《医学肿瘤》课件 .ppt

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1、2024/6/141外 科 学肿 瘤 南方医院普外科南方医院普外科胡彦锋胡彦锋 重点内容1 恶性肿瘤的临床表现是什么?2 怎样诊断肿瘤?3 恶性肿瘤的治疗原则是什么?4 以手术为主综合治疗方法有那些?恶性肿瘤发病率恶性肿瘤发病率:Morbidity(mortality)of malignant tumor Morbidity(mortality)of malignant tumor 世界世界 900900万万/年年中国中国 发病率：发病率：200200万万/年年 死亡率：死亡率：140140万万/年年 （60%GI60%GI肿瘤，肿瘤，1 1人人/2min/2min）死因排位死因排位第一位第一

2、位第二位第二位第三位第三位美国美国血心管系病血心管系病恶性肿瘤恶性肿瘤中国中国男性男性血心管系病血心管系病恶性肿瘤恶性肿瘤女性女性心血管系病心血管系病呼吸系病呼吸系病恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤已成为最常见死因之一恶性肿瘤已成为最常见死因之一诊治关键诊治关键 早发现！早诊断！早治疗！早发现！早诊断！早治疗！（首次治疗正确！）（首次治疗正确！）外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位 分类：分类：ClassificationClassification根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类命名命名 良性肿瘤：良性肿瘤：部位部位

3、+组织来源组织来源+瘤瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤:来源：上皮组织称癌；部位来源：上皮组织称癌；部位+组织来源组织来源+癌癌 间叶组织称肉瘤间叶组织称肉瘤 胚胎性称母细胞瘤胚胎性称母细胞瘤临界性肿瘤：临界性肿瘤：形态属良性，生物学行为属良恶之间形态属良性，生物学行为属良恶之间 （生长快、易复发、多次复发可能转移）（生长快、易复发、多次复发可能转移）其它：其它：肿瘤良性，但部位和器官特性所致的恶性后果，肿瘤良性，但部位和器官特性所致的恶性后果，显示生物学特性为恶性的肿瘤，如颅内良性肿瘤显示生物学特性为恶性的肿瘤，如颅内良性肿瘤 伴颅内高压；胰岛素瘤伴低血糖等；伴颅内高压；胰岛素瘤伴低血糖等；来源多种成份

4、可直接加恶性二字在组织来源前，来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤；如恶性畸胎瘤；造血系统称白血病；造血系统称白血病；个人名字命名，如何杰金氏病；个人名字命名，如何杰金氏病；病因学病因学Etiology发病因素：发病因素：致癌因素（癌前提）致癌因素（癌前提）促癌因素（癌发生条件）促癌因素（癌发生条件）病因来源：病因来源：内源性（内源性（10%）遗传、内分泌、免疫等；遗传、内分泌、免疫等；外源性（外源性（90%）化学性（化学性（70-80%），物理），物理生物性（生物性（10-20%）；）；环境因素环境因素1、化学因素、化学因素：苏丹红、英国扫烟囱易患阴：苏丹红、英国扫烟囱易患

5、阴囊癌囊癌、美国美国13万万/年因吸烟致癌死亡，占癌症年因吸烟致癌死亡，占癌症死亡死亡1/3。、。、霉变食物、黄曲霉素可致癌。我国霉变食物、黄曲霉素可致癌。我国GI癌占癌占60-70%。2、物理因素、物理因素3、生物因素、生物因素 内源性致癌因素内源性致癌因素 激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能 紊乱与性生殖系、甲状腺肿瘤；紊乱与性生殖系、甲状腺肿瘤；长期用雌激素致子宫内膜癌；长期用雌激素致子宫内膜癌；遗传因素多数情况下是种易感因素；如结肠息遗传因素多数情况下是种易感因素；如结肠息 肉病综合征，乳腺癌和胃癌等；肉病综合征，乳腺癌和胃癌等；病理病理

6、Pathology Pathology 1 1 恶性肿瘤发生发展过程（三阶段）恶性肿瘤发生发展过程（三阶段）致癌因素作用致癌因素作用 （30-4030-40年）年）癌前期癌前期 (10(10年左右年左右 )原位癌原位癌 (3-5(3-5年年 )浸润癌浸润癌 (1-10(1-10年年 )肿瘤细胞分化肿瘤细胞分化根据肿瘤细胞分化和去分化程度不同，其恶性程根据肿瘤细胞分化和去分化程度不同，其恶性程度不一，分三类度不一，分三类级级高分化高分化恶性程度低恶性程度低级级中分化中分化级级低分化低分化(未分化未分化)恶性程度高恶性程度高转移转移 （1）直接浸润：直接浸润：对机体有下列影响对机体有下列影响 压迫

