运动医学新进展 .ppt

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1、运动医学新进展运动医学新进展 王少山王少山 教授教授 运动医学新进展v从2009年9月到2010年8月，运动医学特点基于科学研究和临床实验，有了一些新的进展，并涉及了相关研究的回顾和运动医学专业权威期刊的文章。v权威期刊 骨科结合手术（美国卷）v 美国运动医学杂志v 关节镜检查：关节镜和相关手术概 述v膝膝前交叉韧带 后交叉韧带 后外侧角、后内侧角和多韧带损伤 半月板 髌股关节 胫骨高位截骨术v肩肩肩袖 肩关节不稳定 上唇前后位病变 肩锁关节v软骨软骨关节软骨缺损 软骨保护v髋髋v足与踝足与踝v肘肘v手与腕手与腕v头与脊柱头与脊柱前交叉韧带v讨论：讨论：前交叉韧带的重建单束重建和双束重建的区别

2、v单束重建传统的重建方法，大腿骨上打一个骨道，小腿骨上也打一个骨道，重建的韧带是单根的，恢复了前内侧束的功能，在恢复了膝关节前向稳定性时却没有恢复旋转稳定性。v双束重建模仿天生的交叉韧带的结构重建的，大腿骨打两个骨道，小腿骨上也打两个骨道，重建的韧带是两根，合在一起类似天生的韧带，既提高了前向稳定性，又恢复了抗旋转外力。总结：总结：临床研究表明双束重建有一定的改进，但没有证据表明具主观方面结果的显著差异，话题将继续追究。后交叉韧带v讨论：讨论：单、双束重建结合胫骨嵌入技术重建后交叉韧带的区别v临床实验表明：临床实验表明：双束胫骨关节镜重建手术后产生稳定的镶嵌，但在运动或术后膝关节功能评分没有差

3、别。单束重建恢复了前后移位的胫骨和膝屈曲和转变,但中间外侧的移位的胫骨和膝旋转、倾斜没有被恢复。后外侧角、后内侧角和多韧带损伤v讨论：讨论：重建正常膝关节韧带和后内外侧角的诊断和治疗。v重建目的重建目的 重建正常膝关节运动学目标是在治疗后外侧角损伤。最近的两项研究与中期随访表明解剖学上建立后外侧角重建取得了改善稳定性和临床结果。另一项研究表明重建是比较可靠的修复v诊断方法诊断方法 一个I级研究也提出一种改进的诊断方法涉及到使用超声波确定哪些患者会受益于重建。外翻应力片来确认诊断的青睐,而解剖重建内侧副韧带损伤后内侧角,包括重建后斜韧带,是值得推荐的。一项回顾性研究表明在精英运动员的膝盖错位与产

4、生的多韧带损伤涉及两个十字韧带和至少一个侧韧带建议早重建,尽管单级程序提供最好的结果,只有三分之一的病人回到受伤前的水平的发挥。半月板v讨论：讨论：半月板的重要性！v保留尽可能多半月板是至关重要的，修复半月板,与部分半月板切除术相比，可改善预后回报率以及最小化骨性关节炎的进展。v研究继续证明半月板修复与重建的ACL可以提供良好的结果,尽管更复杂的撕裂仍有降低成功的可能性。由内而外半月板维修已经金标准,但一项研究显示,同时伴随着ACL重建,一个内部的技术可能达到类似的结果。v实验室和临床研究已经证明,改善膝关节半月板移植生物力学以及长期的临床结果比较,膝盖没有半月板,随着时间的推移，有些会出现恶

5、化的临床结果。髌股关节v讨论讨论：内侧髌股韧带重建中前膝盖疼痛的问题。v系统回顾,尽管承认潜在的混杂因素的研究进展,表明为适当的患者接受内侧髌股韧带重建有好的结果。一个大型IV级案例系列还演示了好的结果在患者接受了Fulkerson过程与横向释放。v前膝盖疼痛对临床医师而言可能是一个棘手的问题。最近的一项研究表明,I级的程度的髌软骨软化与前膝盖疼痛和身体检查并不相关,当前技术前膝盖疼痛对髌软骨软化的诊断并不可靠。磁共振成像(MRI)在此设置可能有用,但只能诊断明显的髌软骨软化病变。胫骨高位截骨术v讨论：讨论：膝高的高度和胫骨坡对胫骨切开术的临床影响。v胫骨高位截骨术对膝高的高度和胫骨坡的考虑是

6、不可忽略的。研究表明,内侧开放楔形截骨术倾向于减少膝高度和增加胫骨坡。v胫骨高位截骨术的长期效果越来越明确，最近的一项研究显示，患者进行内侧开放楔形截骨术和微裂缝治疗关节炎，功能恢复率达七年的占91%。肩袖v讨论：缝合桥、双排修复在治疗肩袖撕裂的应用及临床结果的影响因素。v在过去一年的多个系统评估，与单排相比,双排固定在临床结果方面没有任何区别,但双排修复可能降低再撕裂和大规模撕裂的几率和提高了肌腱愈合的机会。对于适当的大小和类型的撕裂双排修复和缝合桥技术已经越来越受受欢迎。临床研究（包括使用核磁共振成像）证明这项缝合技术和其他修复技术相比降低再撕裂几率和改善了临床结果。最近的一项生物力学研究

