业务学习泌尿生殖系统感染 .ppt

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1、第一节 概述泌泌尿尿、男男生生殖殖系系统统感感染染是是致致病病菌菌侵侵入入泌泌尿尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。男生殖系统内繁殖而引起的炎症。在解剖上男性后尿道、女性尿道口与生殖在解剖上男性后尿道、女性尿道口与生殖系统有共同通道或相邻近，尿道口与外界系统有共同通道或相邻近，尿道口与外界相通，两者易相互传播或同时引起感染。相通，两者易相互传播或同时引起感染。泌尿系感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输泌尿系感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀恍炎、尿道炎为尿管炎为上尿路感染，膀恍炎、尿道炎为下尿路感染。前者常并发下尿路感染，后下尿路感染。前者常并发下尿路感染，后者可以单独存在。尿路感染

2、的发病率很高。者可以单独存在。尿路感染的发病率很高。致病菌致病菌最常见的致病菌为来自肠道细菌，最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占大肠杆菌约占60%一一80%，其他为，其他为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等。菌、原虫或病毒等。发病机制发病机制正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆

3、菌等，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等，称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及毒力称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用，使时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用，使机体具有对感染的防御功能机体具有对感染的防御功能尿路上皮细胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖尿路上皮细胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制细菌粘附和聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制细菌粘附和调节粘附结合力的作用。调节粘附结合力的作用。一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染

4、功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染最最近近的的研研究究指指出出尿尿路路感感染染的的易易感感性性可可能能与与血血型型抗抗原、基因型特征、内分泌因素等相关原、基因型特征、内分泌因素等相关.细菌的毒力也有重要作用细菌的毒力也有重要作用诱发感染的因素诱发感染的因素梗阻因素梗阻因素机体抗病能力减弱机体抗病能力减弱医源性因素医源性因素女性尿道较短女性尿道较短感染途径感染途径上行感染上行感染血行感染血行感染淋巴感染淋巴感染直接感染直接感染诊断方法诊断方法泌尿、生殖系统感染一般都有比较典型的泌尿、生殖系统感染一般都有比较典型的临床表现，尤其是急性期，诊断并不困难。临床表现，尤其是急性期，诊断并不困难。但

5、是，诊断中必须注意寻找病灶及其病理但是，诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有精确的估计。基础，对病原和病变程度要有精确的估计。明确泌尿系感染首先取决于尿液内找到细明确泌尿系感染首先取决于尿液内找到细菌或出现白细胞。由于留取尿标本时往往菌或出现白细胞。由于留取尿标本时往往因污染而混淆诊断因污染而混淆诊断.采用正确的方法采集尿采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。标本是诊断中的重要环节。一、尿标本的采集 有三种方式有三种方式:分段收集尿液，一般采用中尿段分段收集尿液，一般采用中尿段导尿常用于女性患者导尿常用于女性患者耻骨上膀恍穿刺，最适用于新生儿和截耻骨上膀恍穿刺，最适用

6、于新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最为可靠瘫病人，用此法留取的尿标本最为可靠二、尿液镜检尿标本一般应立即进行涂片检查，最简单尿标本一般应立即进行涂片检查，最简单的方法是用美蓝染色一滴新鲜尿，显微镜的方法是用美蓝染色一滴新鲜尿，显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌。下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌。另一部分尿标本再送尿细菌培养和药物敏另一部分尿标本再送尿细菌培养和药物敏感试验。感试验。此外，检查有无白细胞，如每高倍视野白此外，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过细胞超过3个则为脓尿，提示有尿路感染。个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌尿的脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的无菌尿的脓尿要警惕

7、结核、结石和肿瘤的存在存在三、细菌培养和菌落计数这是诊断尿路感染的主要依据。如菌落计这是诊断尿路感染的主要依据。如菌落计数含数含 /ml应认为有感染，少于应认为有感染，少于 /ml可能为污染，应重复培养，可能为污染，应重复培养，/ml之间为可疑。此值在急性尿路感染和之间为可疑。此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断，性病例和已用过药物者则常常难以判断，必须与临床症状结合起来分析必须与临床症状结合起来分析,才可决断。才可决断。四、泌尿系感染的定位检查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路泌尿系感染有上、下路感染

