闭经+多囊卵巢 .ppt

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1、第二节第二节 闭闭 经经 承德医学院附属医院承德医学院附属医院 韩冰韩冰闭经闭经（Amenorrhea)并不是一种疾病，并不是一种疾病，而是一种症状，可由全身或局部疾病引而是一种症状，可由全身或局部疾病引起起出现闭经应寻找原因出现闭经应寻找原因闭闭 经经 的的 定定 义义原发闭经（原发闭经（primary amenorrhea)年满年满16岁，第二性征已发育，未来月经，或岁，第二性征已发育，未来月经，或 年龄超过年龄超过14岁，第二性征未发育。岁，第二性征未发育。继发闭经（继发闭经（secondary amenorrhea)正常月经建立后月经停止正常月经建立后月经停止6个月，或按自身月个月，或

2、按自身月经周期停止经周期停止3个周期以上。个周期以上。闭经的分类闭经的分类按解剖部位分为：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经按促性腺激素水平分为：高促性腺激素性腺功能低下、低促性腺激素性腺功能低下按闭经严重程度分为：度闭经、度闭经原发性闭经的病因原发性闭经的病因多为遗传学原因或先天性发育缺陷引起。多为遗传学原因或先天性发育缺陷引起。1.第二性征存在第二性征存在 a：米勒管发育不全综合征：米勒管发育不全综合征：副中肾管发副中肾管发 育障碍至先天无子宫、无阴道。育障碍至先天无子宫、无阴道。b：雄激素不敏感综合征：雄激素不敏感综合征（又称睾丸女性（又称睾丸女性 化综合征）化综合征）46

3、，XY ，睾酮受体缺陷。，睾酮受体缺陷。c：对抗性卵巢综合征：对抗性卵巢综合征（又称卵巢不敏感综（又称卵巢不敏感综 合征）合征）d：生殖道闭锁：生殖道闭锁 f：真两性畸形：真两性畸形2.第二性征缺乏第二性征缺乏 (1)：低促性腺激素性腺功能减退：低促性腺激素性腺功能减退：下丘脑分泌下丘脑分泌Gn 不足或垂体分泌促性腺激素不足，常伴有嗅觉不足或垂体分泌促性腺激素不足，常伴有嗅觉 丧失或减退。丧失或减退。(2)：高促性腺激素性腺功能减退：高促性腺激素性腺功能减退：性腺衰竭所致的性腺衰竭所致的 性激素分泌减少，可有性激素分泌减少，可有LH、FSH的增高。的增高。a 特纳综合征：特纳综合征：性腺先天发

4、育不全。性腺先天发育不全。b 46，XX单纯型生殖腺发育不全：单纯型生殖腺发育不全：卵巢呈条索卵巢呈条索 状无功能实体，子宫发育不良，体格发育正常。状无功能实体，子宫发育不良，体格发育正常。c 46，XY单纯型生殖腺发育不全单纯型生殖腺发育不全 继继 发发 性性 闭闭 经经子宫性闭经子宫性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经垂体性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常下丘脑性闭经下丘脑性闭经最多见，以功能性为主。最多见，以功能性为主。1.精神应激精神应激 2.体重下降和神经性厌食体重下降和神经性厌食 3.运动性闭经运动性闭经 4.药物性闭经药物性闭经 5.颅咽管瘤颅咽管

5、瘤垂体性闭经垂体性闭经垂体梗死：常见的为席恩综合征垂体梗死：常见的为席恩综合征垂体肿瘤：常见催乳激素细胞肿瘤垂体肿瘤：常见催乳激素细胞肿瘤空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢早衰卵巢早衰卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征子宫性闭经子宫性闭经Asherman综合征综合征手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常 甲状腺、肾上腺、胰腺功能紊乱甲状腺、肾上腺、胰腺功能紊乱诊断诊断病史病史 生长发育史，月经史，生育史，其他生长发育史，月经史，生育史，其他病史，家族史及闭经的诱因。病史，家族史及闭经的诱因。体格检查

6、体格检查 全身发育情况，精神状态，智力营全身发育情况，精神状态，智力营养及健康状态，妇科检查及第二性征情养及健康状态，妇科检查及第二性征情况。况。诊断诊断辅助检查：首先应排除妊娠。辅助检查：首先应排除妊娠。1.功能试验功能试验 （1）药物撤退试验：评价雌激素水平）药物撤退试验：评价雌激素水平 a:孕激素试验孕激素试验:阳性提示体内有一定阳性提示体内有一定水平雌激素，为水平雌激素，为度闭经。度闭经。b:雌孕激素序贯试验：阳性提示子雌孕激素序贯试验：阳性提示子宫内膜正常，可除外子宫性闭经，闭经的宫内膜正常，可除外子宫性闭经，闭经的原因为低雌，为原因为低雌，为度必经。如两次阴性度必经。如两次阴性，闭

