VTE的预防与治疗 .ppt

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1、深静脉血栓形成预防及治疗概念静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），PE由静脉血栓脱落并迁移到肺部所致，50%的下肢DVT发生PE，90%的PE患者来源于下肢DVT。危害在所有PE患者中10%为致死性PE；血栓后综合征（PTS）：发生率10-30%，慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡。医疗纠纷的主要原因之一。院内多学科防治体系院内多学科防治体系！二、深静脉二、深静脉血栓的临床分类血栓的临床分类1.1.小腿肌肉静脉丛血栓形成小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型周围型)术后好发，症状不明显，最易被漏诊。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。Hom

2、ans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。2.2.髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成(中央型中央型)左侧多见。起病急,局部疼痛，压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀和浅静脉扩张。股三间区扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧，但一般不超过38.5。可侵犯下腔静脉。3 3、混合型、混合型累及整个下肢深静脉系统。发病急，患肢整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消

3、失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。特殊类型的DVT1、PICC相关性DVT 发病率：2%-75%。75%的装置可能发生DVT，但多数为无症状性血栓。风险因素：既往发生静脉血栓、危重症、恶性肿瘤、PICC导管尖端在上腔静脉以外、小静脉植入、内腔数量多或PICC规格过大。2 2、反常栓塞、反常栓塞静脉系统和右心房血栓进入动脉系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。主要原因：心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉弓和肺静脉间存在异常通道时，最常见为卵圆孔未闭。3、肝硬化合并门静脉血栓急性PVT：指患者发病时间60d，并且不伴有门静脉海绵样变性。表现为剧烈的腹痛、腹胀、呕血、

4、黑便、恶心、呕吐，严重时可继发败血症、休克等。慢性PVT：血栓形成时间60d，通常有门静脉高压表现，可伴门静脉海绵样变性的形成。无明显的临床症状，通常是在腹部影像学检查时发现。4.上肢DVT约占所有DVT的10%，表现是急性不适，臂肿；水肿、变色及静脉侧支明显等。面肿、头痛、恶心和呼吸急促提示上腔静脉综合症。发生PE、12个月时复发和PTS少见。危险因素：剧烈的臂部运动、植入中心静脉导管或起搏器、DVT病史等。三、DVT的危险因素遗传因素影响力占60%。26%患者可发现遗传学抗凝蛋白异常。例如：THBDc.151GT突变，杂合突变型人群患静脉血栓的风险是野生型的2.8倍。Am J Hum Ge

5、net,2013,92：177-187临床风险因素最常见的风险因素是肥胖、既往VTE、恶性肿瘤、手术及长时间不移动，约占住院病人的20%-30%。单个最有效的风险标志物是深静脉血栓病史，多达25%的急性静脉血栓发生于此类患者。紧急手术（EGS）421476例EGS中7类手术（部分结肠切除术、小肠切除术、胆囊切除术、消化性溃疡的手术处理、腹膜粘连剥离术、阑尾切除术和剖腹探查术）占80.0%，死亡率80.3%，并发症占78.9%。EGS手术的死亡风险是相同术式的择期手术的8倍。约一半EGS患者至少出现1种术后并发症，15%在30天内再次接受手术。出现的并发症包括肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、急性肾损伤

6、、卒中、败血症、机械通气外伤、伤口感染、胃肠道并发症等。JAMA Surg 2016:e160640易发生DVT的疾病和手术1.1.骨科大手术骨科大手术：未抗凝者术后7-14d DVT发生率为40%-60%，常规抗凝治疗术后3个月内症状性DVT发生率1.3%-10.0%。VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。2 2.脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤：合并瘫痪者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内风险最高，3个月后则极少发生致命性PE(长期瘫痪致下肢肌肉萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞。3 3.骨盆、髋部和长骨骨折骨盆、髋部和长骨骨折：VTE发生率为

7、45%，其中约1/3为症状性VTE。4.4.多发性多发性创伤创伤：发生率为47%，主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率56%，在颅面部、胸部或腹部的发生率40%。易发生DVT的疾病和手术5.癌症：发生VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍，其中乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位恶性肿瘤风险高，OR 2-3。接受全身性化疗者VTE风险更高：OR2-6。肿瘤患者VTE发生率肿瘤患者死亡原因VTE与肿瘤患者化疗期间早期死亡相关，使死亡风险增加47倍，已成为肿瘤患者第二位死亡原因，占总死亡率的9%，无论是处于何种肿瘤分期，VTE均是患者死亡的独立预测因子肿瘤患者VTE主要发生部位SO

