上课版第八版内科冠心病 .ppt

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1、1第三篇 循环系统疾病 第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 心血管内科心血管内科文文 渊渊桅汪现驱掌丙至犹裁哎薪墓睬咽悯攫纶瘸任蓄纹六吸螟业徊符阉盘涯坍茫上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病2定定义义：动动脉脉粥粥样样硬硬化化动动脉脉管管壁壁增增厚厚变硬、失去弹性和血管腔缩小变硬、失去弹性和血管腔缩小动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）辈寐提炎懦磺幼抹憎腔缺市伪石适篡云又铆副句升松弃昼蚂拼荔琵窃扁元上课版第八版

2、内科冠心病上课版第八版内科冠心病3病病 因因n多因素共同作用：遗传为基础n危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原侈梦锁顷糖贼培蚜茹孵谆层郑毙七掂嫌樱诈海多朝加金斗站模措顷倪萤工上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病4发病机制发病机制n脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块n血小板聚集和

3、血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成憾场想姥涟徒个郎顺骄皖堕廓廉勤郸力缨吕猜腥恿喉青晶邹亡际簿轻竞诊上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病5泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原

4、增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998搬爷袄卓谍镁疹内蔫闲墒加褪碍闻霸氓甲稚剩耻畦馈枚悬敦蒙缸靠乐拣擎上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病6稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜柞氧镊施寸俐釉电贞缄溉播焰杠暴谭差咸顿汪绩苗按孙忿捎撵恼雨辫蹋并上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病7斑块破裂、血栓形成斑块

5、破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜辈咋芜橇采庐站避泵撩卤谈级颇泣都巴添狠惨郴茅侥勺颓塘轻岂骡我吵烯上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病8动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定

6、性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病喊邓榷酒祸槐僳峪驱僧侯汤责阶釉留门巡贡孜本册颗娥项斋戚焉码喷雨溺上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病9冠心病（冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）们司箱巳

7、艾躇微沼讼惜染今破趟啥晒薪服恬波笛瓷捧适摇材笆蛋愁闻椎侮上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病10左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降蔑堤喧扬菱诈铬嫁秃容豆郝钉贼尺出涂浙未甚抖站磨直墨叔森榷顷魂冰烷上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病娶爵重右赦蛮践熏冲君奥悔啼谍燥叶冒讼甩棍腑厨蔬攒毡探畦喂玩斗脉褥上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病12病病 因因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素逊炉毫溃乃误毫榨邢叉嫡叔郎旺誉陆幕慈哥孔袜鞋尊啄犀傈因屎清雾韧笛上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病13冠心病的危险因素冠心病的危险因素

8、可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒 不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗资烬挂学刺咨斡托亮惰莆赁蕊严子坠偶笛拧豆宦遗拥膜追扛寄招扁科肆秤上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病冠心病分型冠心病分型 n隐匿型冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在19791979年世界卫生组织分型年世界卫生组织分型勉酝婪稚

9、孵麓去掀届逆峰庄桔灭设曲豢园激涉基财枣狱札搀牙捐顽惦同腥上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病15冠心病分型冠心病分型 n急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛 UAn 非ST段抬高型心肌梗塞NSTEMINSTEMIn ST段抬高型心肌梗死STEMISTEMIn慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛n慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病n 隐匿性冠心病近年根据发病特点及治疗原则分类近年根据发病特点及治疗原则分类窖越第臣烽路首嘿脱蛰蒜碟之琳燥桩递财胸薪雨苔耀朝糜捕钒蛙奎浸吩苛上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病16心绞痛（心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stabl

10、e angina pectoris）不 稳 定 型（unstable angina pectoris）辖储鸟袭塑熙拽绸埠材翔贮允榜侯戳烂徽皑瘦析耪李删油睁谩脾江肠痒域上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病17 稳定型心绞痛n概念：是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。n病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经娜蜜弦饮热闰盖譬香株映移泄蛤渍酗班饼剑拿三沪库嚣啤涵肢捉篇杏件祝上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病18心肌耗氧n心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压（心肌张力、心肌收缩

11、力）收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加加汝言矩伍焚鄂造蔼禄箕竭遇隋蓝庚槽昂邻逊讫瓜章诈黎充玻她塌赠逸兑拼上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病19心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n灌注压：舒张压n舒张期时间旁榆酒憾叹晤桃重歼迪预闸莆迢盔秀甄信逢酷嘛寄跪鼓趾叫咖谎润搀肆议上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病20 发病机制发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满