7、邻近器官压迫邻近器官 破坏器官结构和功能破坏器官结构和功能 空腔脏器阻塞空腔脏器阻塞 出血出血 感染感染 疼痛疼痛（2）淋巴道转移）淋巴道转移（3）血循环转移）血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式低分化癌和肉瘤常见方式（4）种植转移）种植转移转移机制：转移机制：尚不清楚。目前分子水平研究认为尚不清楚。目前分子水平研究认为肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质相互作用过肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质相互作用过程，有黏附、降解和移动等步骤。程，有黏附、降解和移动等步骤。三三临床表现临床表现Clinicalmanifestation（一）局部表现（一）局部表现Localmanifestation肿块肿块疼痛疼痛

8、溃疡溃疡出血出血梗阻梗阻转移症状：淋巴结肿大、病理骨折，肺癌胸转移症状：淋巴结肿大、病理骨折，肺癌胸水，消化系癌腹水水，消化系癌腹水肿瘤外观（乳腺和黑色素瘤）（二）全身症状（中晚期肿瘤）（二）全身症状（中晚期肿瘤）无力消瘦无力消瘦 发热发热 贫血贫血 恶病质恶病质 全身衰竭全身衰竭 （三）系统功能紊乱（三）系统功能紊乱 Systemic disorderSystemic disorder 颅内肿瘤颅内肿瘤:头痛、视力障碍、面瘫头痛、视力障碍、面瘫 肝癌肝癌:肝大、肝区痛、消化功能紊乱肝大、肝区痛、消化功能紊乱 胰岛素瘤胰岛素瘤:低血糖综合征低血糖综合征 嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤:高血压高血压 甲状

9、旁腺瘤甲状旁腺瘤:钙代谢紊乱钙代谢紊乱骨、肾病变骨、肾病变 恶性肿瘤的十大信号1 1 任何肿块迅速长大任何肿块迅速长大2 2 经久不愈的溃疡经久不愈的溃疡3 3 中年以上妇女不规则阴道流血或白带增多中年以上妇女不规则阴道流血或白带增多4 4 进食胸骨后不适灼痛异物感或进行性吞咽困难进食胸骨后不适灼痛异物感或进行性吞咽困难5 5 长期干咳或痰中带血长期干咳或痰中带血 恶性肿瘤的十大信号6 6 长期消化不良长期消化不良,进行性食欲减退进行性食欲减退,不明原因消瘦不明原因消瘦7 7 大便习惯改变或便血大便习惯改变或便血8 8 鼻塞鼻出血鼻塞鼻出血9 9 黑痣增大或破溃出血黑痣增大或破溃出血10 10

10、 无痛性血尿无痛性血尿（二）体格检查（二）体格检查 physical examinationphysical examination 全身检查：全面、系统全身检查：全面、系统 局部检查：肿瘤情况局部检查：肿瘤情况 区域淋巴结区域淋巴结 转移灶转移灶情况情况 需鉴别炎症、增生、畸形需鉴别炎症、增生、畸形 四四 诊断步骤诊断步骤 Steps of diagnosisSteps of diagnosis（一）病史（一）病史 history of diseasehistory of disease 1 1 年龄年龄 2 2 病程病程 3 3 过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、过去史、个人史、家族

11、史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有 意义。女性注意问月经、生育、哺乳史。意义。女性注意问月经、生育、哺乳史。4免疫学检查免疫学检查AFP-a-fetoprotein 500ng/ml,持续三周或持续三周或 200ng/ml持续持续8周，能排除妊娠周，能排除妊娠,活动期肝病，活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。CEA-carcinoembryonicantigen肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原抗抗EB病毒抗原的病毒抗原的IgA抗体（抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌特异；抗体）对鼻咽癌特异；时间分辨荧光分析技术时

