高血压危象 .ppt

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1、高高血血压压危危象象复旦大学附属中山医院 姚晨玲高血压病诊治近况高血压病诊治近况高血压是常见病、多发病我国高血压患病率11.88%，高血压患病人数达1.1亿高血压危象发病率5%高血压防治目前存在高血压防治目前存在 三高三高 三低三低 三个误区三个误区三三高高患病率高 即每11个人或每3个家庭就有1名高血压患者死亡率高 居心血管病死亡的首位致残率高 每年新发脑卒中150万人现幸存的600万脑卒中患者中,75%不同程度丧失劳动力,40%严重致残三低三低知晓率低(本人的血压)仅占患病人数的25%服药率低 仅占12.5%控制率低 仅占3%三个误区三个误区误以为没有症状就不需要治疗误以为血压一旦降至正常

2、就可以停药误以为适合于别人服用的降压药就会适合自己,不按病情科学用药高血压危象高血压危象（hypertensive crisishypertensive crisis）高血压危象是指高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，在某些诱因的作用下，&血压急剧升高血压急剧升高(180/120mmHg），），&病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。主要靶器官功能严重受损的并发症。除了血压升高的绝对水平和速度外，除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要：靶器官受累

3、程度亦极为重要：在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。分类分类高血压危象分为两类高血压危象分为两类:第一类（第一类（EmergenciesEmergencies）需要立即（）需要立即（6060分钟分钟内）将血压降低到安全范围内）将血压降低到安全范围第二类（第二类（UrgenciesUrgencies）需要在短时期内将血）需要在短时期内将血压降低到适当的水平压降低到适当的水平高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症：血压显著升高伴急性血压显著升高伴急性靶器官损害靶器官损害（如高血压脑病、（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定

4、性心绞痛、肺水肿、子痫、脑心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在需静脉用药、在30-6030-60分钟内使动脉血压降低到分钟内使动脉血压降低到安全水平安全水平 .高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压亚急症高血压亚急症：血压显著升高但不伴血压显著升高但不伴靶器官损害靶器官损害，通常不需住院，通常不需住院，但应立即或联合使用口服降压药治疗，一般要求但应立即或联合使用口服降压药治疗，一般要求在在2424小时内将血压降低到安全水平。小时内将血压降低到安全水平。鉴别要点鉴别要点 短时间内血压明

5、显升高的过程短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害急性靶器官损害治疗的紧迫性治疗的紧迫性潜在的危害潜在的危害血压界值？血压界值？需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症-EmergenciesEmergencies高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血缺血性脑中风伴严重高血压；压；颅内出血；颅内出血；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合

6、征；冠脉搭桥术后综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄需要在需要

7、在24-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies临床表现临床表现一、一般表现一、一般表现头痛、气短、焦虑、发热、口干、出头痛、气短、焦虑、发热、口干、出汗、异常兴奋、皮肤潮红或面色苍白等汗、异常兴奋、皮肤潮红或面色苍白等临床表现临床表现二、伴靶器官损害的表现二、伴靶器官损害的表现神经系统神经系统急性肺水肿急性肺水肿胸痛、腹痛胸痛、腹痛肾功能损害肾功能损害眼底改变眼底改变嗜铬细胞瘤危象：头痛、心悸、多汗三联征嗜铬细胞瘤危象：头痛、心悸、多汗三联征体格检查体格检查测量双臂血压检查四肢血管搏动靶器官损害和功能评估血压测量应当使用合适尺应当使用合

8、适尺寸的袖带测定双寸的袖带测定双上肢血压，并在上肢血压，并在5分钟后重复。分钟后重复。计数时上肢和心计数时上肢和心脏水平齐平，必脏水平齐平，必要时应测定立位要时应测定立位(评价血容量降低评价血容量降低)和仰卧位血压。和仰卧位血压。袖带气囊至少应包袖带气囊至少应包裹裹80%上臂上臂,宽度至宽度至少为臂围的少为臂围的40%；袖带太大袖带太大至至血压低血压低估估，袖带过小袖带过小至至血血压高估。压高估。袖带紧贴缚在被袖带紧贴缚在被测者的上臂测者的上臂,袖带袖带的下缘应在肘弯的下缘应在肘弯上上2.5cm，听诊，听诊器探头置于肱动器探头置于肱动脉搏动处。脉搏动处。辅助检查辅助检查l实验室检查实验室检查-

9、电解质、肌酐和尿素氮-血常规和血涂片-尿液干化学分析和镜检-备选 -血和尿液HCG检查 -内分泌检查 -心肌损伤标记物 -脑钠肽（BNP或NT-proBNP）影像学检查胸片(胸痛或呼吸短促)颅脑 CT/MRI (神经系统异常)胸部 CT/经食道心脏超声TEE/主动脉造影(主动脉夹层)超声心动图(心肺病变)其他检查 心电图(ECG)眼底检查辅助检查辅助检查高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。应评估降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。诊诊断断高血压危象的诊断意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器

10、乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。高血压危象的诊断意义靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。高血压急症患者的靶器官的急性损害在很大程度上是可逆的高血压危象的诊断意义轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅

11、度血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性高血压危象的治疗高血压危象的治疗-需要考虑的问题血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性一、紧急处理1、一般处理2、吸氧3、监测生命体征4、准确评定血容量和颅内压5、体位:伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。高血压危象的治疗高血压危象的治疗 -综合治疗原则二、正