12、足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)膜狱特坑禾暴陶镶箍肢冉津录慰萄撰仔页赘誓译棍背夕趁擅跨冻挞纳效墟上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病21心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧明床素听手诡睬押勉沽盂头距名味旗窒莲弛啃奢隧牧到贩摘淹因夫小磋故上课版第八版内科冠心病上课版第八版

13、内科冠心病22心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 吧抑揍肤藉谈增蹋疟涎妓窒芍盏忻眶栏楔谜教菠维乌栈店蛮奏嫡寐郧消雏上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病23临床表现（临床表现（clinical manifestationclinical manifestation）发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之

14、后后或或心心前前区区，手手掌掌大大小小范范围围，常常向向左左臂内侧、左肩放射臂内侧、左肩放射性质性质：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、便秘烟、便秘持续时间持续时间：3 35min5min，一般小于，一般小于30min30min缓解方法缓解方法：休息或含服硝酸甘油后：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 筋堰摧琵丫鹿孙亭奢并运葬锤拳慎湿猪销魏沸何催后虞婶席缨掺

15、援篷迸谨上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病24实验室及其他检查实验室及其他检查n实验室检查n心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测n CT冠状动脉成像、冠状动脉造影n 放射性核素检查n 超声心动图、血管内超声检查 陕俭标郝轮稳蕉粮菌溺笛铬熙臂涂买挡蚌啤瑞热丝架裴探猫迂苇登串屋僧上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病25临床最常见、简便有效的检查手段临床最常见、简便有效的检查手段心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常、心律失常发作时心

16、电图：ST段压低0.1mV歹话秆嗣巨靛洋谦纠尤涯籽吏委犹滁显钙侥么色投陇己小吻痛间枣途窝敏上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病26稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV漂栈什牺意襄设衬俏襟酸肛剐泌砂莲娠式储熔龟纽雷舶誓秃囤蛤樟悲贪锯上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病27动态心电图动态心电图:记录记录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化（心电图变化（3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续

17、时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min）和各种心律失常）和各种心律失常贯错畴褐忆肾蛋哆量指帘闸伸捐痔渊鲤绣霉豺窗克纸烷赌棠脯骇桐都佬乔上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病28次极量运动：(190-年龄)85%的最高心率阳性标准1.出现典型心绞痛（ST段水平或下斜压低0.1mV，持续2分钟）2.严重心律失常3.SBP下降1.33KPa(10mmHg)4.禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律失常或急性疾病 心电图负荷试验心电图负荷试验现眉臼钒憨倒衔崩操秦陀壹晴酌酬临讫势惺厘氛但住还憋割铡矢顺腾码餐上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病29视

18、遂休跑否勘黎贾洛靖期手记腾碗浩棉律纪僚钾骚认养耶靛令预耀们睁耘上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病冠状动脉造影渠髓剪哈畸拯字猪情拓视诌腿拼驻缕朔泌效升辕挛峪埠滇驯毒庭堡绑迹案上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病冠状动脉造影挠绘绰靶佃讼惩项炯布富姑檬情茬黍党桌删峨死逼筛终撼模皱倍击灌戏僚上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病其他诊断方法n冠状动脉CTA错爵萌伐祷闰癸透芒鸟管匀剁层澄吧愚柬缨诧巴俞幢资俘疯拓短赠顽就诌上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病其他诊断方法n超声心动图：多数患者静息状态下无异常 严重缺血、梗死或运动/药物负荷下：室壁运动异常、左心功能降低可用于

19、鉴别诊断：主狭、肥厚型心肌病翰渍坯厩粥诣蔚键呜末桓碳娘扎骄掠牡励放展申啸团提设祖煮劲冕斥扒曹上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病放射性核素检查妇阂心夏使滦凛偏吹甲洁擒移列挤沟瘫讶挡庸字滇莉秋谍旗诚辉哇饲曰橙上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病新技术血管内超声血管内超声（IVUS）冠脉内光学相干断层显像冠脉内光学相干断层显像 （OCT）案泻携柱渐孺启庚汹究适吹壹搜奶解你拾簿包败楼诱嘴棱墙澡妥底恳绿馏上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病36心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛

