麻醉科病例讨论讲解 .ppt

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1、病例讨论病例讨论麻醉科2016年7月13日河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.1v患者：患者：李李xx，男，男，57岁岁v主诉：主诉：下腹部不适下腹部不适3月余，加重月余，加重10天天v现病史：现病史：3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。热、恶心、呕吐等伴随症状。5天前在无痛肠镜检查，诊天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以断为结肠癌，以“结肠癌结肠癌”收入普外科，患者神志清，精收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；河南大学淮河医院麻醉

2、科河南大学淮河医院麻醉科.2河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科既往史：既往史：v5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）；支病变）；v高血压病高血压病25年，口服降压药年，口服降压药治疗，药物及剂量不详治疗，药物及剂量不详，血压，血压最高最高184/93mmHg；v否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；v1212年前阑尾切除术、年前阑尾切除术、5 5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；认任何麻醉相关问题；.3v个人史：个人史

3、：无特殊无特殊v婚育史：婚育史：无特殊无特殊v家族史：家族史：否认家族遗传病史否认家族遗传病史.4体格检查体格检查vT：36.5oC，HR:87bpm，RR:20次次/分，分，BP:172/93mmHg 身高：身高：173cm；体重：；体重：91kg；v发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；v张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居张口伸舌后仅可见硬腭

4、，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指；中，甲颏间距为三横指；v屏气试验屏气试验:32S河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.5辅助检查辅助检查v肠镜：结肠肝曲占位，大小约肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm25mm30mmv病理示：肝曲腺癌病理示：肝曲腺癌河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.6入院后检查：入院后检查：v实验室检查：实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾；电解质、肝肾功能正常；功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；凝血无异常；v心电图：窦性心率，心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁，前壁和下壁Q波，无

5、波，无ST段压低；段压低；v胸片：心影轻度增大；胸片：心影轻度增大；v超声心动图：左室功能良好，超声心动图：左室功能良好，EF：53%v肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.7v初步诊断：初步诊断：1.结肠癌结肠癌 2.冠心病冠心病 劳力性心绞痛劳力性心绞痛 3.高血压病高血压病v拟施手术：拟施手术：右半结肠切除术右半结肠切除术河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.8问题问题v该病例的特点？该病例的特点？河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.9v冠心病冠心病v高血压高血压v可能存在的困难气道可能存在的困难气道河

6、南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科临床麻醉学，人卫，第三版临床麻醉学，人卫，第三版病例特点病例特点.10河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么？是什么？.11河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科患者有高血压病患者有高血压病高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测次测量血压，收缩压量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg.12河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题高血压对手术患者有何危害？高

7、血压对手术患者有何危害？.13河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u可增加手术出血可增加手术出血u诱发或加重心肌缺血诱发或加重心肌缺血u脑卒中脑卒中u肾脏衰竭肾脏衰竭.14河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题此患者高血压为几级？依据？此患者高血压为几级？依据？.15 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130-139 85-89 1级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压级高血压

8、(中度中度)160-179 100-109 3级高血压级高血压(重度重度)180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90注注:当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类应该取较高的级别分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类.16河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题此患者心血管风险如何？此患者心血管风险如何？.17心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（血压（mmHg）其它危险因素其它危险因素 1级级 2级级 3级级 和病史和病史 SBP140-159或或 SBP

9、160-179或或 SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中中危危 很高危很高危III 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高高危危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病 IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危.18河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题若此患者入手术室血压为若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能能否进行麻醉手术？否进行麻醉手术？何时能麻醉？为什么？何时能麻醉？为什么

10、？.19河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u不能进行手术不能进行手术u轻中度高血压轻中度高血压（180/110mmHg）可以手术可以手术u重度度高血压重度度高血压（180/110mmHg）延迟手术延迟手术.20多次测血压：舒张压超过多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物应该用抗高血压药物 收缩压超过收缩压超过140mmHg 舒张压超过舒张压超过110mmHg或收缩压超过或收缩压超过180mmHg 休息后或用镇静药（休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低咪唑安定）不降低 停手术（停手术（包括已入手术室包括已入手术室）！）！临床麻醉学，人卫，第三版临床麻醉学，人卫，第

11、三版.21河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题此患者麻醉前如何术前准备？此患者麻醉前如何术前准备？.22河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u控制血压控制血压:中青年：中青年：130/85mmHg 老年：老年：140/90mmHg 合并糖尿病者：合并糖尿病者：130/80mmHg 合并慢性肾病者：合并慢性肾病者：130/80mmHgu急诊患者：术前准备同时控制血压急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压时，行控制性降压.23河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压为了执行禁食、禁饮，患者术前

12、未口服降压药，合适吗？药，合适吗？.24河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u不合适不合适u降压药应维持至手术当日早晨降压药应维持至手术当日早晨u口服剂型服药时少量饮水口服剂型服药时少量饮水.25河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险？化情况，有何风险？.26河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u血压升高血压升高u血压降低血压降低.27河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题如何防治上述情况发生？如何防治上述情况发生？.28河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院