8、ME试验：854例VTE患者有33位患者（3.9%）在随访1年时确诊发现新的癌症。Blood.2016，127(16):2035-7易发生DVT的疾病和手术6.6.心力衰竭：心力衰竭：级或级心力衰竭患者VTE发生率15%。7.7.既往既往VTEVTE病史病史：再发VTE的风险较高。对1231例VTE患者回顾分析发现有19%至少有过一次VTE病史。8 8.高龄高龄：40岁以上每增加10岁其VTE风险约增加1倍。儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。易发生DVT的疾病和手术9.9.制动：制动：尸检发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率

9、为15%，而卧床时间长于1周者高达80%。长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。10.10.其他因素：其他因素：孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。风险评估量表风险评估量表 门诊患者：Wells评分法低、中、高风险患者DVT发生率分别为3.6%、16.1%和生率为40.7%。危险因素的危险程度 Anderson和Spencer：强危险因素（OR10）：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（OR：2-9）：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼衰、激素治疗、肿瘤；弱危险因素（OR2）卧床时间长

10、于3d、长时间坐姿、高龄、腹腔镜手术、肥胖、孕妇、静脉曲张。四、诊断典型临床表现水肿：可为双下肢，易被误诊内科性水肿。50%可出现腿部疼痛，发生在脚部背曲，75%患者可出现压痛，多在腓肠肌群或大腿内部深静脉，其他部位的疼痛或压痛多与静脉血栓栓塞无关。DVT相关疼痛或压痛与血栓的大小、位置及程度无关，血栓所在部位可出现温暖或皮肤红疹。临床表现部分患者无典型临床症状Knudson等：76%-85%的多发创伤患者无典型临床症状。2/3以上的VTE患者易被漏诊；70%的致死性PE死后才能被发现；25%的会发生猝死，因而VTE又被称为“沉寂的杀手”！提高警惕和掌握辅助检查是早期诊断的关键！提高警惕和掌握

11、辅助检查是早期诊断的关键！发热伴肺部阴影肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。2016年发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 D-二聚体检测为纤溶的特异性分子标志物，急性VTE时明显升高，但特异性不强，感染、恶性肿瘤、手术及创伤等也可升高。诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。D-二聚体阴性可排除VTE的可能性，阳性者应行影像学检查后确诊。ELISA

12、法D-二聚体2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。接受治疗剂量LMWH的患者，术前最后一次注射仅给半量，且至少在术前12小时进行；接受治疗剂量UFH的患者，术前最后一次注射应在术前6小时进行。如果中止抗凝，是否有必要桥接抗凝？防出血优先于防血栓：通常不考虑血栓栓塞风险。为了安全起见而使用桥接，宁可不预防血栓形成也要预防不良出血事件（ACC.Sep 30,2015）。有DVT形成高危因素：在停用华法林期间采用桥接治疗（HUF、LMWH）中度风险：行风险评估来衡量桥接抗凝的利弊。低风险：不用桥接抗凝。由于半衰期短，直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考虑肝素桥接。如

13、何桥接高危患者，停华法林期间推荐首选治疗剂量的LMWH作为过渡性治疗。停药第2天起复查INR，当INR小于2.0即应开始使用。或自停用华法林36h后开始使用。中危患者建议给予治疗剂量或小剂量的LMWH或静脉注射UFH。低危患者则仅给予小剂量LMWH或无过渡性治疗。如何桥接对于采用UFH进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用UFH治疗。对于采用LMWH进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用LMWH的时间为术前24小时。对于采用LMWH进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，建议术后48-72小时重新开始LMWH的治疗，而不是24小时内开始。何时恢复当确定止血有效且安全后，通常在术后6

14、h首先使用LMWH或UFH。华法林可在手术后1224小时或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量与手术前维持剂量相同，时间需与肝素抗凝重叠数日。对于手术创伤大，出血风险高的患者，术后给予LMWH或UFH的时间可推迟至72小时或患者凝血状态稳定后（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）。七、DVT的治疗（一）早期治疗1、抗凝治疗（1）地位和作用 是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS发生率。（2）抗凝方案急性期DVT：维生素K拮抗剂联合LMWH或UFH；在INR达标且稳定24小时后，停LMWH或UFH。也可