12、间分辨荧光分析技术(timeresolvedfluorometry,TRF)检测不同肿瘤检测不同肿瘤相关抗原；相关抗原；（三）实验室检查（三）实验室检查laboratoryexamination1常规化验常规化验:血、尿、粪等血、尿、粪等2血清学检查血清学检查:酶学检查：酶学检查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等；、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等；糖蛋白：肺癌糖蛋白：肺癌a酸性糖蛋白，消化系癌酸性糖蛋白，消化系癌CA19-9激素：绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺素等；激素：绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺素等；3流式细胞分析术流式细胞分析术:了解细胞分化、分析染色体倍体特性、了解细胞分化、分析染色体倍体特性、D

13、NA倍倍体类型、体类型、DNA指数指数,以判断肿瘤程度及预后；以判断肿瘤程度及预后；5 5 基因诊断基因诊断:核酸中硷基排列有特异顺序核酸中硷基排列有特异顺序,基因诊断即利用该基因诊断即利用该 特征特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变 的特定基因存在的特定基因存在,从而作出诊断。从而作出诊断。癌基因激活、过度表达；癌基因激活、过度表达；抑癌基因突变、丢失；抑癌基因突变、丢失；微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布基因组微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布基因组 错配修复基因突变；错配修复基因突变；（四）影象学检查（四）影象学检查 1 X1 X

14、线检查线检查 x-ray examinationx-ray examination 透视或平片：透视或平片：造影：造影：特殊特殊X线显影：线显影：硒静电硒静电X线线钼靶钼靶X线线断层摄影断层摄影2计算机计算机X线断层扫描线断层扫描CT-computedtomography螺旋螺旋CT（90年代）年代）3超声显像超声显像ultrasonography4放射性核素显像放射性核素显像radiophotoscaning2cm肿瘤肿瘤5正电子发射型计算机断层正电子发射型计算机断层(positronemissiontomography.PET)无创、动态、定量无创、动态、定量分子水平三维活体分子水平三维活

15、体生化显像技术，对生化显像技术，对脑、结肠、肺乳腺脑、结肠、肺乳腺和卵巢癌诊断高达和卵巢癌诊断高达90%左右左右 5 5 核磁共振显像核磁共振显像 （MRI magnetic resonance imaging)MRI magnetic resonance imaging)（五）内镜检查（五）内镜检查 fibroscopic examinationfibroscopic examination （六）病理形态学检查（六）病理形态学检查 pathological examination pathological examination 确定肿瘤直接而可靠的依据确定肿瘤直接而可靠的依据 1 1 临

16、床细胞学检查：临床细胞学检查：cytologycytology 体液自然脱落细胞：体液自然脱落细胞：黏膜细胞：黏膜细胞：穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查 2 2 病理组织学检查：病理组织学检查：该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或 术中施行，如乳癌术中冰冻切片。术中施行，如乳癌术中冰冻切片。（七）剖腹或剖胸探查（七）剖腹或剖胸探查laparotomy确立诊断，以采取相应治疗措施确立诊断，以采取相应治疗措施上述各种检查都有一定局限性，需综合检查，全上述各种检查都有一定局限性，需综合检查，全面分析，确立诊断前应考虑到病人及家属心态，面分析，确立诊断前应考虑到

17、病人及家属心态，切勿轻易宣布恶性肿瘤诊断切勿轻易宣布恶性肿瘤诊断 五五 肿瘤分期肿瘤分期 TNM TNM分期：分期：国际抗癌联盟提出，国际通用国际抗癌联盟提出，国际通用 合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准 T(tumor)T(tumor)原发肿瘤原发肿瘤 N N（node)node)淋巴结淋巴结 M M（metastasis)metastasis)远处转移远处转移 Tx Tx示临床无法判定肿瘤体积示临床无法判定肿瘤体积 首要条件必须有病理诊断，治疗前必须确定分期首要条件必须有病理诊断，治疗前必须确定分期 六六 预防预防 癌癌1/31/3可预防；

18、可预防；1/31/3可治愈；可治愈；1/31/3可改善症状可改善症状 预防分三级：预防分三级：一级预防一级预防病因预防，消除或减少可能致癌因病因预防，消除或减少可能致癌因 素，降低发病率。素，降低发病率。二级预防二级预防妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如 何早发现、早诊断和早治疗提高生存何早发现、早诊断和早治疗提高生存 率，降低死亡率。率，降低死亡率。三级预防三级预防诊治后的康复，提高生存质量，减轻诊治后的康复，提高生存质量，减轻 痛苦，延长生命。痛苦，延长生命。癌症三级止痛阶梯治疗方案癌症三级止痛阶梯治疗方案（国际抗癌联盟）（国际抗癌联盟）基本原则：基本原则：最

