2018中医内科学新世纪第四版虚劳 .ppt

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1、虚劳【概述】1.定定义义：虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。虚：精气夺则虚；损：久虚不复谓之损；劳：损极不复谓之劳。2.文献摘要：文献摘要：（1）素问通评虚实论（2）难经十四难（3）金匱要略血痹虚劳病脉证并治（4）诸病源候论虚劳病诸候（5）金元以后（6）明代（7）清代吴澄的不居集3.范范围围：凡属多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能性衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。一、病因一、病因导致虚劳的原

2、因甚多，不外先天、后天两大因素，主要有以下五个方面。1.禀赋薄弱，素质不强2.烦劳过度，损伤五脏3.饮食不节，损伤脾胃4.大病久病，失于调理5.误治失治，损耗精气【病因病机】【病因病机】二、病机二、病机五脏功能衰退，气、血、阴、阳亏损，是虚劳的基本病机。虚劳病因病机示意图：【病因病机】【病因病机】禀赋薄弱 父母年老体衰，胎中失养素质不强 孕育不足，生后喂养失当烦劳过度 忧郁思虑，劳神过度损伤心脾损伤五脏 早婚多育，恣情纵欲 损伤肾精因虚致病饮食不节，嗜欲偏食久虚不复虚劳饮食损伤 损伤脾胃 营养不良，饮酒过度 大病久病 邪气过盛 脏器损伤 久病失于调理 正虚难复因病致虚误治失治，损耗精气转归：转

3、归：1.治疗及时，正确，逐渐好转治愈 2.未能合理治疗，一脏受病，累计他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；阳损及阴，阴损及阳。【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据1.多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。f二、病证鉴别二、病证鉴别f1.虚劳与肺痨的区别虚劳与肺痨的区别2.虚劳与虚证的区别虚劳与虚证的区别f三、相关检查三、相关检查f1.一般常选用血常规、血生化、心电图、X线摄片、免疫功能测定等检查。

4、f2.结合原发病做相关检查。【辨证论治】f1.辨别五脏气血阴阳亏虚辨别五脏气血阴阳亏虚f虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐至两虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。阴虚与阳虚，阴虚与血虚，气虚与阳虚的区别与联系阴虚与阳虚，阴虚与血虚，气虚与阳虚的区别与联系f2.辨有无兼夹病证辨有无兼夹病证f虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：f（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾

5、病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。f（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。f（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。f二、治疗原则二、治疗原则f对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。f1.必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；f2.要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。f3.同时应注意以下三点：f重视不易脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾

6、胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视不易脾肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。f对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。f虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，诊对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。f三、证治分类三、证治分类f虚劳的证候虽繁，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎阴、阳、气、血，因此现以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。虚劳辨证论治简表虚劳辨证论治简表f（一）气虚（一）气虚f共同点：面色晄白

7、或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。f1.肺气虚证f症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。f证机概要：肺气不足，表虚不固f治法：补益肺气f代表方：补肺汤加减。本方补益肺气，肃肺止咳，适用于肺气虚短气息促，咳嗽无力者。方歌方歌f补肺汤补肺汤用人参芪，熟地五味桑白皮，用人参芪，熟地五味桑白皮，f紫苑化痰止咳嗽，肺气虚弱最相宜。紫苑化痰止咳嗽，肺气虚弱最相宜。f常用药：人参、黄芪、沙参益气补肺；f 熟地、五味子、百合益肾敛肺f加减：（1）自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；f （2）若气阴两虚而兼见潮热，盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦

8、艽等养阴清热；f （3）若气虚卫弱，外邪入侵，寒热，身重，头目眩晕，表现正虚感邪者，当扶正祛邪，仿金匱要略薯蓣丸意，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。f2.心气虚证f症状：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。f证机概要：心气不足，心失所养f治法：益气养心f代表方：七福饮加减，本方补益气血，宁心安神，适用于心气不足者。方歌方歌f七福饮七福饮f参术参术地归草，远志枣仁好。地归草，远志枣仁好。f常用药：人参、白术、炙甘草益气养心；f 熟地、当归滋补阴血；f 酸枣仁、远志宁心安神f加减:1.自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；f 2.饮食少思，加砂仁、茯苓开胃健脾。f3.脾气虚证f症状：饮食减

