Graves眼病诊治进展 .ppt

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1、 四川省人民医院内分泌科张学军甲状腺相关眼病诊治进展内容提要内容提要概述概述发病机理发病机理临床表现及分级评分临床表现及分级评分实验室与影像学检查实验室与影像学检查治疗治疗甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病(TAO)，Graves眼病、浸润性眼病、浸润性眼病、内分泌性突眼眼病、内分泌性突眼一种器官特异性自身免疫性疾病；发病率较高，一种器官特异性自身免疫性疾病；发病率较高，约占眼眶病的约占眼眶病的20，50%Graves病人患眼病病人患眼病5%病人发生威胁视力的严重情况病人发生威胁视力的严重情况可发生于不同甲状腺功能状态可发生于不同甲状腺功能状态男女之比：男女之比：1:1.8-2.5，发病年龄：，

2、发病年龄：12-88岁，平均岁，平均39-41岁岁概 述 TAOTAO与甲功的关系与甲功的关系 瑞金医院瑞金医院2002-20042002-2004年年381381例例TAOTAO患者患者甲状腺疾病类型甲状腺疾病类型 临床临床/亚临床甲亢亚临床甲亢86.35%86.35%临床临床/亚临床甲减亚临床甲减3.15%3.15%甲状腺功能正常甲状腺功能正常10%10%发生时间发生时间 同时出现：同时出现：50.13%50.13%先出现甲功异常：先出现甲功异常：37.80%37.80%，18.818.8月月 先出现眼病：先出现眼病：12.07%12.07%，15.615.6月月突眼与甲亢发病的先后关系突

3、眼与甲亢发病的先后关系43%43%与甲亢同时发生与甲亢同时发生44%44%发生在甲亢之后发生在甲亢之后5%5%的眼病患者甲状腺功能正常，有甲状腺免疫学异常的眼病患者甲状腺功能正常，有甲状腺免疫学异常 甲功正常的甲功正常的G0G0大约大约50%1850%18月内月内发生甲亢发生甲亢甲亢发病时间甲亢发病时间突突眼眼发发生生率率内容提要内容提要概述概述发病机理发病机理临床表现及分级评分临床表现及分级评分实验室与影像学检查实验室与影像学检查治疗治疗TAO发病机制发病机制细胞免疫为主：细胞免疫为主：TSHRTSHR、CD40CD40等激活等激活T T淋巴细胞淋巴细胞体液免疫参与：体液免疫参与：TSHRT

4、SHR、TgTg、IGF-1IGF-1、G2SG2S蛋白、黄素蛋蛋白、黄素蛋白白FpFp等抗原刺激等抗原刺激B B细胞产生抗体细胞产生抗体其他致病因子：如其他致病因子：如C/EBPC/EBP及及PPARPPAR途径等，正向调控途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖脂肪细胞分化增殖危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者吸烟者TAOTAO发发病率增加病率增加1.31.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.62.6倍，复视增加倍，复视增加3.13.1倍，倍，疗效显著降低疗效显著降低体液免疫途径体液免疫途径细胞免疫途径细胞免疫途径Cawood TJ.J Clin Endocrin

5、ol Metab 2007;92:59.Eckstein AK.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3464.眼眶后组织眼眶后组织高高表达表达 TSHRTSHRT淋巴细淋巴细胞胞细胞因子细胞因子成纤维细成纤维细胞胞脂肪细胞脂肪细胞识别识别浸润眼眶浸润眼眶球后软组织炎症球后软组织炎症糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌分泌释放释放刺激刺激转化转化TAO？病理改变病理改变眼外肌肥大：眼外肌肥大：肌细胞间隙增大、肌纤维肿胀、破坏肌细胞间隙增大、肌纤维肿胀、破坏 眼外肌受累不对称，下直肌、内直肌最易受累眼外肌受累不对称，下直肌、内直肌最易

6、受累眶部结缔组织异常：眶部结缔组织异常：间质水肿、间质水肿、LCLC浸润、糖胺聚糖（浸润、糖胺聚糖（GAGGAG）沉积、成纤维）沉积、成纤维细胞增生；细胞增生；眶部脂肪组织增加眶部脂肪组织增加Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009内容提要内容提要概述概述发病机理发病机理临床表现及分级评分临床表现及分级评分实验室与影像学检查实验室与影像学检查治疗治疗根据甲状腺功能临床分型根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能正常型功能亢进型功能亢进型 95%95%功能低下型功能低下型常见症状常见症状甲亢或甲减症状甲亢或甲减症状畏光、流泪、异物感、眼痛、复视、视力模糊、畏光、流泪、异