8、之分，上尿路感染以肾盂肾炎为代表，下尿路感染以膀感染以肾盂肾炎为代表，下尿路感染以膀胱炎为主，两者的治疗与预防均不同，临胱炎为主，两者的治疗与预防均不同，临床上必须加以区别。其区别方法包括症状床上必须加以区别。其区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等应、尿酶测定以及膀胱镜检查等五、影像学检查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、影、CT、放射性核素检查和、放射性核素检查和B型超声检查等。型超声检查等。这些检查的临床意义有这些检查的临床意义有:明确有无泌尿系畸形明确有无

9、泌尿系畸形;有无梗阻性病变有无梗阻性病变;是否合并结石、肿瘤、良是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生性前列腺增生;尿流动力学功能有无减退尿流动力学功能有无减退;两两肾功能有无损害并作左右比较肾功能有无损害并作左右比较;有无膀恍有无膀恍-输尿输尿管反流存在管反流存在;监测残余尿和肾盂、膀恍的排空时监测残余尿和肾盂、膀恍的排空时间。间。以上检查在慢性泌尿系感染和久治以上检查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意义不愈的病人中有重要意义 治疗原则治疗原则1明确感染的性质明确感染的性质 临床上出现泌尿系感染症状时，临床上出现泌尿系感染症状时，必须明确其性质和病原菌，依据尿细菌培养和药敏必须明确其性质

10、和病原菌，依据尿细菌培养和药敏试验果试验果,有针对性地用药，这是治疗的关键，但尚有针对性地用药，这是治疗的关键，但尚无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉淀涂片革兰染无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉淀涂片革兰染色来初步估计致病菌色来初步估计致病菌,选择恰当的药物。选择恰当的药物。2鉴别上尿路感染还是下尿路感染鉴别上尿路感染还是下尿路感染 在治疗上二者在治疗上二者有所不同，前者症状重、预后差、易复发有所不同，前者症状重、预后差、易复发;后者症后者症状轻、预后佳、少复发。状轻、预后佳、少复发。3明确血行感染还是上行感染明确血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，血行感染发病急剧，有寒颤、高热等全身症状，

11、应用血浓度高的抗菌药有寒颤、高热等全身症状，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药物，常静脉给药;而上行感染以膀恍刺激症状为主，而上行感染以膀恍刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。治疗原则治疗原则4查明泌尿系有无梗阻因素查明泌尿系有无梗阻因素 泌尿系梗阻常泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因，同时感染后若有梗为尿路感染的直接诱因，同时感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发。亦易复发。5检查有无泌尿系感染的诱发因素检查有无泌尿系感染的诱发因素(见上述见上述)，应加以纠正。，应加以纠正。6测定尿液测

12、定尿液pH 治疗前应测定尿液治疗前应测定尿液pH。若。若为酸性，宜用碱性药物，如碳酸氢钠等，使为酸性，宜用碱性药物，如碳酸氢钠等，使尿液碱性化以抑制病菌生长尿液碱性化以抑制病菌生长,并用适合于碱并用适合于碱性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜用酸性药物，如维生素用酸性药物，如维生素C、氯化铵如乌洛托、氯化铵如乌洛托品等，用适应于酸性环境的抗菌药物。品等，用适应于酸性环境的抗菌药物。治疗原则治疗原则7抗菌药物的正确使用抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的，是要达治疗泌尿系感染的目的，是要达到尿液无菌。由此，治疗时必须注意尿液中要有足够浓到尿液无菌。由此

13、，治疗时必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物，而不是单纯地依赖于血液中药物浓度，度的抗菌药物，而不是单纯地依赖于血液中药物浓度，而且尿液中浓度要比血液浓度高数百倍，才能达到治疗而且尿液中浓度要比血液浓度高数百倍，才能达到治疗目的。目的。一个合适的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌，这种一个合适的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌，这种治疗需维持治疗需维持7一一10天，再确定尿细菌培养是否转阴天，再确定尿细菌培养是否转阴;如菌如菌落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后会很快复发。落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后会很快复发。因此，抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细因此，抗菌药物的使用

14、原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后菌培养转阴后2周。周。在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一抗生素在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一抗生素高度敏感突变为有抗药性的耐药菌株，为避免耐药菌株高度敏感突变为有抗药性的耐药菌株，为避免耐药菌株的产生可以同时应用二种或二种以上的抗菌药物，若有的产生可以同时应用二种或二种以上的抗菌药物，若有感染史、尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间，同时感染史、尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间，同时适时消除诱因，如手术引流或解除梗阻，不能单纯依靠适时消除诱因，如手术引流或解除梗阻，不能单纯依靠药物药物第二节第二节 上尿路感染上尿路感染 一、急