7、表明，不管哪种修复技术,随着时间的流逝，都可以减少肩袖接触面积和压力。v撕裂的尺寸和类型,慢性损伤,和年龄等与患者相关的因素,均影响肩袖治疗和临床结果。大型和大规模的撕裂,涉及冈上肌和冈下肌脂肪变性的风险,因此早期修复取决于与其他因素。撕越大,越不可能治愈;然而,任何修复尝试,即使没有完全覆盖的腱,可提供临床改善；即使在老年患者,也可以得到治疗和修复，从而改进肌腱功能。用于治疗失败的肩袖修复，上述所有因素都影响进一步治疗的可能性;然而,修订手术可以改善治疗和临床,但会降低成功的可能性。另外，增强治疗肩袖修复的新方法,如调节基质金属蛋白酶通路和使用骨髓来源的干细胞，也一直在研究。v伴随的病理学增

8、加了治疗肩袖撕裂难度。一个纵向研究比较肱二头肌肌腱固定术与肩袖修复仅是方式不同，但无功能差异。由于担心坚硬度，在治疗上唇前后撕裂仍然存在争议;然而,最近的一项研究表明,在适当的中年人群中,伴随上唇前后撕裂,肩袖修复一样可以独自肩袖修复。肩关节不稳定v讨论：讨论：肩关节不稳定的手术时期。v肩关节不稳定性可能比以前更普遍。病人在麻醉下,出现肱骨头脱离关节窝的边缘是常见的；年轻病人表示，上唇和软骨水平损伤比没有移位的外伤性半脱位事件影响大;因为肩关节不稳定是年轻运动员,包括大学生运动员常见的表现。v治疗这些条件继续被争论,尤其是在术语的手术时机。最近的一项系统性回顾表示，复发或并发症发生率手术后患者

9、之间比较没有差异,主要脱位手术后复发的不同;然而,研究没有考虑脱臼原因的不同。对于大多数肩关节不稳定，关节镜修复发挥了重要作用。v尽管性别、时间手术,松弛度,Hill-Sachs 损伤也很重要，但复发的最主要的危险因素是年龄(不到20到25年)。上唇前后位病变v讨论：讨论：肩关节上唇前后位病变的修复。v最近的一项研究表明,有些病人在非手术治疗型上唇前后位撕裂上，功能预后与疼痛控制会有改善。然而,一半的参与者最终接受了手术,投掷运动员尤其可能成为非手术管理的失败者。我们不知道任何I级研究来评估关节镜修复II型上唇前后位病变。一个最近的系统性评价等级III和IV研究表明,关节镜下修复是有益的;然而

10、,结果在投掷运动员并不一致。关节镜技术修复继续发展,最近的一项研究表明用无打结的缝合线与简单缝合者盂肱运动恢复情况相似。肩锁关节v讨论：讨论：肩锁关节中的韧带重建。v经过一段时间的随访，多个技术进行改造的喙锁韧带获得成功。最近,更多的重点是重建肩锁关节,在实验室设置上被证明具有良好的结果。然而,治疗肩锁的分离也具有很高的并发症,所以必须在执行任何修复技术多加注意。关节软骨损伤v讨论：讨论：自体软骨细胞移植修复软骨的进展 v最近大量的工作在这个领域一直专注于自体软骨细胞移植或微裂缝术,已达到用更少的自体或异体软骨研究治疗。其他领域的软骨修复（如使用少年软骨细胞）也被研究过。v第一代细胞治疗是采用

11、自体软骨细胞体外培养并用骨膜补合，进行自体软骨移植治疗。第二代治疗是采用自体培养软骨细胞体外培养并用I型胶原/III型胶原进行补合。自体软骨细胞移植包括植入体外培养健康的自体软骨细胞和用软骨缺损自体骨膜补丁。由于科技发展的流行趋势,第一代自体软骨移植不能修复全部的软骨损伤,特别是有较大的缺损的。第二代细胞疗法使用一个生物活性的胶原膜来代替自体骨膜，其临床效果类似并且减少并发症如肥大等。一个前瞻性随机研究,矩阵辅助自体软骨细胞移植与自体软骨细胞移植的预后有类似之处，类似于合成支架,其他生物支架也取得了良好的早期结果,如猪类型I/III胶原膜。v自体软骨细胞移植或微裂缝在共识上缺乏证据支持;然而,