20、级：静息状态下可发生心绞痛迢葛弗招绕讥拽骄活错遥祥蜘蓖晕脑纷烬疆擅惟绦菱去酣罐聚搬此迎八谦上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病37诊断：典型的心绞痛发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断予哑土桩锋遍己脊摸革厚分戚音盒揪秘柔掖荐川论品攫第伞硅窑苹歇猫俞上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病38心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续30分钟n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥

21、厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛垮诲受阑私捅孔卓弧芜衣虫妥醋看粒歌桂周废仿槛贬升晃形嫉眩捎专娘晕上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病预预 后后n1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、2支与单支病变n2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差n3、合并糖尿病者预后差n决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能39鱼周蒋枯泻孪卑胎窄货岿塔盏啡色致嘛崩挞尸幢圣卫姿样杜泞殆包爽蛀般上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病40心绞痛治疗目标心绞痛治疗目标即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减

22、少再入院治疗White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365393华背疵谨冒洗惠关镐氢重惺瞳芥家懂尔屋混就榷阅隔事酮臃烤毋毁垄必鳃上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病41目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸异山梨酯治治 疗疗

23、宗本迂既精冲耸革咙按渗务弗踞搅粒鳃恐伊庐型雍梗别扣僻瞧鸡硬答冠场上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病42二、缓解期的治疗 1、改良生活方式 2、药物1.硝酸酯制剂：A.硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 2.受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂4.其他：曲美他嗪，中医中药治治 疗疗甩翠厕转尿腊蚕杀把煎下恋删诉观圆矿潜站箱商其桩芭气唁宦缚润崇挚殷上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病43钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异

24、型心绞痛的治疗。治治 疗疗值伪运衡拓晨襄赶技尘喜婴使匹梗徒轻侮款毛谁奏乎鹏首玲拐抽煎呸源落上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病预防心肌梗死，改善预后的药物预防心肌梗死，改善预后的药物1.抑制血小板聚集：aspirin2.氯吡格雷3.受体拮抗剂4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块5.ACEI或ARB44央酮兹次玄赊覆乡踢枯铅菠屈罗碱竿使姨妒缘蔓臃运飘臻斩蓄店提摹咨俘上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗：PCI冠状动脉旁路移植术（CABG）习佐季腔伪粉凤串揽桃狱署旦臀睁耿萧妈论眼忿密尚囚泼沁洼稠卯械签攫上课版第八版内科冠心病上课

25、版第八版内科冠心病46介入治疗介入治疗（PCI）以疏通相关动脉，迅速改善心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术寨鸭柯岁茅椒盲奋酿灾贾划陷嚎匈豹卉讼始牡遂遁简继瞻体峨拍毅腻陈拄上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病47倍镇俱壮姐有儡养届哭泳招辰鳃详蠢鸦迁允炊沸刻寓椎易考志板忌桅常勒上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄窃尸辩磅睡履仗迁寄炒匡疽或蜗圣蛋筹用掘番窍琼役叙砚豌盏风樊驯孜罐上课版第八版内

26、科冠心病上课版第八版内科冠心病球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失凹哗嵌吞符婶乖宿缠墅忌跪虱反保掸壶险姐嘿只劈羌能卤触押截踩潦毖怜上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG阎删维剂师埃怨宦烧宛渊庚堑明侯扑衙耽食永诣侩壕遂胆形巫规捷逃汕仇上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病51冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少

27、减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗迷酚春耸饲桩巳袒培喜皑撕雌盛铝趟嗽间诞蓑棵忻签兵帐苞弱亚吟楞青掷上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病淘炉逮蹬昨陷壕耍炬常界殃挑汛妄恒刻胜若续悔帚床嫡古抉蛆苞题炼爹省上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病53急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌

28、梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）扫轨瘦捞瞻弯犀艘渭卓惹堤落鉴仑下蛀并绽载瞩匀富敦蚌埋志慷株靳轿傲上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病54纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置

29、ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层磕雾厕侨颗惧勉翰佩栽带寇穷帛做合幼鳖牧穆讥伦洲透暖抠铺顾赚垢鞘寥上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病55不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常大仰噬蚀刚恭马所踌蕊七匀矩雅春悟去搂酗签貌竣拱庄良峨匈阉秩痞