7、物感、眼痛、复视、视力模糊、视力下降、失明视力下降、失明大多双眼受累，也可单眼受累大多双眼受累，也可单眼受累TAO临床分型临床分型体 征1、眼睑征：最早出现的主要体征之一、眼睑征：最早出现的主要体征之一 -眼睑挛缩眼睑挛缩：多为上睑，即上眼睑缘在角膜缘或上方，：多为上睑，即上眼睑缘在角膜缘或上方，下眼睑缘在角膜下缘下眼睑缘在角膜下缘1-2mm。即睑裂增大（。即睑裂增大（Dalrymple征）：眼睑缘和角膜之间露出白色巩膜征）：眼睑缘和角膜之间露出白色巩膜 -眼睑迟落眼睑迟落：瞬目减少，凝视，眼球向下运动时上睑：瞬目减少，凝视，眼球向下运动时上睑不能跟随下移（不能跟随下移（von Graefe征

8、）征）-眼睑肿胀眼睑肿胀：眼睑水肿和眼睑前隆：眶内压增高、静脉：眼睑水肿和眼睑前隆：眶内压增高、静脉回流受阻回流受阻 随甲亢治疗而好转，不会影响视力，无需治疗随甲亢治疗而好转，不会影响视力，无需治疗体体 征征2、眼部软组织炎症：症状：畏光、流泪异物感，、眼部软组织炎症：症状：畏光、流泪异物感，眼眶疼痛眼眶疼痛 -体征：眼睑水肿、泪阜水肿、泪腺肿大、结膜体征：眼睑水肿、泪阜水肿、泪腺肿大、结膜充血、水肿充血、水肿3、眼球突出：单眼突出度、眼球突出：单眼突出度18mm，或两眼相差，或两眼相差2mm或以上或以上4、眼外肌受累：凝视、复视、眼球活动受限、眼外肌受累：凝视、复视、眼球活动受限5、眼压增高

9、：水肿增粗的眼外肌对眼球壁压迫；、眼压增高：水肿增粗的眼外肌对眼球壁压迫；眼肌与眼眶内结缔组织肥大、水肿所致眼肌与眼眶内结缔组织肥大、水肿所致6、角膜受累：暴露性角膜炎、角膜受累：暴露性角膜炎7、压迫性视神经病变：最严重并发症，视力下降，、压迫性视神经病变：最严重并发症，视力下降，失明失明 由于由于TAOTAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAOTAO的严重程度及活动度来评价病情：的严重程度及活动度来评价病情：眼病分级标准，即眼病分级标准，即NOSPECSNOSPECS标准标准 1969年年Werner提出了甲状腺眼征的分级，并提出了甲状腺眼征的分级，

10、并在在1977年进行了修改年进行了修改 眼部病变的临床活动性评分，即眼部病变的临床活动性评分，即CASCAS评分评分甲状腺眼病活动性评判甲状腺眼病活动性评判TAOTAO病程经历病程经历2 2个阶段：个阶段：炎性活动期：炎性活动期：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞活化，氨基葡聚糖成纤维细胞活化，氨基葡聚糖(GAG)(GAG)沉积和水肿沉积和水肿纤维化静止期：纤维化静止期：晚期为眼球后组织纤维化及脂肪沉积晚期为眼球后组织纤维化及脂肪沉积不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因此疾病病程的判断对治疗时机

11、的选择和估计预后有重此疾病病程的判断对治疗时机的选择和估计预后有重要意义要意义TAOTAO病程与治疗病程与治疗 -朗德尔曲线 分级分级 定义定义 英文缩写英文缩写 0 无体征或症状无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征（上睑挛缩）仅有体征（上睑挛缩）O only signs 2 软组织受累，有症状体征软组织受累，有症状体征 S soft-tissue involvement 3 眼球突出眼球突出 P proptosis 4 眼外肌受累眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累角膜受累 C corneal invo

12、lvement 6 视力丧失，视神经受累视力丧失，视神经受累 S sight lossTA0TA0简要简要NOSPECSNOSPECS分级分级TAOTAO活动度评估活动度评估EUGOGO Clinical Activity Score（CAS）自发性球后疼痛自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛眼球运动时疼痛 眼睑红斑眼睑红斑 结膜充血结膜充血 结膜水肿结膜水肿 泪阜肿胀泪阜肿胀 眼睑水肿眼睑水肿以上以上7项各为项各为1分，分，CAS3分为分为GO活动活动TAOTAO的活动性是决定其治疗效果的关键因素之一，积分越高，的活动性是决定其治疗效果的关键因素之一，积分越高，活动度越高，治疗有效率越高活动度越高