13、麻醉科u控制血压控制血压:中青年：中青年：130/85mmHg 老年：老年：140/90mmHg 合并糖尿病者：合并糖尿病者：130/80mmHg 合并慢性肾病者：合并慢性肾病者：130/80mmHgu急诊患者：术前准备同时控制血压急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压时，行控制性降压.29河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科问题问题常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？.30河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科u利尿剂：低钾血症利尿剂：低钾血症 术前术前2-3天停药天停药u受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种

14、类及剂受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量量u钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作用用uACEI和和ARB：增加术中发生低血压风险：增加术中发生低血压风险u交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中麻醉药量麻醉药量u其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢.31术前准备术前准备v术前常规禁食术前常规禁食68h、禁饮、禁饮4h；v麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑、咪达唑仑5mg，术前，术前30min肌注；肌注；v常规监测生命体征，

15、桡动脉、中心静脉监测；常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测；v入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液；入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液；v降压药服用到手术日晨降压药服用到手术日晨河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.32问题问题v择期手术为什么要禁食择期手术为什么要禁食6 68h8h、禁饮、禁饮4h 4h？急诊怎么办？急诊怎么办？河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.33v禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和窒息；导致的肺部感染和窒息；v正常胃排空时间：正常胃排空时间：68hv严重创伤、急腹

16、症、产妇禁食时间严重创伤、急腹症、产妇禁食时间8h，亦按饱胃处理，亦按饱胃处理v急诊手术者，按按饱胃处理急诊手术者，按按饱胃处理河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.34麻醉情况麻醉情况v入室测入室测HR：76次次/分；分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。（吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。v先予以咪达唑仑先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。静推。v麻醉诱导：咪达唑仑麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼、舒芬太尼30g、顺阿曲库铵、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚、丙泊酚100mg、

17、右美托咪定、右美托咪定90g，10min内泵入内泵入v插管成功行机械通气，潮气量插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率，频率12次次/分分v麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.35术中情况术中情况v手术切皮时：手术切皮时：SPO2：100%HR：62次次/分；分；BP：136/71mmHg v术中患者生命体征稳定术中患者生命体征稳定v手术手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约后，突然有大量血引入吸引器中，估算约1200ml；v此时此时 BP：97/63mmHg，HR：114次次/分，分，SPO2：97%；v同时

18、注意到心电图：同时注意到心电图：ST段压低约段压低约2mm；河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.36问题问题v此时应如何处理？此时应如何处理？河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科使用血管活性药？使用血管活性药？开始输血？开始输血？加快输液？加快输液？晶体？胶体？晶体？胶体？.37河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科处理处理临床麻醉学，人卫，第三版临床麻醉学，人卫，第三版经计算：此患者允许出血量为经计算：此患者允许出血量为2475ml2475ml，故不需要输血，故不需要输血v加快输液加快输液,给予胶体液给予胶体液1500ml1500ml 应用应用50 g去氧肾上腺素去氧

19、肾上腺素 输注硝甘输注硝甘 应用艾司洛尔应用艾司洛尔.38问题问题v晶体液、胶体液晶体液、胶体液如何选择？如何选择？v术中何时输血？术中何时输血？河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科.39河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科晶体液晶体液v液体用量大，需补充失血量的液体用量大，需补充失血量的23倍倍v维持时间短维持时间短v仅有仅有20 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会的机会麻醉手术期间液体治疗专家共识，麻醉手术期间液体治疗专家共识，2

20、014年年.40河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科胶体液胶体液v保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力；内容量扩充效力；v减少液体过负荷的危险减少液体过负荷的危险v对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数v显著改善显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后；满意的预后；v更有效提高组织氧代谢更有效提高组织氧代谢麻醉手术期间液体治疗专家共识，麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年年.41（1 1）

21、血红蛋白）血红蛋白100g/L 100g/L 的患者围术期不需要输红细胞；的患者围术期不需要输红细胞；（2 2）以下情况需要输红细胞：）以下情况需要输红细胞：v血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L；v术前有症状的难治性贫血患者：心功能术前有症状的难治性贫血患者：心功能-级，心脏病患者（充血性心力衰竭、级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 B12 治疗无效者；治疗无效者；v术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白100g/L 100g/L 以保证足够以保证足够的氧输送）；的氧

22、输送）；（3 3）血红蛋白在）血红蛋白在70-100g/L 70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；高以及年龄等因素决定是否输红细胞；河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科输血输血围术期输血指南围术期输血指南 20142014.42v手术时间：手术时间：3hv术后查血气：术后查血气：PH：7.42，Hgb：104g/L，HCT：0.36%。v估计术中总出血量约估计术中总出血量约1300ml，胶体，胶体1500ml，晶体，晶体1800ml。术中尿量术中尿量330ml。v联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，HR：82次次/分，分，SPO2：100%。v手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼之睁眼，可点头眨眼。送往之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。继续观察治疗。河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科转归转归.43河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科谢谢！谢谢！.44