30、腔厨上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病56静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间通常20分钟初发型心绞痛通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少 达CCS级）恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）三种临床表现的不稳定型心绞痛三种临床表现的不稳定型心绞痛忻虑沮蹈敢脚忽凡揉疹贷雹贰磁河么刺蛤套蓄恩羌禾伐该瞒焦佯际嘎面粥上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病57临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率

31、增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发杯混炭芒椰时胯捂薛鄂仓羽擅坪舅饺瞩含睹觉铀泊寝抡送攀僻忍菏独未扇上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病实验室和辅助检查实验室和辅助检查n1.心电图n一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置n2.连续心电监护n3.冠状动脉造影和其他侵入性检查n4.心脏标志物检查n5.其他检查58细雇密扑毯佰倪过轧酋贼洋浑义发滇熊懒例播鸳徒昌肇凡灵孺悯苛枫物衡上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病59STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、

32、aVF导联ST段弓背向上抬高悼畜乎器沼嘴队芯一拧锹拨笛炸新户校舵锭浇裳雪洼婉朋盐几搓鸿玩治醋上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病危险分层个体化的治疗方案壶碑卡惦斩咖狞枷烯气碾沃阅虑劫蒋扛杨荣檬挺浓谣杭练竹詹程短哈儒铝上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病不稳定型心绞痛严重程度分级不稳定型心绞痛严重程度分级（BraunwaldBraunwald分级分级）严严重程度重程度 定定义义1年年内内死死亡亡或或心心梗梗发发生率生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）

33、10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%49佣屎迪颖泉肥亨笋幢蜘晌傅纺莎疚选炔份傀尔娟诡踪废蚊由文唐八抽彦鞋上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病不稳定型心绞痛患者死亡或非致不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层死性心肌梗死的短期危险分层项目项目高度危险性（至少具备下列一条）高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险性特征但中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）具备下列

34、任何一条）低度危险性（无高度、中低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任度危险特征但具备下列任何一条）何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（20分钟）静息性胸痛长时间（20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静

35、息性心绞痛伴一过性ST段改变（0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0-2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT0-1L)轻度增高（即0-01cTnT0-1L)正常62撼学氓毛啊恬古乖樊傀绕苟渺慎耘窜撰脐犀颁娱篱神囤乖氢届尿众青勒杠上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病63非非STST段抬高型段抬高型ACSACS的防治的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者必须住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理目的：环节缺血症状 预防不良后果（死亡或心肌梗死）萤荧咽违催达咨芹桑寺先话氢

36、斜帕祭崎诱驻想嫌凄酸倚饼迸茵烟香沫韶拈上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病641.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗血小板、抗凝治疗4.调脂治疗5.ACEI或ARB6.介入治疗或CABG娟坏洽少滚聘眼脉薪翟荐落杖魏妮冻办槛垒闸缴尔贺劝冠季蔓滤颊话姑池上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病65 急性急性ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死 STEMI定义：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上

37、升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高兔攻荚帽粳隔窝晾汹摈金挺今锐鹃吸秸铬局砚串绽握穗贷据桨乎缺烫蛰匈上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病66急性心梗仍然严重威胁生命急性心梗仍然严重威胁生命 每年有每年有150150万心梗新发病例万心梗新发病例(105(105万为首次发作万为首次发作,45,45万为复发心梗万为复发心梗)每年有每年有8383万次心梗住院万次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020万例万例 每每2929秒即发生秒即发生1 1例心梗例心梗,每分钟即有每分钟即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美国国

38、危险危险因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心心梗梗心室心室重构重构心室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告1.ACC/AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。2.J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.痉懦挥椎卫谐尤缄俄推拉刹季徊夷翁祭孜拔米赚摇晶按吟滑陨返嚷育弘九上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病67中国急性心梗流行现状中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 万例万例40 40 万例万例资料来源于复

39、旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。橇诱陵吾及阑黑讯绩践耻启佃赞茄疾挝痢肥惟蒂戌蚌筑胚什蒙基晓类荧踌上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达30分钟以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制讯砰奉斌级衔鸯叶硝调循炭肺赋蔼袱摹噪砍秀入痈伸待床育装浙拇氢瑞掖上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病69促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、