13、，治疗有效率越高4分及分及4分患者的治疗有效率分别为分患者的治疗有效率分别为80%和和45%自发性球后疼痛自发性球后疼痛 眼球运动时眼球运动时疼痛疼痛 眼睑红斑眼睑红斑 结膜充血结膜充血 结膜水肿结膜水肿 泪阜肿胀泪阜肿胀 眼睑水肿眼睑水肿 突眼度在突眼度在1 13 3个月内增加个月内增加2mm2mm或以上或以上 1 13 3个月内视敏度下降个月内视敏度下降1 1行行 1 13 3个月内眼球运动在任何方向下降个月内眼球运动在任何方向下降5 5。或以下或以下TAO临床活动性评分临床活动性评分(Clinical activity score,CAS，ATA)每点为每点为1 1分分,0,02 2为无

14、活动；为无活动；3 36 6为轻度为轻度活动；活动；7 71010为活动为活动EUGOGOEUGOGO推荐的严重度推荐的严重度级别级别 表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力视神经病变（视神经病变（DON）和）和/或角膜受损或角膜受损立即治疗立即治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm中或重度软组织受累中或重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm间断或持续性复视间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗非活动期：手术治疗轻轻 度度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm 暂时性或无复视暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼剂有效角膜暴露症

15、状对润眼剂有效不需免疫抑制或手术治疗不需免疫抑制或手术治疗注：注：DON：dysthyroid optic neuropathyBartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008复视的主观评分标准复视的主观评分标准分分 级级定定 义义0 0级级无复视无复视I I级级患者劳累后出现的一过性复视患者劳累后出现的一过性复视IIII级级向上或向两侧凝视后出现的非持续性复视向上或向两侧凝视后出现的非持续性复视IIIIII级级可被棱镜纠正的持续复视可被棱镜纠正的持续复视IVIV级级棱镜无法纠正的持续复视棱镜无法纠正的持续复视内容提要内容提要概述概述发病机理发病机理临床表现及分级评分临床表现

16、及分级评分实验室与影像学检查实验室与影像学检查治疗治疗TAOTAO辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：-甲状腺功能：甲状腺功能：FT3FT3、FT4FT4、T3T3、T4T4、TSHTSH-甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TRAbTRAb、TgAbTgAb、TPOAbTPOAb、眼外肌自身、眼外肌自身抗体（抗体（EMAbEMAb、G2SAbG2SAb）-TRH-TRH兴奋试验兴奋试验-T3-T3抑制试验抑制试验影像学检查：影像学检查：-眼科眼科A A超：精确地测量眼肌的厚度超：精确地测量眼肌的厚度 -眼科眼科B B超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界超：形象和准确地显示病变的位置、形

17、态、边界等，较准确地判断病变的组织结构等，较准确地判断病变的组织结构 -眼眶眼眶CTCT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构：显示眶内软组织和眼眶骨性结构-眼眶眼眶MRIMRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度 -核素扫描：核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT 99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断层显像，眼眶断层显像，可以评判眼病活动度可以评判眼病活动度TAO辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查眼压检查眼压检查甲状腺眼病患者，眼球即使在原位，眼压也高甲状腺眼病患者，眼球即使在原位，眼压也高高眼压的原因

18、：眼眶内容物的增加：眼外肌肥厚，高眼压的原因：眼眶内容物的增加：眼外肌肥厚，脂肪组织的增加，结缔组织增生等脂肪组织的增加，结缔组织增生等避免将甲状腺机能亢进病人的高眼压诊断为青光眼避免将甲状腺机能亢进病人的高眼压诊断为青光眼TAO诊断诊断90%90%以上以上TAOTAO患者伴有患者伴有GDGD，根据甲状腺功能亢进病史及，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断眼部的临床表现，一般较易诊断-甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等体重下降、胫前水肿等-眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、眼部典型特征有上睑退缩

19、、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等-不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断检查及其他检查，可进行判断TAO诊断诊断 参照参照BartleyBartley的的TAOTAO诊断标准诊断标准若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出即可做出TAOTAO诊断诊断甲状腺功能异常，患者血清中甲状腺功能异常，患者血清中TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FTFT水平水平升高，升高，TSHTS

20、H水平下降水平下降眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm20mm，双眼球凸度相差，双眼球凸度相差2mm2mm眼外肌受累，眼球活动受限，眼外肌受累，眼球活动受限，CTCT发现眼外肌增大发现眼外肌增大视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释野异常，无法用其他病变解释TAO诊断诊断 参照参照BartleyBartley的的TAOTAO诊断标准诊断标准若缺乏眼睑退缩，要诊断若缺乏眼睑退缩，要诊断TAOTAO，患者除需具备甲状腺功能，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视异常外

