COPD合并IPA精讲课件 .ppt

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1、 COPDCOPD合并合并IPAIPA的诊治的诊治 内容提要内容提要威凡的特性（抗菌谱，组织浓度，起效时间）威凡的特性（抗菌谱，组织浓度，起效时间）威凡对于念珠菌的疗效威凡对于念珠菌的疗效特殊人群用药的安全性（器官功能不全患者）特殊人群用药的安全性（器官功能不全患者）ICU感染患者共患感染患者共患COPD的比率超过的比率超过20%VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.,Internationalstudyoftheprevalenceandoutcomesofinfectioninintensivecareunits.JAMA2009,302:2323-2329感染患

2、者共患感染患者共患COPD的比率为的比率为20.2%，其次为癌症、慢性肾衰、心衰和糖尿病患，其次为癌症、慢性肾衰、心衰和糖尿病患者者，56.3%的感染患者有的感染患者有1种及种及1种以上并发症种以上并发症COPD合并合并IPA的存活率的存活率COPD+IPACOPDP值存活率28.3%75.2%p0.001平均存活天数28天86天p0.001GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijnP,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,

3、andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009Nov10一项回顾一项回顾2000-2007年慢性阻塞性肺病（年慢性阻塞性肺病（COPD）感染）感染IPA的研究数据，的研究数据，显示显示53%慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）患者可能患）患者可能患IPA，22.1%的的COPD患者因感染患者因感染IPA可培养出曲霉菌。可培养出曲霉菌。感染感染IPA的的COPD患者存活率和存活天数都较未感染患者存活率和存活天数都较未感染IPA的的COPD患者患者 明显低下！明显低下！多因素导致多因素导致COPD合并合并IPA陈葆青.老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析.

4、中国老年学杂志2009年8月第29卷2099-2101COPD患者并发患者并发IPA的临床特征的临床特征不具有特异性强的临床特征主要表现为抗生素治疗失败的肺炎同时呼吸困难症状加重（通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作）、明显的气道痉挛（激素治疗无效）发热（38.5）、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少见COPD患者并发患者并发IPA的宿主因素的宿主因素糖皮质激素的大量使用抑制巨噬细胞对曲霉孢子的杀灭抑制单核细胞对曲霉菌丝的杀灭通过曲霉表面的甾醇结合蛋白促进曲霉生长COPD患者并发患者并发IPA的宿主因素的宿主因素糖皮质激素的使用：用量及疗程是关键因素骨髓移植患者的经验告诉我们：0.25mg/Kg

5、/dayVS 0.5mg/Kg/dayAgusti等分析9例院内获得性真菌性肺炎患者（6例为IPA），强的松使用量30mg/day30d最近研究显示700mg强的松使用量似乎是一条标准线COPD合并合并IPA的诊断的诊断P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800曲霉菌主要侵袭肺部曲霉菌主要侵袭肺部PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Inv

6、asiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净在肺部组织的分布伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净11 2-31 COPD合并合并IPA的治疗的治疗目的：目的：评估导致COPD合并IPA患者预后不佳的危险因素及疗效。结果：结果：1999-2008年57例COPD合并IPA患者总死亡率为71.9%。四项独立因素与不良预后相关(P70%)。（2）与其它抗真菌）与其它抗真菌

7、药物相比，伏立康唑治药物相比，伏立康唑治疗可更显著改善预后疗可更显著改善预后。权威指南推荐权威指南推荐Walsh TJ et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:32760.2008年年IDSA曲霉病治疗指南推荐意见曲霉病治疗指南推荐意见伏立康唑作为治疗呼吸系统和伏立康唑作为治疗呼吸系统和CNS侵袭性曲霉病的侵袭性曲霉病的唯一首选用药唯一首选用药伏立康唑是经验性及抢先抗曲霉治疗的伏立康唑是经验性及抢先抗曲霉治疗的一线选择一线选择39版热病关于侵袭性真菌病治疗推荐意见版热病关于侵袭性真菌病治疗推荐意见伏立康唑是治疗侵袭性曲霉病和肺外曲霉病的伏立康唑是治

