ARDS三级护理查房 .ppt

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1、ARDS三级三级护理查护理查房房急诊科病情介绍病情介绍1.病人信息病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.3.入院时间入院时间：2012年7月4日4：15入院。4.4.入院诊断入院诊断:1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 型呼吸衰竭.病史介绍病史介绍 既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：查体：T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg血象：红

2、细胞及血红蛋白增高，伴有感 染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉 辅助检辅助检查：查：床旁血气分析：SPO2:73%PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：133mmol/l。治疗经过治疗经过 病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。护理诊断：P1:气体交换受损气体

3、交换受损-呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰痰液粘稠有关。液粘稠有关。P3:活动无耐力活动无耐力-供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。代谢增加，营养不良有关。护理诊断:P4:皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险 -与长期卧床有关与长期卧床有关 P5:患者及家属焦虑、恐惧患者及家属焦虑、恐惧 -与知识缺乏，担心疾病预后与知识缺乏，担心疾病预后 P6:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 -消耗增加，进食量不足导致营消耗增加，进食量不足导致营

4、 养失调养失调 P7:潜在并发症潜在并发症水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 P1:气体交换受损气体交换受损 -呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（11）：）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，护理措施（护理措施（1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸 5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无

5、效-与与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。痰液粘稠有关。护理措施（2）：1 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。2给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。3保持气道通畅，及时吸痰，每次吸痰时间保持气道通畅，及时吸痰，每次吸痰时间不要超过不要超过1515秒秒护理措施（护理措施（2）：4鼓励其有效咳嗽排痰。5定时翻身拍背促使痰液排出。6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上P3活动无耐力活动无耐力（33）-供

6、氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关代谢增加，营养不良有关。护理措施 1 观察病人的活动程度。2 遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。3 保证病人充足的睡眠。护理措施护理措施（33）4 与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。5抬高床头，让病人坐起。6病情允许时，鼓励病人下床活动。7 根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。P4皮肤完整性受损皮肤完整性受损 -与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施（4）：1 加强加强口腔口腔护理，及时清除呕吐物和分护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。泌物，以防窒息。

7、2做好皮肤护理做好皮肤护理定时翻身定时翻身，六一散外涂受压皮肤，防止褥疮发生，以免加重肺防止褥疮发生，以免加重肺部感染。部感染。3 保持床单元干净、平整，如污染及时更换 P5焦虑恐惧焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（5）：1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。护理措施护理措施（55）：）：4 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；5 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；6 操作前向病人

8、做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项；7 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；P6营养失调营养失调 -消耗增加，进食量不足导致营 养失调护理措施（6）：1 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐；2 避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能；3 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅；4 遵医嘱予静脉补充营养；P7潜在并发症潜在并发症-水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 护理措施（9）：1 监测电解质平衡情况，注意水电解质注意水电解质平衡和出入量，准确记录尿量，必要时平衡和出入量，准确记录尿量，必要时留置导尿。留置导尿。2遵医嘱

9、补充液体。纠正电解质平衡，遵医嘱补充液体。纠正电解质平衡，输输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。发或加重病情。氧疗的常用方式氧疗的常用方式1、鼻塞和鼻导管吸氧法：这种吸氧方法设备简单，使用方便。2、面罩吸氧法：可分为开放式和密闭面罩法。3、机械通气给氧法：即用各种人工呼吸机进行机械通气时，利用呼吸机上的供氧装置进行氧疗。机械通气是患者呼吸相关动力的延伸机械通气是患者呼吸相关动力的延伸机械通气的目的机械通气的目的1 1、改善通气、改善通气2 2、改善组织氧合、改善组织氧合3 3、尽量减少和防止肺损伤、尽量减少和防止肺损伤4 4、为治疗原发病争取时间

10、，改善病人的预后、为治疗原发病争取时间，改善病人的预后需行机械通气的参考指标需行机械通气的参考指标1 1、呼吸频率、呼吸频率35354040次次/分或分或668 8次次/分分2 2、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3 3、PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg5ml/kg 呼吸15-25次/min，spo290%3、自主呼吸有力，能咳嗽排痰4、无肺部并发症5、血气分析结果正常6、带气管插管试停呼吸机后生命体征平稳 ARDS 相关知识相关知识 概念概念病因病因临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗概念概念l急性呼吸

11、窘迫综合征（ARDS）是指多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。病因病因l 1.休克休克 各种类型休克，如感染性、出血性心源各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的的感染性休克感染性休克。2.创伤创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等击伤、脂肪栓塞等 l3.感染感染 肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。的严重感染。l4.吸入有毒气体吸入有毒气

12、体 如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等二氧化氮光气、醛类、烟雾等 l5.误吸误吸 胃液（特别是胃液（特别是pH值值0.6，提示需机械通气。，提示需机械通气。l2X线胸片早期无阳性体征，进而出现肺纹理增强和线胸片早期无阳性体征，进而出现肺纹理增强和斑片状阴影逐渐融合成大片状浸润阴影（称之为斑片状阴影逐渐融合成大片状浸润阴影（称之为“白白肺肺”）。）。l3.动脉血气分析动脉血气分析 PaO2降低，是降低，是ARDS诊断和监测的常诊断和监测的常用指标。氧合指数用指标。氧合指数(PaO2/FiO2)参照范围为参照范围为53.266.7kPa(400500mmHg)，ARDS时降至时降至26.7kPa(200mmHg)。l4.血流动力学监测血流动力学监测 监测监测PCWP有助于与有助于与急性左心衰急性左心衰竭竭相鉴别，若相鉴别，若PCWP18 mmHg，说明有左心衰竭存，说明有左心衰竭存在。在。治疗治疗lARDS的治疗原则包括改善换气功能及氧疗、的治疗原则包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。