7、经原因为子宫内膜的缺陷或破坏，为，闭经原因为子宫内膜的缺陷或破坏，为子宫性闭经子宫性闭经。(2)垂体兴奋试验：了解垂体对垂体兴奋试验：了解垂体对Gn的反应的反应性性.阳性提示垂体功能正常，病变在下丘阳性提示垂体功能正常，病变在下丘脑。脑。阴性提示垂体功能减退。阴性提示垂体功能减退。2.性激素测定性激素测定 P提示排卵提示排卵 EFSH 提示卵巢功能不正常或衰竭提示卵巢功能不正常或衰竭 T/A LH/FSH2-3，胰岛素抵抗试，胰岛素抵抗试 验，糖耐量试验异常提示多囊卵巢验，糖耐量试验异常提示多囊卵巢 PRL高泌乳血症或垂体肿瘤高泌乳血症或垂体肿瘤 PRL TSH为甲减为甲减 LH、FSH为低促

8、性腺激素性腺功能减为低促性腺激素性腺功能减 退，病变在垂体或下丘脑退，病变在垂体或下丘脑 雄激素雄激素PCOS或卵巢肿瘤或卵巢肿瘤3.影像学检查影像学检查 （1）B超超 （2）CT、MRI （3）子宫输卵管造影子宫输卵管造影 （4）静脉肾盂造影静脉肾盂造影 （5）腹腔镜检查腹腔镜检查 （6）宫腔镜检查宫腔镜检查 （7）血染色体检查血染色体检查 （8）其他：基础体温测定，子宫内膜检其他：基础体温测定，子宫内膜检 查等。查等。原发性闭经的诊断步骤继发性闭经的诊断步骤继发性闭经的诊断步骤治疗治疗1.全身治疗全身治疗 治疗全身性疾病治疗全身性疾病，提高机体体质，供，提高机体体质，供给足够营养，保持标准

9、体重。减少运动给足够营养，保持标准体重。减少运动量。行心理治疗。肿瘤及多囊卵巢引起量。行心理治疗。肿瘤及多囊卵巢引起的闭经，行特异性治疗。的闭经，行特异性治疗。治疗治疗激素治疗激素治疗 1.激素替代治疗：维持女性全身及生殖激素替代治疗：维持女性全身及生殖健康；促进和维持第二性征和月经。健康；促进和维持第二性征和月经。（1）雌激素替代治疗）雌激素替代治疗 （2）雌孕激素序贯试验）雌孕激素序贯试验 （3）孕激素疗法）孕激素疗法 2.促排卵促排卵促排卵促排卵氯米芬氯米芬促性腺激素促性腺激素 促卵泡发育促卵泡发育a 尿促性素尿促性素HMG b 卵泡刺激素卵泡刺激素FSH 促成熟卵泡排卵，绒促性素促成熟

10、卵泡排卵，绒促性素hCG促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素 治疗治疗溴隐亭溴隐亭 高泌乳素血症及垂体肿瘤高泌乳素血症及垂体肿瘤 2.5-5mg/日日其他激素治疗其他激素治疗 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲状腺激素甲状腺激素 治疗治疗辅助生殖技术辅助生殖技术治疗治疗手术治疗手术治疗 1.生殖道畸形生殖道畸形 2.Asherman综合征：宫腔镜下粘连分综合征：宫腔镜下粘连分离，上环术，大剂量雌激素离，上环术，大剂量雌激素 3.肿瘤肿瘤 第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 承德医学院附属医院妇科承德医学院附属医院妇科 韩冰韩冰 是一种生殖功能障碍，和糖代谢异常是一种生殖功能障碍，和糖代谢

11、异常并存的内分泌紊乱综合症。主要表现为持并存的内分泌紊乱综合症。主要表现为持续无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗。续无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗。是生育年龄女性月经紊乱最常见的原因。是生育年龄女性月经紊乱最常见的原因。因因Stein和和Leven thal1993年最先提出，故年最先提出，故称之为称之为Stein-Leventhal综合征。从综合征。从60年代年代改称之为改称之为PCOS。内内分泌特征和病理生理分泌特征和病理生理雄激素过多雄激素过多雌酮过多雌酮过多促性腺激素比例失常促性腺激素比例失常 LH/FSH23胰岛素过多胰岛素过多产生以上特征的可能的机制产生以上特征的可能的机制 1 下