8、疗侵袭性曲霉病和肺外曲霉病的唯一首选用药唯一首选用药威凡威凡广广谱覆盖念珠菌和曲霉覆盖念珠菌和曲霉伏立伏立伏立伏立康唑康唑康唑康唑两性霉两性霉两性霉两性霉素素素素B B伊曲伊曲伊曲伊曲康唑康唑康唑康唑卡泊卡泊卡泊卡泊芬净芬净芬净芬净烟烟烟烟曲曲曲曲霉霉霉霉土土土土曲曲曲曲霉霉霉霉黄黄黄黄曲曲曲曲霉霉霉霉组组组组织织织织胞胞胞胞浆浆浆浆菌菌菌菌属属属属足足足足放放放放线线线线病病病病菌菌菌菌属属属属白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌黑黑黑黑曲曲曲曲霉霉霉霉光光光光滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌热热热热带带带带念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌近近近近平平平平滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌克克克克

9、柔柔柔柔念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌新新新新型型型型隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌皮皮皮皮炎炎炎炎芽芽芽芽生生生生菌菌菌菌粗粗粗粗球球球球孢孢孢孢子子子子菌菌菌菌镰镰镰镰刀刀刀刀菌菌菌菌属属属属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属8.8.汪复汪复汪复汪复 张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社20042004。脑4脑脊液肺41倍脑1脑脊液2肺311倍2-3倍1倍药物在体内的组织分布浓度威凡卡泊

10、芬净1.Elter T,et al.Int J Antimicrob Agents.2006;28:262265.2.Lutsar I et al.Clin Infect Dis.2003;37:728-732.3.Capitano B et al.Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1878-1880.4.RICHARD HAJDU,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.1997;41(11):2339-2344.5.Schwartz S,Thiel E.Cerebral aspergillosis:tis

11、sue penetration is the key.Med Mycol.2009;47 Suppl 1:S387-936.伊曲康唑产品说明书.无数据（血浆浓度）（血浆浓度）0.06倍2-3倍无数据无数据伊曲康唑脑脑脊液肺5（血浆浓度）侵袭性真菌侵害人体重要器官，导致人体呼侵袭性真菌侵害人体重要器官，导致人体呼吸系统、吸系统、CNSCNS等多系统多器官受累，针对感染高等多系统多器官受累，针对感染高发部位的高组织浓度抗真菌药物尤为重要。发部位的高组织浓度抗真菌药物尤为重要。抗真菌药物达到稳态血药浓度时间抗真菌药物达到稳态血药浓度时间*产品说明书威凡威凡快速起效，控制病情进展快速起效，控制病情进展

12、伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 48-72h24h卡伯芬净卡伯芬净 36-48h两性霉素两性霉素B B 3-5 d 米卡芬净米卡芬净 7d第第4040版桑福德抗微生物治疗指南版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南热病指南)体外抗菌活性（曲霉菌和其它霉菌）体外抗菌活性（曲霉菌和其它霉菌）-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）微生物抗真菌药物伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B烟曲霉+黄曲霉+(MIC高)土曲霉+-镰刀菌属+-+(脂质剂型)足放线病菌：尖端赛多孢子菌-+足放线病菌：多育赛多孢子菌-在上述药物中

13、，伏立康唑对曲霉菌拥有最强的体外抗菌活性第第4040版桑福德抗微生物治疗指南版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南热病指南)体外抗菌活性（念珠菌和隐球菌）体外抗菌活性（念珠菌和隐球菌）微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B白色念珠菌+光滑念珠菌+热带念珠菌+近平滑念珠菌+(MIC高)+克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌+(MIC高)+葡萄牙念珠菌+新型隐球菌+-+-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）伏立康唑对伏立康唑对光滑、克柔、葡萄牙念珠菌光滑、克柔、葡萄牙念珠菌以及以及新型隐球菌新型隐球菌的