15、以选用直接（或间接）a 因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用UFH。（3）抗凝的疗程一过性危险因素（如外科手术）且首次发生：维生素 K拮抗剂3个月；危险因素不明的首发DVT:维生素K拮抗剂6-12个月或更长，但疗程长短要权衡利弊；首发DVT的癌患者：低分子肝素 3-6月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；具有血栓形成的原发性危险因素的首发患者DVT复发率高，应长期口服维生素K拮抗剂；反复发病的DVT患者：长期抗凝。（4）抗凝药物使用方法 UFH：起始剂量为80-100U/kg 静脉推注，之后以

16、l0-20U/（kgh）静脉泵入，以后每 4-6小时根据APTT再作调整，使APTT-INR保持在1.5-2.5。使用的第3-6天复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。（4）抗凝药物使用方法 LMWH：出血性不良反应少，HIT发生率低于UFH，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（4）抗凝药物使用方法 华法林：治疗首日常与LMWH或UFH联合使用，剂量 2.5-6.0mg/d，2-3天后开始测定PT-INR，当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后停LMWH或UFH，继续华法林治疗。（4）抗凝药物使用方法

17、 直接凝血酶（a因子）抑制剂：阿加曲班：成人常用量一次10mg，一日2次，稀释后2-3小时的静脉滴注。达比加群：每次150mg，每日两次；（4）抗凝药物使用方法直接Xa因子抑制剂利伐沙班：每次10mg，每日1次；阿哌沙班：每次2.5mg，每日两次；达比加群酯:每次110mg，每日两次。（4）抗凝药物使用方法间接a 因子抑制剂-磺达肝癸钠治疗剂量个体差异小，每日1次2.5mg，皮下注射。无需监测凝血功能。对肾功能影响小于LMWH。八、凝血功能监测PT-凝血酶时间（TT）九、抗凝相关严重出血的处理（一）纠正（一）纠正危险因素危险因素1、纠正高血压、改善肝肾功能、减少或避免与非甾体类抗炎药/抗血小板

18、药联合应用及避免酗酒等。2、停用抗凝剂：DOAC半衰期5-17小时，非紧急情况下无需使用逆转剂，但致命性严重出血或行非选择性重大外科手术时则需要逆转策略；3、控制活动性出血、维持充足的体液、氧气与血液动力学供应、必要时输注红细胞、输注血小板；九、抗凝相关严重出血的处理（二）抗凝逆转剂：鱼精蛋白、维生素K、血液透析、口服活性炭、抗纤溶药物（氨甲环酸、加压素）、血液制品、凝血酶原复合物（PCC）与特定的逆转剂。1、维生素K维生素K需要数小时才能生效，所以不应单用于ICH的紧急治疗。高剂量（5-10mg）维生素K可以更快且更好地逆转INR，且一次性应用优于分次使用，静脉注射优于皮下注射和口服。在静脉

19、用药时，有0.03%的患者存在过敏风险。2、鱼精蛋白剂型：5ml:50mg，l0ml:0.1g作用：静注能够逆转肝素类似物的抗凝作用。输注速度过快易引起全身性低血压和心动过缓。(1)UFH：半衰期不到一个小时，所需的鱼精蛋白剂量取决于停药后的时间。在距最后一次用药2-3小时内，每快速反转100U UFH需要1mg鱼精蛋白(总剂量不超过50 mg)。2、鱼精蛋白（2）依诺肝素过量：过量8小时内，每1mg依诺肝素给1mg 鱼精蛋白，可使60%患者获益；如果过量超过8小时或第1剂后4小时后仍持续出血，每1mg依诺肝素给0.5 mg鱼精蛋白。2、鱼精蛋白(3）达肝素钠或亭扎肝素过量：每100 单位达肝

20、素钠或亭扎肝素给1mg鱼精蛋白；若4小时后APTT仍延长，每100单位达肝素钠或亭扎肝素给0.5mg鱼精蛋白；（4）LMWH有更长的半衰期，且使用鱼精蛋白逆转的效果有很大变异性；这可能与鱼精蛋白结合小分子LMWH的能力较差有关。（5）达那肝素和磺达肝素鱼精蛋白不能有效逆转其抗凝作用，逆转可分别采用rFVIIa和aPCC。3、新鲜冰冻血浆(FFP)首剂FFP的使用时间每延迟30分钟，其在24小时内逆转INR的可能性就会降低20%。FFP治疗只能使9.6%患者的INR降低。而且，FFP治疗所需的15-30 mL/kg的治疗剂量，可能会导致患者急性肺损伤和循环超负荷。4、凝血酶原复合物PCC与FFP