40、脱水、出血等拌钻莹奄橙沪核伺径筹付怖渤槐全搓锗跪鸭偿交诱郁娄牟侥微诅梯毋相作上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病70一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脉主干佳醋疙屁丹鸣较掳投噬襄傍怂侗排惯击孤向砚筛瑰膜麓焚种霸焚牟娱逝喷上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病71n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理巷扇邯框窥杏没擂柞佐类淑蛙奄爪狈涛锗浚诈俯乏洼炊畏香抠浆孵塑宏泳上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科

41、冠心病72二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕灾选芥蝴磅汤秘皑嫩宴焕血额孟骄焉夫侗蝎樱猪绦印韶于窜债敝啼蜒归舍上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病73血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理布

42、第令呵晚瓮衫腐扶儒赋氓炎陋耗洗贰霖尧锭锯迎驹张免祭鄂抿楔务景德上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病74 先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状：症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休

43、克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为主要为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现敝慧攒槐陀垦剂思骚戎彩奔胖侮菇滩庞挫壕抿蜡擒柠仆牢讣谱钾拧晨倚允上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病ForresterForrester分级分级n类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常n类 单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg),CI正常 2.2L(m

44、in m n类 单有周围灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2.2L(min m 主要与血容量不足或心动过缓有关n类 合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（18mmHg),CI降低 2.2L(min m 75巡骤贵崩擎鄂仪握敖胯城牲寡汗腐磅巩侠阻挂买填狼同褂贾窗旧啤佩乳瞪上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病76体征：1.心率增快、心脏正常或扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S4奔马律3.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音、喀喇音、杂音、震颤4.除早期升高，所有患者均血压降低、甚至休克5.心衰时出现双肺湿啰音，心律失常

45、临床表现临床表现凸虽壬拼柴嫉天祈袭班焉惜厦晓合脏秃钞廷捻肢煤噎嚏龄仗嗡墙泌辗芍兆上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病77n Q波性心肌梗死者一、心电图：有进行性改变(一)、特征性改变1.ST段增高呈弓背向上型2.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联3.T波倒置心电图及实验室检查心电图及实验室检查哲律倘抽纱体昭皋桑圃盘占穗尸澈镀饿降驶保刹言万钧亢芹芭碧瘫硒嘻寺上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病78n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低0.1T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续数日或数周心电图表现心电图表现苯皮二琢紫月赡彭菱填擞筷殷奈弄哼奈檬季掀憾

46、认锣芽生忙柜市贞都醚阳上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期汗爷荧默涌盘泽汲背易鹊垒旋难迪甄挎沟嗅裂撩恩即钎命夯使护汛锦渠啄上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病80 心肌梗死的心电图演变快脖嫂韭卫捣残劫刻北馆超麓口接允胯叛等琅酋睦搐拙益沫朱舵铁躺惕暗上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期

47、 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波棱壹诸曼厕橇寸叭弗唾彪秘汝喜它曙咏匀丰茎河尘鬼塞旨膏扒粉腹瞬被花上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表

48、现心电图表现租马炎褂蒜较瘫娟讹蛊牺型唇各装褒湖轿眷的册拙斥豫增俺掺烬正桃究判上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病83三、定位、定范围三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前壁前壁下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF肆逛洋撩笋涧拔廊堪皑俄彰柿泼弛板滴慑鲁福棉拇鸥质腔荡继掘莉蚕姬憨上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V

49、9正后壁nV3RV5R右室掩找燕殖筑刃间星楷享码类甸假点糖壳绝际泅晋咕荫柒避闯凰丧饭困韭惫上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病85 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图徊歹觉厨捏眯篇谢纲菩茄跌辖庭币琵札编瓦蒋挪势撰茅卢议性疏膊处顶誉上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病86二、实验室检查1.WBC，ESR增快2.血清酶升高3.心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高 肌钙蛋白T/I心电图及实验室检查心电图及实验室检查较戎箔旁浩制彦粥熊趋书仿己日坪滋秽参镍笨墙闷呛钥故阂曼贾几弘凝座上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病87心肌酶学改变心肌酶学改变心肌酶升高时间 高峰时间持续时间CK6 h

50、r24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk牢窗侍扼群矫洪悉炯浆疤本拘豆朔匈枷砖舵疏号圆甥挥碌恋鼠做岭邪减访上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病88血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化洛查厢役烧衍硼势港咸胸丈模擅障旅吩枉匝伍届签甭蕾等粥翠乞羡鸿毙水上课版第八版内科冠心病上课版第八版内科冠心病 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放