12、确判断病情高血压急症高血压亚急症积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理三、降压药物的选择1.血管扩张药：（1）硝普钠（2）硝酸甘油（3）肼屈嗪。2.钙拮抗药：（1）二氢吡啶类：尼卡地平、尼莫地平、硝苯地平等（2）非二氢吡啶类：地尔硫卓，维拉帕米等3.肾素-血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：如卡托普利等。（2）血管紧张素受体阻断药：如氯沙坦 坎地沙坦等。（3）肾素抑制药：如雷米克林等。4.利尿降压药：（1）噻嗪类：如氢氯噻嗪（2）保钾利尿剂：氨苯蝶啶，（3）醛固酮拮抗剂：螺内酯（4）袢利尿剂：呋塞米等5.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。（2

13、）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。（3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。（4）肾上腺素受体阻断药：如酚妥拉明、乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔等高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠Nitroprusside静脉点滴静脉点滴0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴静脉点滴5-100g/min即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔Urapidil静脉注射静脉注射12.5-25mg/次次静脉点滴静脉点滴100-400g/min2-5min起效起效酚妥拉

14、明酚妥拉明Phentolamine静脉点滴静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔Esmolol静脉点滴静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效起效负荷量：负荷量：500g/kg/min维持量：维持量：300g/kg/min硫酸镁硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射静脉注射1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射2.5g/次次（25%硫酸镁硫酸镁10mlim）静脉点滴静脉点滴10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%gluco

15、se20mlivdrop速尿速尿furosemide静脉注射静脉注射20-80mg/次次舌下含服的药物舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物舌下含服的药物1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱

16、发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用 舌下含服的药物舌下含服的药物2 2硝酸甘油硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物舌下含服的药物3 3 3 3卡托普利（开搏通）：卡托普利（开搏通）：卡托普利（开搏通）：卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和

17、舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。高血压急症处理应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右也有认为第一步将收缩压降低25%左右高血压危象的治疗高血压危象的治疗高血压危象的治疗高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的

18、速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours高血压危象的治疗高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。各种高血压急症治疗要点各种高血压急

19、症治疗要点高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病u先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg160/100mmHg，此后应，此后应减慢降压速度。减慢降压速度。u治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。顾脑水肿的减轻、颅压的降低。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求

20、降低到正手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血压稳，并要求血压稳定在较低范围定在较低范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需。治疗前血压较高者尤其需要快速降压要快速降压各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常

21、在必选之列。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗妊娠高血压不宜使用的药物：不宜使用的药物：ACEIACEI ARB ARB 可使用的降压药：可使用的降压药：拉贝洛尔拉贝洛尔 -阻滞剂阻滞剂 -1-1受体阻滞剂受体阻滞剂 血管扩张剂血管扩张剂各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。各种高血压急症的降压治疗要点各种

22、高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰常用的药物常用的药物:硝酸甘油硝酸甘油速尿速尿吗啡吗啡硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔西地兰西地兰各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰u吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。u注意不要使血压下降过度!对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压。各种高血压急症的降压治疗要点各种

23、高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压急性冠脉综合征伴高血压急性冠脉综合征伴高血压急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略：推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min30g/min血压仍血压仍不能达标，加用乌拉地尔。不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂配合使用镇静剂!自发性脑出血的降压治疗自发性脑出血的降压治疗自发性脑出血的降压治疗自发性脑出血的降压治疗24h内应根据颅内压的情况谨慎

24、控制血压先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高等情况近年循证研究表明，对于收缩压为150-200mmHg的患者，迅速将SBP降至140mmHg可能是安全的各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点缺血性脑卒中的降压治疗缺血性脑卒中的降压治疗缺血性脑卒中的降压治疗缺血性脑卒中的降压治疗24h 内血压升高的患者应谨慎处理先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高等情况准备溶栓：治疗前血压控制在治疗前血压控制在185/110mmHg治疗中及治疗后在治疗中及治疗后在180/105mmHg；各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗u高

25、血压亚急症需要在高血压亚急症需要在24-4824-48小时内将血压逐渐降低小时内将血压逐渐降低到适当的水平。到适当的水平。u一般应使用口服药物一般应使用口服药物u2 2种或以上药物联合应用，应注意由于血压降低过种或以上药物联合应用，应注意由于血压降低过快而出现新的症状快而出现新的症状高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物u钙拮抗剂钙拮抗剂u血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）u利尿剂利尿剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂(ARB)u受体阻滞剂受体阻滞剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010美国预防、检测

26、、评估美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会和治疗高血压委员会(JNC)JNC8九条推荐九条推荐JNC8高血压管理流程图高血压管理流程图新指南回答了三个常见问题新指南回答了三个常见问题何时开始降压治疗何时开始降压治疗血压治疗目标值血压治疗目标值高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药推荐推荐内容内容推荐等推荐等级推荐一在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐A级推荐二在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。3059

27、岁，强烈推荐A级1829岁，专家意见E级推荐三在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见E级推荐四在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级推荐五在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP=140/90 mm Hg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值血压治疗目标值60岁以上老年高血压患者的目

28、标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高

29、血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。令人眼花缭乱的指南2013年6月，欧洲发布了高血压管理指南2013年10月加拿大推出2013年高血压教育项目2013年12月17日、12月18日，美国两部新的高血压管理指南美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）以社区高血压管理为重点的临床实践指南和JNC8。日本高血压学会也将在2014年发布新的高血压指南我国，目前应用于临床的是2010年修订的中国高血压防治指南（中国高血压防治指南修订委员会）(第三版)。借鉴、参考结合我国的国情结合我国的国情谢 谢！