9、少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。f证机概要：脾虚失健，生化乏源f治法：健脾益气f代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。方歌方歌f加味四君子汤加味四君子汤f四君子汤四君子汤+黄芪、白扁豆黄芪、白扁豆f常用药：人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；f 茯苓、扁豆健脾除湿f加减：（1）胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮，半夏和胃理气降逆；f （2）食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；f （3）气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒；f （4）若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可

10、改用补中益气汤补气升陷。f4.肾气虚证f症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。f证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权f治法：益气补肾f代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。方歌方歌f大补元煎大补元煎景岳方，淮山杜仲熟地黄，景岳方，淮山杜仲熟地黄，f人参当归枸杞子，枣仁甘草共煎尝。人参当归枸杞子，枣仁甘草共煎尝。f常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；f 杜仲、山茱萸温补肾气；f 熟地、枸杞子、当归补养精血f加减:（1）神疲乏力甚者，加黄芪益气；f （2）尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；f （3）脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地

11、，当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。f在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。f（二）血虚（二）血虚f共同点：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。f1.心血虚证f症状：心悸怔忡，健忘、失眠、多梦、面色不华。f证机概要：心血亏虚，心失所养f治法：养血宁心f代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。方歌方歌丹溪心法丹溪心法养心汤养心汤，参芪苓草酸枣藏，参芪苓草酸枣藏，当归远志柏子仁，肉桂川芎半夏神

12、。当归远志柏子仁，肉桂川芎半夏神。f常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化f加减：（1）失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神；（2）脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。f2.肝血虚证f症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉润，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。f证机概要：肝血亏虚，筋脉失养f治法：补血养肝f代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。f常

13、用药：熟地、当归补血养肝；f 芍药、川芎和营调血；f 黄芪、党参、白术补气生血f加减：（1）血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；f （2）胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；f （3）目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目；f （4）若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有瘕块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄蛰虫丸祛瘀生新。心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。f（三）阴虚（三）阴虚f共同点：面颧红赤，唇红，低热潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。f

14、1.肺阴虚证f症状：干咳，咽燥，甚或失音，喀血，潮热，盗汗，面色潮红。f证机概要：肺阴亏虚，肺失清润f治法：养阴润肺f代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。方歌方歌沙参麦冬沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，玉竹草，桑叶花粉扁豆找，燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好。燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好。f常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；f 天花粉、桑叶、甘草清热润燥f加减：（1）咳嗽甚者，加百部、款冬花素肺止咳；f （2）喀血，加白芨、仙鹤草、小蓟凉血止血；f （3）潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清肺；f （4）盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。f2.心阴血虚证

15、f症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。f证机概要：心阴亏耗，心失濡养f治法：滋阴养心f代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。方歌方歌心悸火旺心悸火旺补心丹补心丹，惊悸遗忘入睡难，惊悸遗忘入睡难，归地二冬酸柏远，三参苓桔味为丸。归地二冬酸柏远，三参苓桔味为丸。f常用药：生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；f 人参、茯苓、五味子、当归益气养血；f 丹参、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神f加减：f （1）火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；f （2）潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；f （3）盗汗，加牡蛎

16、、浮小麦敛汗止汗。f3.脾胃阴虚证f症状：口干舌燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。f证机概要：脾胃阴伤，失于濡养f治法：养阴和胃f代表方：益胃汤加减。本方养阴和胃，适用于脾胃阴虚之证。方歌方歌益胃汤益胃汤中用冰糖，沙参麦冬玉竹藏，中用冰糖，沙参麦冬玉竹藏，益胃养阴扶正气，热病伤津此方尝。益胃养阴扶正气，热病伤津此方尝。f常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；f 白芍、乌梅、甘草酸甘化阴；f 谷芽、鸡内金、玫瑰红醒脾健胃。f加减：（1）口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；f （2）不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药益胃健脾；f （3）呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呕；f