19、初用非吗啡类药最初用非吗啡类药吗啡类吗啡类强吗啡类药强吗啡类药 药物以外治疗药物以外治疗 小剂量开始，逐渐增量；小剂量开始，逐渐增量；口服为主口服为主 直肠给药直肠给药 注射给药；注射给药；定期给药；定期给药；七七 肿瘤治疗肿瘤治疗 treatment of tumortreatment of tumor 从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是全身性疾病，有转从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是全身性疾病，有转 移和扩散的特征。移和扩散的特征。治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗 局部治疗局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入拴塞手术、放疗、区域化疗、介入拴塞 全身治疗全身治疗抗癌药

20、、生物、免疫、中医中药抗癌药、生物、免疫、中医中药治疗方法选择原则治疗方法选择原则良性和临界性肿瘤良性和临界性肿瘤：手术切除为主手术切除为主恶性肿瘤：恶性肿瘤：期期 手术切除为主；手术切除为主；期期 局部治疗为主，手术局部治疗为主，手术+放疗放疗+化疗；化疗；期期 综合治疗，手术前后及术中放化疗；综合治疗，手术前后及术中放化疗；期期 全身治疗为主，辅以局部对症治疗；全身治疗为主，辅以局部对症治疗；（一）手术治疗（一）手术治疗手术切除恶性肿瘤仍是最有效的治疗方法手术切除恶性肿瘤仍是最有效的治疗方法1根治性手术根治性手术radicalresection(cancer,sarcoma)癌癌所在脏器大

21、部或全部，部分周围正常组织所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除。和区域淋巴结整块切除。肉瘤肉瘤血性转移，切除范围需一定深度和广度血性转移，切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，切至距肿称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，切至距肿瘤瘤3-5cm,肌肉起止点，神经血管受累应截肢。肌肉起止点，神经血管受累应截肢。2 2 扩大根治术：扩大根治术：在原根治基础上适当切除附近器在原根治基础上适当切除附近器 官和区域淋巴结。官和区域淋巴结。3 3 姑息性手术姑息性手术 palliative resection palliative resection 减轻痛苦改减轻痛苦改

22、善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术 乳癌溃疡出血的单纯乳房切除减瘤手术。乳癌溃疡出血的单纯乳房切除减瘤手术。4 4 复发或转移手术复发或转移手术 operation of recurrence andoperation of recurrence and metastasis metastasis 手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治 疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。保留胸大小肌的改良根治术保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法法)保留胸大肌的改

23、良根治术保留胸大肌的改良根治术(Patey法法)肿瘤外科遵循手术原则肿瘤外科遵循手术原则1 1 不切割原则不切割原则2 2 整块切除原则整块切除原则3 3 无瘤技术原则无瘤技术原则（二）化学治疗（二）化学治疗chemotherapy按抗癌机理化疗药分以下几类：按抗癌机理化疗药分以下几类：1影响核酸合成影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等、阿糖胞苷等2影响蛋白合成影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶长春新碱、门冬酰胺酶3直接破坏直接破坏DNA氮芥、噻替哌、环临酰胺、氮芥、噻替哌、环临酰胺、丝列霉素丝列霉素4嵌入嵌入DNA中干扰模板作用中干扰模板作用阿霉素、柔红霉阿霉素、柔红霉素素光辉霉素光辉霉素

24、5影响体内激素平衡影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素性激素、肾上腺皮质激素根据药物对细胞周期分类根据药物对细胞周期分类细胞增殖周期四阶段：细胞增殖周期四阶段：G1期期DNA合成前期；合成前期；S期期DNA合成期；合成期；G2期期DNA合成后期；合成后期；M期期有丝分裂期；有丝分裂期；1周期非特异性药周期非特异性药增殖周期各阶段均有杀作用，增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、噻替哌、如氮芥、噻替哌、环磷酰胺阿霉素等。环磷酰胺阿霉素等。2周期特异性药周期特异性药仅对周期某阶段起作用，如仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用期细胞，长春新碱、秋水新碱作用于于M期