15、性肾盂肾炎一、急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱仟菌、绿脓杆菌等。极少数为真菌、病毒、原虫仟菌、绿脓杆菌等。极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。等致病菌。多由尿道迸人膀胱多由尿道迸人膀胱,上行感染经输尿管达肾，或由上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性数倍。血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性数倍

16、。女性在儿童朋、新婚朗、妊娠期和老年时更易发女性在儿童朋、新婚朗、妊娠期和老年时更易发生。尿路梗阻、膀恍输尿管反流及尿潞留等情况生。尿路梗阻、膀恍输尿管反流及尿潞留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。可以造成继发性肾盂肾炎。病理病理急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观大小不等的小脓灶不紫红色充血带环绕。切面观大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂粘膜充血水肿，规则分布在肾组织各个部分。肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性

17、粒细胞浸散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因末被彻底清除时，肾盂肾炎在致病菌及感染诱因末被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。可由病变迁延、反复发作成为慢性。临床表现临床表现1.发热发热 突然发生寒颤、高热，体温上升至突然发

18、生寒颤、高热，体温上升至39以以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续升，持续1周左右。周左右。2.腰痛腰痛 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。脊角叩痛。3.膀恍刺激症状膀恍刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀恍现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀恍刺激症

19、状随后出现，有时不明显。刺激症状随后出现，有时不明显。诊断诊断有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落10E5以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显，确定诊断不困难。明显，确定诊断不困难。临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀恍刺激症状为主要临床表现，并常尿路感染以膀恍刺激症状为主要

20、临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对患者作进一步症状。在急性期症状控制后，应对患者作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便迸一步治疗。解剖异常，以便迸一步治疗。治治 疗疗1全身治疗全身治疗 卧床休息，输液、多饮水，维持每日卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达尿量达15L以上，有利于炎症产物排出。注意饮以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。食易消化、富含热量和维生素。2对症治疗对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸椽酸

21、钾，应用碱性药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾，降低酸性尿液对膀恍的刺激，以缓解膀胱刺激症降低酸性尿液对膀恍的刺激，以缓解膀胱刺激症状。状。Ca离子通道拮抗剂维拉帕米离子通道拮抗剂维拉帕米(异搏定异搏定)或盐酸或盐酸黄酮哌酯黄酮哌酯(泌尿灵泌尿灵)可解除膀恍痉挛和缓解刺激症可解除膀恍痉挛和缓解刺激症状。状。3抗菌药物治疗抗菌药物治疗 可选用药物有可选用药物有:(SMZ-TMP对除对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。喹诺酮喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿董及孕妇外，临床已广泛应用。儿董及孕妇外，临床已广泛应用。

22、青霉素类药青霉素类药物。物。(SMZ-复方磺胺甲口恶唑复方磺胺甲口恶唑)第一、二代头抱菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第一、二代头抱菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头抱菌素对严重革兰阴性杆菌感染作第二、三代头抱菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。派拉西用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。派拉西林、头孢派酮、头孢他定、阿米卡星、妥布霉素林、头孢派酮、头孢他定、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单抱菌等感染有效。等对绿脓杆菌及其他假单抱菌等感染有效。去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏患

23、者的革多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏患者的革兰阳性球菌感染。亚胺培南兰阳性球菌感染。亚胺培南-西拉司丁钠西拉司丁钠(泰能泰能)抗抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。以上的治疗宜个体化，疗程以上的治疗宜个体化，疗程7一一14日，静脉用药者可在体日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。治治 疗疗肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路

24、梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上，在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。并发化脓性感染而形成。肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。如尿路为腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症不完全

25、性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。状，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。B B型超声显示型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。别。治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术。如患肾功能已丧失，而对侧肾功能并施行脓肾造瘘术。如患肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。正常，可作患肾切除术。二、肾积脓二、肾积脓

26、(pyonephrosis)肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖。小脓肿融合扩大而成大肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖。小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈。其致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有块化脓组织称为肾痈。其致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌和变形杆菌等。大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃大肠杆菌和变形杆菌等。大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起。在病理上与典型急性肾盂肾炎不同，病变发展可从播散引起。在病理上与典型急性肾盂肾炎不同，病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。肾