12、丘脑垂体卵巢轴调节功能异常下丘脑垂体卵巢轴调节功能异常 2 高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 3 肾上腺内分泌功能异常肾上腺内分泌功能异常 下丘脑垂体卵巢轴下丘脑垂体卵巢轴 调节功能异常调节功能异常雄烯二酮转化为雄烯二酮转化为E1，小卵泡持续分泌低水，小卵泡持续分泌低水平平E2，E1 E2使下丘脑使下丘脑 Gn分泌亢进，垂分泌亢进，垂体分泌过量体分泌过量LH，雌激素对，雌激素对FSH的负反馈使的负反馈使FSH相对不足。相对不足。升高的升高的LH刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素从而形成恶性循环。过量雄激素从而形成恶性循环。高雄抑制卵泡成熟，低高雄

13、抑制卵泡成熟，低FSH使小卵泡发育至使小卵泡发育至一定时期，均不能形成优势卵泡，卵巢呈多一定时期，均不能形成优势卵泡，卵巢呈多囊改变。囊改变。胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗：是器官组织和细胞吸收利用葡胰岛素抵抗：是器官组织和细胞吸收利用葡萄糖的能力下降。萄糖的能力下降。机体代偿性升高胰岛素水平机体代偿性升高胰岛素水平.过量胰岛素作用于垂体胰岛素受体可增强过量胰岛素作用于垂体胰岛素受体可增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，抑释放，并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。雄激素转化为增加。雄激素转化为E1更增加更增加

14、LH分泌。分泌。卵泡的募集增加，而卵泡的募集增加，而FSH的相对不足，卵泡的相对不足，卵泡发育停滞，导致无排卵和多囊卵巢形成。发育停滞，导致无排卵和多囊卵巢形成。肾上腺功能异常肾上腺功能异常50患者存在脱氢表雄酮和脱氢表雄硫患者存在脱氢表雄酮和脱氢表雄硫酸盐升高，可能与肾上腺皮质网状带酸盐升高，可能与肾上腺皮质网状带P450c17酶活性增加，肾上腺细胞对促酶活性增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄硫酸盐升高提示过多的有关。脱氢表雄硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。雄激素来自肾上腺。病理病理卵巢改变：双侧卵巢均匀增大，灰白色，

15、卵巢改变：双侧卵巢均匀增大，灰白色，包膜增厚，坚韧，切面见白膜增厚，白包膜增厚，坚韧，切面见白膜增厚，白膜下可见大小不等膜下可见大小不等10个囊性卵泡，直径个囊性卵泡，直径1。子宫内膜呈不同程度增生状态。子宫内膜呈不同程度增生状态。临床表现临床表现月经失调：月经失调：月经稀发居多，闭经次之。月经稀发居多，闭经次之。不孕不孕：生育期妇女因排卵障碍及月经失生育期妇女因排卵障碍及月经失调而导致不孕。调而导致不孕。肥胖肥胖：50以上的患者肥胖，且成腹以上的患者肥胖，且成腹部肥胖型部肥胖型雄激素过高征象雄激素过高征象：多毛（以性毛为主）、：多毛（以性毛为主）、痤疮、油脂性皮肤、黑棘皮症痤疮、油脂性皮肤、

16、黑棘皮症。辅助检查辅助检查基础体温基础体温诊断性刮宫诊断性刮宫B超超腹腔镜检查腹腔镜检查内分泌检查内分泌检查超声检查超声检查子宫：一般无特征性改变子宫：一般无特征性改变卵巢：典型卵巢：典型PCO特点为卵巢体积增大，特点为卵巢体积增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强。一侧或双侧卵巢各有回声增强。一侧或双侧卵巢各有10个以个以上直径上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡小卵泡，无优势卵泡及排卵，卵泡围绕卵巢边缘呈车轮状排及排卵，卵泡围绕卵巢边缘呈车轮状排列，称项链征。列，称项链征。腹腔镜检查腹腔镜检查卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，卵巢形态饱满，表面

