所造成。7.躯体疾病或脑部器质性疾病史、大脑功能紊乱的依据(如脑电图异常)有助于诊断8.严重标准：日常生活和社会功能受损；排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质性综合征，尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍、分裂症，或情感性精神障

5、碍的急性状态。#意识障碍评估法(Confusion Assessment Method,CAM)出现急性神经功能状态改变且有波动注意力障碍思维混乱意识清晰程度改变注：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+)#各种量表的灵敏度和特异度Steiner LA.Eur J Anaesthesiol.2011;28:723.#流流 行行 病病 学学#发病率发病率心脏外科手术57%骨科 40 60%白内障手术 5%ICU 7087%老年人 1553%#Risk FactorsAdvanced agePreexisting cognitive impairment Medications(espe

6、cially benzodiazepines)Sleep deprivationHypoxia and anoxiaMetabolic abnormalitiesA history of alcohol or drug abuseUndergoing major surgery,including cardiac surgeryPostoperative complications1.Maldonado JR.Crit Care Clin.2008;24:657.2.Bucerius J,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2004;127:57.3.Van der

7、Mast RC,et al.J Psychosom Res.1999;46:479.#Steiner LA.Eur J Anaesthesiol.2011;28:723.#危危 害害生活质量降低增加脱机困难、脱机失败的比率增加医院获得性并发症住院时间延长、费用增高死亡率增加远期功能障碍、认知障碍#总发病率总发病率识别率识别率诊断率诊断率合理治疗率合理治疗率治愈率治愈率青年老年谵妄兴奋型抑制型混合型#谵妄发生的病理生理机制？谵妄发生的病理生理机制？不清楚！不清楚！#研究现状研究现状作用靶点皮层下结构（杏仁、海马）脑干丘脑非优势区顶叶前额叶皮质连接基底节-丘脑-皮质回路的结构作用途径-神经递质中枢

8、胆碱能系统通路（最终途径？）5-HT去甲肾上腺素GABA全身炎症反应炎性因子#谵妄相关的递质改变谵妄相关的递质改变#右美托右美托咪定咪定能否能否在心脏外科术后在心脏外科术后谵妄中有所作为？谵妄中有所作为？#Pharmological prevention#Shukry M,et al.Paediatr Anaesth,2005,15:1098-1104.Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206-217.Shehabi Y,et al.Anesthesiology,2009,111:10751084.#Symptomatic treatment#

9、Kobayashi A,et al.Masui,2007,56:1155-1160.Yapici N,et al.Heart Surg Forum,2011,14:E93-98.#相关的机制相关的机制#肾上腺素能受体肾上腺素能受体1212作用部位平滑肌（血管）突触前心 脏平滑肌（支气管）作 用收 缩抑制NE释放HR CO 舒 张#Alpha-2 受体激动剂1.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345.2.Khan et al.Anaesthesia.1999;54:146.3.Maze.White paper;2000.可乐定选择性 2:1 20

10、0:13三室药代动力学模型t1/210 mint1/2 8 hrs3口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1右美托咪定选择性 2:1 1620:11三室药代动力学模型t1/2 5 mint1/2 2 hrs1静脉制剂1镇静镇痛1#Alpha-2 突触前受体Alpha-2 受体激活后抑制去甲肾上腺素释放控制神经递质释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流#右美托咪定的镇静作用作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度#与拟 GABA 药物的差别右美托咪定作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑

11、非自然睡眠#自然睡眠的优越性避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常复元与修整#常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒#右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的 2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%#右美托咪定的临床应用术后：ICU镇静右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作#小小 结结 心脏外科术后谵妄的发生率极高，心脏外科术后谵妄的发生率极高，右美托咪定可对其进行有效的防治右美托咪定可对其进行有效的防治#Thanks for your attending！“艾艾”上生活上生活无妄为无妄为“宁宁”