25、细胞。期细胞。了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细 胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使 用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），提高疗效。提高疗效。给药方法：给药方法：1 1单一用药单一用药 适于根治术后、放疗辅助治疗和不适于根治术后、放疗辅助治疗和不 能耐受者。能耐受者。2 2 联合用药联合用药 适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发 和转移者。和转移者。3 3 途径：途径：全身用药全身用药 口服、口服、IMIM、IVIV 局部用药局部用

26、药 肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A A 灌注、局部涂抹等。灌注、局部涂抹等。4 4 剂量与时间：剂量与时间：大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 3-43-4周周1 1次，毒性大；次，毒性大；中剂量间断疗法中剂量间断疗法 1-21-2次次/周，周，4-54-5周一疗程；周一疗程；小剂量维持疗法小剂量维持疗法 每日或间日每日或间日1 1次；次；5化疗副作用：化疗副作用：造血功能抑制；造血功能抑制；胃肠副反应；胃肠副反应；脱发；脱发；毛囊生长受抑制毛囊生长受抑制免疫力下降；免疫力下降；药物热；药物热；心肝肺肾毒性；心肝肺肾毒性；N系毒性反射、感觉异常、肌无力、轻瘫系毒性反射

27、、感觉异常、肌无力、轻瘫生殖系毒性生殖系毒性睾丸和卵巢功能下降睾丸和卵巢功能下降下列情况需停药下列情况需停药频繁恶心呕吐频繁恶心呕吐严重口腔溃疡严重口腔溃疡严重腹泻或血便严重腹泻或血便WBC3000/mmWBC3000/mm3 3 PC5-80000/mmPC5-80000/mm3 3重要器官毒性损害重要器官毒性损害（三）放射治疗（三）放射治疗 radiotherapyradiotherapy 机理：机理：使使DNADNA发生改变，染色体畸变或断裂；体发生改变，染色体畸变或断裂；体 液电离产生化学自由基，终引起细胞及子液电离产生化学自由基，终引起细胞及子 代失去活力，肿瘤细胞抑制并死亡。代失去

28、活力，肿瘤细胞抑制并死亡。根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：1 1 高敏感度高敏感度放疗为主的综合治疗。适于淋巴造放疗为主的综合治疗。适于淋巴造 血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性 淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。2 2 中度敏感中度敏感放疗放疗+手术。适于鼻咽、宫颈、乳手术。适于鼻咽、宫颈、乳 腺、皮肤、食管、肺癌等。腺、皮肤、食管、肺癌等。3 3 不敏感不敏感 手术为主。软组织、骨肉瘤、黑色手术为主。软组织、骨肉瘤、黑色 素瘤、胃肠癌。素瘤、胃肠癌。（四）生物治疗（四）生物治疗 1 1 免疫治疗：免疫治

29、疗：非特异性免疫治疗非特异性免疫治疗 非特异性抗原物质刺激免非特异性抗原物质刺激免 疫系统产生的免疫作用，如卡介苗、短小棒疫系统产生的免疫作用，如卡介苗、短小棒 状杆菌、干扰素。状杆菌、干扰素。特异性免疫治疗特异性免疫治疗 肿瘤组织或细胞制备疫苗肿瘤组织或细胞制备疫苗 刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用。刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用。2 2 基因治疗基因治疗（实验阶段）（实验阶段）细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法；细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法；调整细胞遗传系统的基因疗法；调整细胞遗传系统的基因疗法；（五）中医中药（五）中医中药 肿瘤病人随访肿瘤病人随访 肿瘤病人应终身随访，其方法

30、是：肿瘤病人应终身随访，其方法是：1 1次次/3/3月月 头头3 3年；年；1 1次次/6/6月月 4-54-5年；年；1 1次次/年年5 5年后。年后。治疗效果表示方法：治疗效果表示方法：3 3年、年、5 5年、年、1010年生存率年生存率 表示。如乳癌需随访问表示。如乳癌需随访问1010年才能得出治愈结年才能得出治愈结 论；甲状腺乳头状腺癌至少随访问论；甲状腺乳头状腺癌至少随访问1010年才能年才能 判断疗效。判断疗效。复习思考题复习思考题1 1 恶性肿瘤的临床特点和治疗原则是什么恶性肿瘤的临床特点和治疗原则是什么?2 2 肿瘤的诊断步骤和方法有那些肿瘤的诊断步骤和方法有那些?3 3 什么是肿瘤的什么是肿瘤的TNMTNM分期分期?Thank you!