14、体外抗菌活性优于的体外抗菌活性优于伊曲康唑，对伊曲康唑，对近平滑、季也蒙念珠菌近平滑、季也蒙念珠菌的体外活性优于棘白菌素类的体外活性优于棘白菌素类而棘白菌素类对而棘白菌素类对光滑念珠菌体光滑念珠菌体外活性最强外活性最强TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010(40thEdition)权威指南推荐权威指南推荐Walsh TJ et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:32760.2009年年IDSA念珠菌病治疗指南推荐意见念珠菌病治疗指南推荐意见伏立康唑是粒缺患者疑为念珠菌病经验性抗真菌治疗首选用药伏立康唑是粒

15、缺患者疑为念珠菌病经验性抗真菌治疗首选用药伏立康唑还可用于治疗粒缺及非粒缺患者的念珠菌血症伏立康唑还可用于治疗粒缺及非粒缺患者的念珠菌血症39版热病关于侵袭性真菌病治疗推荐意见版热病关于侵袭性真菌病治疗推荐意见伏立康唑还可用于治疗伏立康唑还可用于治疗血流动力学不稳定血流动力学不稳定感染患者的念珠菌血流感感染患者的念珠菌血流感染染伏立康唑治疗临床状况不稳定、伏立康唑治疗临床状况不稳定、或菌种不明的念珠菌血症的或菌种不明的念珠菌血症的一线首选药物一线首选药物2011版美国胸科学会指南成人肺部真菌感染和重症患者真菌感染的治疗推荐AndrewH.Limper,KennethS.Knox,GeorgeA

16、.Sarosi,etal.,AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatients.AmJRespirCritCareMedVol183.pp96128,2011肝功能不全患者使用比肝功能不全患者使用比较肝功能不全肝功能不全威凡威凡 注射液注射液急性肝急性肝损无需无需调整整Child-Pugh A/B维持持剂量减半量减半Child-Pugh C无无临床床资料料注意注意监测肝功能肝功能威凡威凡 片片剂同上同上科科赛斯斯Child-Pu

17、gh A无需无需调整整Child-Pugh B维持持剂量减半量减半Child-Pugh C无无临床床资料料参考资料：威凡说明书，科赛斯说明书威凡和卡泊芬净引起的肝酶异常情况威凡和卡泊芬净引起的肝酶异常情况是相似的是相似的药物药物肝毒性肝毒性(baseline bilirubin or transaminases 3)因肝毒性而停药因肝毒性而停药病例数病例数百分数百分数(95%CI)病例数病例数百分数百分数(95%CI)LAMB32714.1(10.818.8)1,345 0.4(0.31.9)氟康唑氟康唑1031.9(0.26.9)1,230 0.3(0.21.7)伊曲康唑伊曲康唑7631.6

18、(21.343.3)442 1.6(1.04.2)药物药物肝功能异常发生率肝功能异常发生率伏立康唑伏立康唑ALT=10.7 to 18.9%;AST=11.7 to 20.3%;ALP=10.2 to 16%;Bili=4.3 to 19.4%卡泊芬净卡泊芬净ALT=10.8 to 13%;AST=10.5 to 10.8%;Bili=2.3%产品说明书S.B.Girois,F.Chapuis,E.DecullierandB.G.P.Revol.Adverseeffectsofantifungaltherapiesininvasivefungalinfections:reviewandmeta

19、-analysis.EuropeanJournalofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases2006;24:119-130威凡产品说明书上的描述威凡产品说明书上的描述中度到严重肾功能减退（肌酐清除率中度到严重肾功能减退（肌酐清除率50ml/min）的患者）的患者应用威凡注射液时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠应用威凡注射液时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平

20、，如有异常增高应考虑改为口服给药。清肌酐水平，如有异常增高应考虑改为口服给药。肾功能障碍对威凡口服给药的药代动力学没有影响。因此，肾功能障碍对威凡口服给药的药代动力学没有影响。因此，肾功能轻度减退至重度减退的患者口服威凡均无需调整剂肾功能轻度减退至重度减退的患者口服威凡均无需调整剂量。量。参考资料：参考资料：威凡中文说明书威凡中文说明书*Lerma A.F,et al.Impact of intravenous administration of voriconazole in critically ill patients with impaired renal function.Journ