12、最近的一项研究中,软骨细胞移植与微裂缝证明在36个月的临床有重要改善,尤其是在病人接受自体软骨细胞移植和更高的基因档案。其他特定的因素,如年龄、缺陷的位置、损伤的大小,也可能影响患者的结果。一个队列研究涉及微裂缝和自体软骨细胞移植三年后从潜在的数据库、患者年龄、缺陷尺寸和缺陷位置方面进行评估。患者年龄小于30和那些内侧股骨髁的病变表现更好,而缺陷尺寸者临床转归较差。这两个研究表明,早期治疗可能会导致更好的结果。影响关节软骨修复后重新运动的系统分析评估因素也展示了一种早期修复与重新运动的相关关系。软骨保护v讨论：讨论：局部麻醉剂对软骨毒副作用。v局部麻醉剂导致有关软骨细胞的细胞死亡的调查依旧继续

13、。各种麻醉配方,包括那些含有肾上腺素,利多卡因,雅布比卡因,罗哌卡因与其他软骨毒性。除了麻药毒性外，影响软骨细胞的有害因素，如射频探头使用和关节镜下流体流动产生的高温，也被一直被强调。灌溉流体流量被发现是关节内的温度资料的最显著的相关因素。髋v讨论：讨论：髋关节上盂唇撕裂引起的原因及重建。v最近的案例报告的作者记录了髋关节关节镜检查后出现腹部筋膜室综合征,并且提醒要术中警惕,小心流体管理，和小新执行囊切开术和腰大肌切腱术，以减少液体溢出。v髋关节关节镜可以有效地检查地髋关节上盂唇撕裂。在回顾性评论中,与患者相关的因素,髋关节上盂唇手术后，影响恢复负面因素包括工人补偿状态,女性性生活,止痛药物的

14、使用,跛行的存在,外侧上盂唇撕裂的存在。在撞击综合征的情况下,短期随访表明上盂唇修复比清创术有更高的Harris 髋评分。对于高级的上盂唇撕裂,如果髋关节没有实质性骨关节病变，用自体髂胫束重建是可行的选择。v现在髋关节撞击综合征是一个公认会诱发髋臼上盂唇撕裂,软骨破坏,和关节炎的临床实体。在一个100名无症状的髋关节电脑断层摄影术研究,39%的髋关节有至少一个形态特征,如髋臼的向后弯曲和一个非球面,易诱发股骨头髋关节撞击综合征。骨成形术的股骨和髋臼连同上盂唇病理学是可以治疗的,要么一个开放的、一个关节镜,或一个综合的方法。在一项研究中,一个联合关节镜和有限的开放过程髋关节撞击综合征演示了改进的

15、Harris髋评分,减少射线角度、和减轻症状和增强整体髋关节功能。目前,缺乏证据支持这种技术而不是另一个治疗髋关节撞击综合征。足与踝v讨论：讨论：距骨损伤的治疗与预后。v为了确定可以把不良的临床预后变得更有可能的软骨缺损大小的临界值,对120例为治疗距骨圆顶病变而进行过关节镜骨髓刺激的患者进行了评估。在MRI测量 150平方毫米或美国骨科脚和脚踝社会(AOFAS)评分的90度,锻炼增加应变外翻的重建。在平均四十五个月的随访了个剥脱性软骨炎患者进行马赛克自体骨软骨移植术治疗显示,所有的病人都是没有痛苦的,有良好的效果,并改善了肘运动。并且两个回到了竞技比赛。一个后续MRI的研究显示,移植六个月后

16、发生马赛克移植术术后,在这段时光建议康复项目。手与腕v讨论：讨论：腕关节三角纤维软骨复合体的损伤与修复。v手腕尺腕关节的长期负重可以导致三角纤维软骨复合体的退化性关节盘穿孔。v最近的一项研究调查了凋亡通路的作用和这些退行性损伤进展的尺骨长度。用组织学和免疫组织化学分析十七个患有退行性撕裂的患者接受三角纤维软骨复合体的关节镜清创术。在大多数情况下通过内在途径与纤维软骨细胞损失的发生同时，两个外在和内在凋亡通路参与退行性阀瓣病变的进展。这些信息集中在限制三角纤维软骨复杂的细胞损失和退化治疗方案的发展可能是有效的。头与脊柱v讨论：脑震荡的新进展。v脑震荡对一些备受瞩目的运动员的伤害，提高了比赛中的警惕和损伤的识别。所有级别的比赛管理中，把运动员只要出现出现震荡性的症状不管严重性与否，阻止其继续比赛列入其内。一个前瞻性队列研究描述了澳大利亚足球运动员中脑震荡的自然历史。大多数有脑震荡的运动员面对少于四个持续了不到48小时的临床症状,然而,近20%的患者持续了超过7天的症状。更重要的是,脑震荡造成的认知缺陷的解决不依赖于报道症状。回到体育长时间运动伴有的临床特征包括有更明显的初始症状,头痛持续超过60小时,和自我疲劳或昏迷。v此外,电脑性能测试是一种比纸笔测验更敏感的检测工具，用来检查震荡性的事件后的认知缺陷。在一个这样的测试的评估,大学生运动员中的精神障碍者在两年期间保持较稳定。