17、光滑，包膜增厚，呈灰白色，有新生血管，包膜下可见多呈灰白色，有新生血管，包膜下可见多个卵泡，无排卵征象。个卵泡，无排卵征象。诊断性刮宫诊断性刮宫月经前数日或月经来潮月经前数日或月经来潮6小时内，子宫内膜小时内，子宫内膜呈不同程度增生状态，无分泌期改变。呈不同程度增生状态，无分泌期改变。内分泌检查内分泌检查LH/FSH比例失调：发生率约比例失调：发生率约55%，LH/FSH2-3。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平通常不超过正常范围上限通常不超过正常范围上限2倍，倍，脱氢表雄酮脱氢表雄酮DHEA、DHEA-S、浓度正常或轻度升高。、浓度正

18、常或轻度升高。尿尿17酮类固醇（酮类固醇（17-OHP）正常或轻度升高。正常）正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。进。血清雌激素测定：雌酮血清雌激素测定：雌酮 升高升高，雌二醇正常或稍高，恒，雌二醇正常或稍高，恒定于早卵泡期，缺乏周期性变化，定于早卵泡期，缺乏周期性变化，E1/E21。血清催乳素血症血清催乳素血症 部分患者部分患者PRL轻度增高轻度增高。其他其他空腹血糖、糖耐量试验空腹血糖、糖耐量试验胰岛素抵抗试验胰岛素抵抗试验胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂水平血脂水平 诊断诊断目前的诊断标准目前的诊断标准 1.稀发排卵

19、或无排卵稀发排卵或无排卵 2.高雄激素血症及高雄激素的临床表现高雄激素血症及高雄激素的临床表现 3.卵巢多囊改变卵巢多囊改变 4.三项中符合两项并除外其他高雄激素病三项中符合两项并除外其他高雄激素病因因鉴别诊断鉴别诊断卵泡膜细胞增生症卵泡膜细胞增生症：临床表现与内分泌检查于：临床表现与内分泌检查于PCOS相仿，但更严重。血睾酮高值，血硫酸相仿，但更严重。血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，脱氢表雄酮正常，LH/FSH正常。正常。肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤：血硫酸脱氢表雄酮升：血硫酸脱氢表雄酮升至正常两倍时，应考虑该病。至正常两倍时，应考虑该病。肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生血血17羟

20、孕酮明显升高，羟孕酮明显升高，ACTH兴奋试验反应兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率亢进，地塞米松抑制试验抑制率0.7。肾上腺肾上腺肿瘤肿瘤以上两种试验均无明显反应。以上两种试验均无明显反应。卵巢分泌雄激素肿瘤卵巢分泌雄激素肿瘤：卵巢单侧、实性肿瘤，：卵巢单侧、实性肿瘤，超声及超声及CT等可协诊。等可协诊。其他：其他：PRL升高时，应除外升高时，应除外垂体肿瘤垂体肿瘤。一般治疗一般治疗 控制饮食、增加运动。控制饮食、增加运动。以减轻体重及腰围，增加胰以减轻体重及腰围，增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。生育功能。

21、药物治疗药物治疗调整月经周期，抑制调整月经周期，抑制LH分泌，降低血雄激素水分泌，降低血雄激素水平平 1、口服短效避孕药或达应、口服短效避孕药或达应-35，周期性服用，周期性服用 2、孕激素后半周期疗法、孕激素后半周期疗法 3、GnRH 4、糖皮质类固醇、环丙孕酮、螺内酯、糖皮质类固醇、环丙孕酮、螺内酯改善改善PCOS的胰岛素抵抗的胰岛素抵抗 双胍类治疗非胰岛素依赖型糖尿病药物双胍类治疗非胰岛素依赖型糖尿病药物诱发排卵诱发排卵 CC首选首选 CC抵抗者给予二线促排卵药物抵抗者给予二线促排卵药物手术治疗手术治疗1.腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术 ：对：对LH和游离睾酮升和游离睾酮升高者效果较好，应用电极或激光，每侧打孔高者效果较好，应用电极或激光，每侧打孔四个为宜。可获得四个为宜。可获得90排卵率和排卵率和70妊娠率。妊娠率。2.卵巢楔形切除术（卵巢楔形切除术（ovarian wedge resection,WR）将双侧卵巢楔形各切除术将双侧卵巢楔形各切除术1/3，以降低雄激素水平，减轻多毛症状，提，以降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。高妊娠率。重要知识点重要知识点1)PCOS的内分泌特征。的内分泌特征。2)PCOS的临床表现、辅助检查、诊断的临床表现、辅助检查、诊断3)PCOS的治疗原则。的治疗原则。感谢感谢