21、al of Chemotherapy.2008 Feb;20(1):93-100.研究结果显示，与肾功能正常者相比，研究结果显示，与肾功能正常者相比，基础肾功能异常的基础肾功能异常的ICU患者短期使用静脉伏立患者短期使用静脉伏立康唑后其肾功能损害的发生率和死亡率并无升高。康唑后其肾功能损害的发生率和死亡率并无升高。研究中基础肾功能正常或异常的研究中基础肾功能正常或异常的两组患者在伏立康唑两组患者在伏立康唑IV治疗过程治疗过程中的平均中的平均Scr变化变化(mg/dL)基础肾功能正常基础肾功能正常基础肾功能异常基础肾功能异常伏立康唑注射液对伏立康唑注射液对中重度肾功能损害患者肾功能的影响中重度肾

22、功能损害患者肾功能的影响威凡可在肾功能不全患者中应用威凡可在肾功能不全患者中应用MarcAvonMach,JrgenBurhenneandLudwigSWeilemann.Accumulationofthesolventvehiclesulphobutyletherbetacyclodextrinsodiumincriticallyillpatientstreatedwithintravenousvoriconazoleunderrenalreplacementtherapy.BMCClinicalPharmacology2006,6:6威凡专利赋形剂威凡专利赋形剂SBECD减少了传统环糊精赋

23、形剂的肾毒性。一项研究，报告了减少了传统环糊精赋形剂的肾毒性。一项研究，报告了4名需要间断透析名需要间断透析的重症患者静脉使用伏立康唑后的重症患者静脉使用伏立康唑后SBECD的蓄积情况，的蓄积情况，虽然在这些透析患者出现了虽然在这些透析患者出现了SBECD蓄积，但蓄积，但未观察的到任何药物毒性作用未观察的到任何药物毒性作用威凡片剂威凡片剂伊曲康唑胶囊伊曲康唑胶囊伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液血药浓度达血药浓度达峰时间峰时间1-2h2-3h2-5h 达稳态浓度达稳态浓度时间时间24h1-2周周1-2周周生物利用度生物利用度96%36%55%服用时间服用时间饭前饭前1h或饭后或饭后1h服服用用餐后立

24、即服药，必须整个餐后立即服药，必须整个吞服吞服空腹服药，服药后空腹服药，服药后1h不能进食不能进食胃胃PH值值不影响吸收不影响吸收胃酸降低影响吸收胃酸降低影响吸收 威凡片剂威凡片剂25002000150010005000.0024681012碾碎的药片碾碎的药片整个药片吞服整个药片吞服时间时间 (小时小时)伏立康唑浓度(ng/ml)Odds Ashley ES,et al.Attimicrob Agents Chemother.2007;51:877-80威凡片剂威凡片剂成人用药成人用药静脉静脉口服口服体重体重 40kg患者患者体重体重40kg患者患者负荷剂量负荷剂量(第一个第一个24小时内小

25、时内)6mg/kg q12h400mg q12h200mg q12h维持剂量维持剂量(第一个第一个24小时后小时后)4mg/kg bid200mg bid100mg bid儿童用药，儿童用药，2-12岁岁静脉静脉口服口服负荷剂量负荷剂量(第一个第一个24小时内小时内)静脉和口服用药都不推荐用负荷剂量静脉和口服用药都不推荐用负荷剂量维持剂量维持剂量(第一个第一个24小时后小时后)7mg/kg bid200mg bid。威凡用法用量威凡用法用量抗真菌药物最新价格比较抗真菌药物最新价格比较剂型剂型规格规格单价单价总治疗费总治疗费日平均费日平均费威凡注射剂200mg122149115.41637.18片剂200mg*103902科赛斯注射剂50mg1858562861876.2注射剂70mg2404米开民注射剂50mg607546301821斯皮仁诺注射剂250mg109621008750口服液150ml868治疗方案按照1一个月定，威凡2周针剂，剩下片剂续贯，科赛斯，米开民都是一个月针剂，伊曲按着说明书针剂片剂各2周。感谢您的关注！感谢您的关注！