21、相比较，其具有输注速度更快、输注量更少和逆转INR更快的优势。可以在数分钟内使INR正常，71%患者的INR在1小时内逆转，可以改善相关患者的预后，比如增加生存率和减少血肿扩大等。感染并发症较FFP治疗更少。血栓栓塞并发症发生率为1.4%。含有三种（II、IX、X）或四种（II、VII、IX、X）维生素K依赖性凝血因子。三因子PCC改善患者病死率的效果优于四因子PCC。5、重组FVIIa（rFVIIa）比FFP更快地纠正INR，但在不能防止血肿扩大，且血栓栓塞并发症风险的增加（9%vs.4%），现行指南建议反对单用rFVIIa逆转VKA的作用。（三）使用TSOAC过量的处理1.用药时间未超过2

22、小时，可给予活性炭或洗胃。2.血液透析：适合于达比加群，且只能清除一部分。利伐沙班和阿哌沙班因与蛋白高度结合，故血透无效。3.凝血因子替代：3-因子凝血酶原复合物（PCC，Bebulin)、4-因子PCC,Kcentra)、活性PCC(FEIBA)或重组因子VIIA。4、抗纤溶：可以静注1g氨甲环酸，8小时后可再用1g。4.药物抑制剂：Idarucizumab是注射用单克隆抗体片段，是达比加群特异性抑制剂。（五）（五）血小板抑制剂过量1、输注血小板：血小板抑制剂引起的血小板抑制是不可逆且对血小板的影响会保持7天。因此，需要输注血小板，每3或4天重复输注。2、去氨加压素：可激活VIII因子和组织

23、纤溶酶原，缩短APTT。可改善血小板聚集；但去氨加压素可致动脉痉挛。2016版美国ACCP-10抗栓指南主要主要更新更新点：点：1）针对腿部DVT或PE的非肿瘤患者，建议使用TSOAC，而不用维生素K拮抗剂。2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无禁忌，应接受阿司匹林来降低复发。3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防PTS。对有PTS症状的患者可以试用逐级增压弹力袜。4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。长期和延长的抗凝选择1.对于近端DVT或PE患者，推荐3个月抗凝治疗，TSOAC优于VKA，VKA优于LMWH。3.癌症相关血栓的患者，抗凝3个月，LMWH优

24、于VKA和TSOAC。4.需3个月以上抗凝治疗时，没有必要在3个月后换用抗凝药物。抗凝治疗时间1、对于一过性风险因素（手术或非手术）所致的DVT，抗凝治疗3个月优于短疗程和更长的期限（6、12或24个月）。2、对于无诱因的第二次DVT症患者，伴有低度和中度出血风险者，延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）。3、对于腿部癌症相关血栓患者，有或无出血高风险者，延长抗凝治疗（未设定停药日期）均优于抗凝治疗3个月。孤立性远端DVT是否需要抗凝以及如何抗凝（i）无严重症状或血栓扩展危险因素，建议深静脉连续影像学检查2周

25、，优于抗凝治疗；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者，建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查。腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓。下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性DVT或PE中的作用对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。亚段肺栓塞是否抗凝亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低，建议临床监测，优于抗凝治疗；VTE复发风险高者，建议抗凝，优于临床监测。急性肺栓塞的院外治疗低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）。肺栓塞的全身溶栓治

26、疗1、伴有低血压（如收缩压90mmHg）的PE患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓。2、对于大多数不伴有低血压的PE患者，不建议全身性溶栓治疗。3、开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓。经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗1、对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓。2、伴有低血压的PE患者，如果(i)出血风险高，(ii)全身溶栓失败，或(iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行

27、上述干预。肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术。上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗1、急性上肢DVT，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓。2、对于接受溶栓的上肢DVT患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同。抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗1、对于接受VKA（达到治疗范围）或TSOAC（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用LMWH治疗。2、长期LMWH治疗期间VTE复发者（假定患者依从性好），建议增加LMWH的剂量约1/4到1/3。