27、皮质向外破溃形成肾周围脓肿。临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约无膀胱刺激症状，病程约1一一2周。如肾痈破溃侵人肾周围间隙，周。如肾痈破溃侵人肾周围间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。尿镜检无脓尿或菌尿，但是当脓肿与集合系统相通后可出现脓尿镜检无脓尿或菌尿，但是当脓肿与集合系统相通后可出现脓尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳性。血培养有细菌生长

28、。性。血培养有细菌生长。B型超声和型超声和CT均可很好显示脓肿，在均可很好显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显示肾盂肾盏有推移受压，患侧肾功能减退。示肾盂肾盏有推移受压，患侧肾功能减退。若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素，如青霉素、红霉素、头抱菌素、万质脓肿应及时应用抗生素，如青霉素、红霉素、头抱菌素、万古霉素以及氨基糖苷类等古霉素以及氨基糖苷类等三、肾皮质多发性脓肿三、肾皮质多发性脓肿肾周围组织的化脓性炎症称肾周围

29、炎，若形成脓肿称肾周肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎，若形成脓肿称肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见，病变围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流人髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形蔓延。脓液流人髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸。细菌从淋巴管和血运途径传播则很少见。成脓胸。细菌从淋巴管和血运途径传播则很少见。临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张

30、，局部压临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髓关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。髓关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。四、肾四、肾 周周 围炎围炎(perinephritis)胸透可见同侧肌膈抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向胸透可见同侧肌膈抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌

31、阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。B型超声和型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液。脓液。未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。第三节第三节 下尿路感染下尿路感染 一、急性细菌性膀恍炎一、急性细菌性膀恍炎 致病菌多数为大肠杆菌。女性的

32、发病率明显高于男致病菌多数为大肠杆菌。女性的发病率明显高于男性，且女病人中性，且女病人中25%一一30%的患者年龄在的患者年龄在2040岁。岁。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常见，如处女膜因女性尿道短而直，尿道外口畸形常见，如处女膜伞、尿道口处女膜融合伞、尿道口处女膜融合;会阴部常有大量细菌存在会阴部常有大量细菌存在;只要有感染的诱因存在，只要有感染的诱因存在，如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染。很少由血行感染及淋巴降低，都可导致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常继发于其他病变，如急性前列腺感染所致。男性常

33、继发于其他病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿结石、炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿结石、肾感染等。也可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿。肾感染等。也可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿。病理病理 浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、粘膜下层，可见粘膜充血、水肿、片状出血斑、粘膜下层，可见粘膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖。炎症以尿道内口及膀恍三浅表溃疡或脓苔覆盖。炎症以尿道内口及膀恍三角最明显。显微镜下见多数白细胞浸润。炎症有角最明显。显微镜下见多数白细胞浸润。炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹，若治疗不彻底或自愈倾向，愈合后不遗

34、留痕迹，若治疗不彻底或有异物、残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转有异物、残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性。为慢性。临床表现临床表现 发病突然，有尿频、尿急、尿痛，发病突然，有尿频、尿急、尿痛，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜。排空后仍严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜。排空后仍感到尿末排尽。常见终末血尿，有时为全程血尿，感到尿末排尽。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。全身症状甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热。在女性常肾炎或前列腺炎、附

35、睾炎时才有高热。在女性常与经期、性交有关。男性如有慢性前列腺炎，可与经期、性交有关。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀恍炎。在性交或饮酒后诱发膀恍炎。诊断诊断 耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛。耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛。在男性可发现并发的附睾炎，检查附睾有压痛在男性可发现并发的附睾炎，检查附睾有压痛;如有尿道炎，可有尿道脓性分泌物。男病人还应如有尿道炎，可有尿道脓性分泌物。男病人还应注意有无前列腺炎或良性前列腺增生。在女性应注意有无前列腺炎或良性前列腺增生。在女性应注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室室，注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室室，检查有无处女膜及尿道口畸

36、形。尿道旁腺感染积检查有无处女膜及尿道口畸形。尿道旁腺感染积脓。脓。实验室检查实验室检查 尿液中白细胞增多，也可有红细尿液中白细胞增多，也可有红细胞。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏胞。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响，在急性感染期禁忌作膀脱镜检查及尿不受影响，在急性感染期禁忌作膀脱镜检查及尿道扩张。尿道有分泌物应作涂片细菌学检查。道扩张。尿道有分泌物应作涂片细菌学检查。鉴别诊断鉴别诊断 必须与其他以排尿改变为主要症必须与其他以排尿改变为主要症状的疾病鉴别，包括阴道炎、性传播性尿道炎等。状的