17、（4）大便干结，用蜂蜜润肠通便。f4.肝阴虚证f症状：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉润，面潮红。f证机概要：阴虚阳亢，上扰清空f治法：滋养肝阴f代表方：补肝汤加减。本方养血柔肝，滋养肝阴，适用于肝阴虚证。方歌方歌补肝汤补肝汤用草木瓜，四物枣仁麦冬抓，用草木瓜，四物枣仁麦冬抓，血虚肢麻爪甲枯，益母养肝疗效夸。血虚肢麻爪甲枯，益母养肝疗效夸。f常用药：地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝；f 木瓜、甘草酸甘化阴；f 山茱萸、首乌滋养肝阴f加减：（1）头痛，眩晕，耳鸣较甚，或筋惕肉润，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳；f （2）目干涩畏光，或视物不明

18、者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；f （3）急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。f5.肾阴虚证f症状：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。f证机概要：肾精不足，失于濡养f治法：滋补肾阴f代表方：左归丸加减。本方滋补肾阴，适用于肾阴虚证。f常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴；f 山茱萸、鹿角胶温补肾气，助阳生阴f加减:（1）遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；f （2）潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。f五脏的阴虚在临床上均常见，而以肾

19、、肝、肺为主，且以肝肾为根本 f（四）阳虚（四）阳虚f共同点：面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。f1.心阳虚证f症状：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。f证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力f治法：益气温阳f代表方：保元汤加减。本方益气温阳，适用于阳虚气弱之证。方歌方歌保元汤能保元气，人参肉桂草黄芪，虚损劳怯本不足，四药合用功效齐。f常用药：人参、黄芪益气扶正f 肉桂、甘草、生姜温通阳气f加减：（1）心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；f （2）形寒肢冷，为阳虚

20、较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。f2.脾阳虚证f症状：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。f证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常f治法：温中健脾f代表方：附子理中汤加减。本方益气温中健脾，适用于脾阳虚证。f常用药：党参、白术、甘草益气健脾；f 附子、干姜温中祛寒f加减：（1）腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；f （2）食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；f （3）腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、薏仁温补脾肾，涩肠除湿止泄。f3.肾阳虚证f症状：腰

21、背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，f舌质淡胖，有齿痕。f证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权f治法：温补肾阳f代表方：右归丸加减。本方温补肾阳，适用于肾阳虚证。f常用药：附子、肉桂温补肾阳；f 杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气；f 熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳f加减：（1）遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；f （2）脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、薏仁益气健脾，渗湿止泻；f （3）命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；f （4）阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前

22、子，或合五苓散利水消肿；f （5）肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。f总之，虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。【预防调护】f1.消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。f2.避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖，避风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。f3.调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，故调理饮食对虚劳至关重要，一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味，过分滋腻，生冷不洁之物，则应少食甚至禁食。吸烟

23、嗜酒有损正气，应该戒除。f4.慎起居，适劳逸。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。根据自己体力的情况，可适当参加户外散步，气功锻炼，打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。适当节制房事。f5.舒情志，少烦忧。过分的情志刺激，易使气阴伤耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。【结语】【结语】f1.定义：虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛。f2.病因：禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳。其共同点是久虚不复而成劳。f3.病机：五脏功能衰退，气、血、阴、阳亏损，是虚劳的基本病机。f4.辨证要点：辨证应以气、血、

24、阴、阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。f5.治疗原则：“虚则补之”，补益是治疗虚劳的基本原则，应根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者，治疗当补中有泻，补泻兼施，防止因邪恋而进一步耗伤正气。f6.调护：做好调摄护理，对虚劳的康复具有重要意义。【临证备要】f1.注意结合相关检查：f2.对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，提纲挈领，但由于气血同源，f3.补血需兼补气：f4.在补阴补阳中，注意阴阳互根：f5.充分重视食补：谢谢谢谢