37、疾病鉴别，包括阴道炎、性传播性尿道炎等。阴道炎有排尿刺激症状伴阴道刺激症状，常有阴阴道炎有排尿刺激症状伴阴道刺激症状，常有阴道分泌物排出且恶臭。尿道炎有尿频、尿急，但道分泌物排出且恶臭。尿道炎有尿频、尿急，但不如膀恍炎明显，有尿痛，无畏寒、发热，有尿不如膀恍炎明显，有尿痛，无畏寒、发热，有尿道脓性分泌物，常见病原菌为淋球菌、衣原体、道脓性分泌物，常见病原菌为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。治疗治疗 多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品,地西泮，膀地西泮，膀

38、胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。抗菌药物应用抗菌药物应用 选用复方磺胺甲恶唑、头抱菌素选用复方磺胺甲恶唑、头抱菌素类、喹诺酮类药物。近年，对于女性无并发症的类、喹诺酮类药物。近年，对于女性无并发症的单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，采用单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，采用3日日疗法，疗效与疗法，疗效与7日疗程相似且副作用少、费用低。日疗程相似且副作用少、费用低。绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易重新感绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加常是感染的重

39、要因索，雌激素替病菌的繁殖增加常是感染的重要因索，雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。二、慢性细菌性膀胱炎二、慢性细菌性膀胱炎病因病因 常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如良性致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱结前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱结石或异物、尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道石或异物、尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等

40、。旁腺炎等。病理病理 膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见固有膜内有或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。当较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。当炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小。炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小。临床表现临床表现 反复发作或持续存在尿频、尿急、反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛较尿痛，并有耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛较明显。尿液混浊。明显。尿液混浊。诊诊 断断 根据病史和临床表现诊断不难，但是，根据病

41、史和临床表现诊断不难，但是，必须考虑反复发作或持续存在的原因，否则难以彻必须考虑反复发作或持续存在的原因，否则难以彻底治疗。底治疗。实验室检查实验室检查 尿中少量白细胞，可有红细胞。尿中少量白细胞，可有红细胞。尿培养可阳性。如多次中段尿细菌培养阴性，应考尿培养可阳性。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别。虑与泌尿系结核鉴别。B B型超声、排泄性尿路造影型超声、排泄性尿路造影等可以帮助了解有无尿路畸形、结石或肿瘤。膀胱等可以帮助了解有无尿路畸形、结石或肿瘤。膀胱镜检查可见脓尿、脓苔、膀胱粘膜充血、水肿或小镜检查可见脓尿、脓苔、膀胱粘膜充血、水肿或小梁，注意有无憩室、结石、异物或肿瘤。

42、梁，注意有无憩室、结石、异物或肿瘤。男性应作直肠指检了解前列腺有无病变，并作阴囊、男性应作直肠指检了解前列腺有无病变，并作阴囊、阴茎、尿道口扪诊，排除生殖道炎症、尿道炎症或阴茎、尿道口扪诊，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石。女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有结石。女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等，注意糖尿病、免无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等，注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。疫功能低下等疾病。治治 疗疗 治疗原则为应用抗菌药物，保持排尿通治疗原则为应用抗菌药物，保持排尿通畅，处理诱发尿路感染的病因，必要时需手术纠正，畅，处理诱发尿路感染的病因，必要时需手术纠正，

43、如处女膜成形术等。病程较长，抵抗力弱者，应全如处女膜成形术等。病程较长，抵抗力弱者，应全身支持，增进营养。身支持，增进营养。三、三、尿尿 道道 炎炎(urethritisurethritis)本节叙述的尿道炎本节叙述的尿道炎(urethritis)主要指通过性接触主要指通过性接触传播途径，由淋球菌或非淋球菌的病原体所致的急、传播途径，由淋球菌或非淋球菌的病原体所致的急、慢性尿道炎，属性传播性疾病。慢性尿道炎，属性传播性疾病。淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌

44、为革兰阴性的奈瑟双球菌。人是淋球菌唯膜。淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，发病后免疫力极低下，可再一天然宿主，有易感性，发病后免疫力极低下，可再度感染。度感染。主要由性接触直接传播，偶尔也通过带淋球菌的主要由性接触直接传播，偶尔也通过带淋球菌的衣裤、毛巾、浴盆、便桶和手等间接传播。患淋衣裤、毛巾、浴盆、便桶和手等间接传播。患淋病的孕妇分娩常是新生儿感染的原因。近年，性病的孕妇分娩常是新生儿感染的原因。近年，性病患者人数有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤病患者人数有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤为突出，给人类带来严重危害和影响。为突出，给人类带来严重危害和影响。及时治

45、疗者大约及时治疗者大约1周后症状逐渐减轻，尿道口红周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿正常，肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿正常，1月后症状可消失。部分病人可继发急性后尿道炎、月后症状可消失。部分病人可继发急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎前列腺炎、精囊炎及附睾炎;治疗未愈者可形成治疗未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎慢性淋菌性尿道炎;反复发作还可引起炎性尿道反复发作还可引起炎性尿道狭窄。狭窄。临床表现临床表现 淋球菌急性感染后，经过淋球菌急性感染后，经过2一一5日潜日潜伏期发病。感染初期患者尿道口粘膜红肿、发痒伏期发病。感染初期患者尿道口粘膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道

46、排出多量脓性分泌物，排尿不和轻微刺痛。尿道排出多量脓性分泌物，排尿不适。病情发展可使粘膜红肿延伸到前尿道全部，适。病情发展可使粘膜红肿延伸到前尿道全部，阴茎肿胀，尿频、尿急、尿痛明显，有时可见血阴茎肿胀，尿频、尿急、尿痛明显，有时可见血尿。两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。尿。两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。诊诊 断断 有典型的临床表现及不洁性交史，尿道有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革兰阴性双球菌。在慢性期，淋球菌潜伏于腺、窦兰阴性双球菌。在慢性期，淋球菌潜伏于腺、窦及前列腺等处，因而不易找到。尿三杯试验以第及

47、前列腺等处，因而不易找到。尿三杯试验以第一杯脓尿最明显。一杯脓尿最明显。治治 疗疗 治疗以青霉素类药物为主，亦用头孢曲治疗以青霉素类药物为主，亦用头孢曲松松(菌必治、罗氏芬菌必治、罗氏芬)、大观霉素、大观霉素(淋必治淋必治)。感染。感染初期使用菌必治初期使用菌必治250mg，肌注，一次剂量，并口，肌注，一次剂量，并口服喹诺酮类、头抱菌素或复方磺胺甲恶唑，一般服喹诺酮类、头抱菌素或复方磺胺甲恶唑，一般714日为一疗程。日为一疗程。若病情较重，合并生殖系感染，应适当延长抗菌若病情较重，合并生殖系感染，应适当延长抗菌药物的疗程。淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐药物的疗程。淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐

48、扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用尿道膀胱道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用尿道膀胱镜作尿道内切术。配偶应同时治疗。镜作尿道内切术。配偶应同时治疗。(二)非淋菌性尿道炎病原体以沙眼衣原体或支原体为主，其余有滴虫、病原体以沙眼衣原体或支原体为主，其余有滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等，通过性接触或同性恋传播，比淋菌性尿道菌等，通过性接触或同性恋传播，比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播性疾病中占第炎发病率高，在性传播性疾病中占第1位。位。临床表现临床表现

49、一般在感染后一般在感染后15周发病。表现为周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时仅为痂膜封口或裤档污秽，常见于晨间，在男性，仅为痂膜封口或裤档污秽，常见于晨间，在男性，感染可侵犯附睾引起急性附睾炎，亦可导致男性感染可侵犯附睾引起急性附睾炎，亦可导致男性不育。不育。诊断诊断 有典型的临床表现及不洁性行为的接触传有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养。非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以接种培养。非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以在同一病人同一时期中发生双

50、重感染，因症状相在同一病人同一时期中发生双重感染，因症状相似，鉴别诊断应慎重。尿道分泌物涂片每高倍视似，鉴别诊断应慎重。尿道分泌物涂片每高倍视野下见到野下见到10一一15个多核白细胞，找到衣原体或支个多核白细胞，找到衣原体或支原体的包含体，无细胞内革兰阴性双球菌，据此原体的包含体，无细胞内革兰阴性双球菌，据此可与淋菌性尿道炎相鉴别。可与淋菌性尿道炎相鉴别。治疗治疗 常用米诺环索常用米诺环索(美满霉素美满霉素)、红霉素等治疗，、红霉素等治疗，性伴侣应同时治疗，以免重复感染。性伴侣应同时治疗，以免重复感染。第四节第四节 男生殖系统感染男生殖系统感染 一、急性细菌性前列腺炎一、急性细菌性前列腺炎急性