21、，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征内容提要内容提要概述概述发病机理发病机理临床表现及分级评分临床表现及分级评分实验室与影像学检查实验室与影像学检查治疗治疗TAOTAO治疗原则治疗原则所有患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能所有患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能轻度患者：一般只需对症治疗，不需要药物或手术治疗轻度患者：一般只需对症治疗，不需要药物或手术治疗活动性中重度患者（活动性中重度患者（CAS3/7分）：一线药物推荐静脉分）：一线药物推荐静脉激素治疗激素治疗非活动性中重度患者（非活动性中重度患者（CAS

22、3/7分）：眼球活动严重分）：眼球活动严重受限或严重突眼引起视功能障碍，需行手术治疗（眼眶减受限或严重突眼引起视功能障碍，需行手术治疗（眼眶减压术或整复手术）压术或整复手术）威胁视力的患者（威胁视力的患者（DON）：静脉激素与外科眶内减压手）：静脉激素与外科眶内减压手术是唯一被证实有效的方法术是唯一被证实有效的方法EUGOGO 关于甲状腺功能关于甲状腺功能和和GO的推荐的推荐 所有所有GOGO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(III,B)(III,B)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁

23、的甲状腺功能监测（每的甲状腺功能监测（每4-64-6周）是非常重要的周）是非常重要的(IV,C)(IV,C)如果要对活动期如果要对活动期GOGO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后（放射碘治疗后1313天口服泼尼松天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d 0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量，2 2个月后停药）个月后停药）(Ib,A)(Ib,A)对非活动期对非活动期GOGO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的的 (IIb,B)(IIb,B)，尤其在没有其它，尤其在没有

24、其它GOGO进展的危险因素（如吸烟等）进展的危险因素（如吸烟等）的情况下的情况下(IV,C)(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008治疗方法治疗方法一般治疗一般治疗 戒烟戒烟维持甲状腺功能正常维持甲状腺功能正常眼局部治疗眼局部治疗药物治疗药物治疗免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素A A等等生长抑素生长抑素各种中药各种中药 各种新药：各种新药：9999mTcmTc亚甲基二膦酸盐、美罗华亚甲基二膦酸盐、美罗华 联合治疗联合治疗 球后照射球后照射眶部减压手术眶部减压手术血浆置换血浆置换基本治疗基本治疗 一般支持治疗：支持治疗包括注意

25、用眼卫生，注一般支持治疗：支持治疗包括注意用眼卫生，注意眼睛多休息意眼睛多休息如戴有色眼镜，夜间遮盖角膜，保护角膜，戴棱如戴有色眼镜，夜间遮盖角膜，保护角膜，戴棱镜矫正轻度复试镜矫正轻度复试改变病人睡眠时的体位，床头抬高仰卧，以减轻改变病人睡眠时的体位，床头抬高仰卧，以减轻眼睑及眶周软组织肿胀眼睑及眶周软组织肿胀利尿剂利尿剂眼科局部药物治疗眼科局部药物治疗眼部症状，如异物感、流泪等：可用人工泪液，如眼部症状，如异物感、流泪等：可用人工泪液，如0.5-1%0.5-1%的甲基纤维素滴眼剂的甲基纤维素滴眼剂眼部充血水肿：可用抗菌消炎眼液或眼膏，通常白眼部充血水肿：可用抗菌消炎眼液或眼膏，通常白天用眼

26、液天用眼液3 3次次/d/d，夜晚睡前用眼膏。也可与糖皮质激素，夜晚睡前用眼膏。也可与糖皮质激素滴眼液交替使用滴眼液交替使用眼睑退缩：一般使用眼睑退缩：一般使用5%5%硫酸胍乙啶眼液硫酸胍乙啶眼液3 3次次/d/d，可使，可使眼睑退缩减轻或消失眼睑退缩减轻或消失眼压升高：常用降眼压药有噻吗洛尔、毛果芸香碱眼压升高：常用降眼压药有噻吗洛尔、毛果芸香碱眼液等，需定期观察随访眼液等，需定期观察随访TAOTAO发生或进展的危险因素发生或进展的危险因素吸烟与吸烟与GOGO 促进促进GOGO的发生（的发生（IIbIIb，B B）恶化已有的恶化已有的GO GO（IIbIIb，B B）减弱减弱GOGO治疗效果

27、（治疗效果（IIbIIb，B B）131131I I治疗后治疗后GOGO进展（进展（IbIb，A A）Bartalena L,et al.Thyroid 2008,8(3):333-347糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，是糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，是目前中重度活动期目前中重度活动期TAOTAO的首选治疗方法的首选治疗方法治疗方案治疗方案口服用药：强的松口服用药：强的松60-100 mg60-100 mgd d，3-63-6个月个月静脉注射：乙酸甲基强的松龙静脉注射：乙酸甲基强的松龙0 05-15-10g0gd d，每周，每周3

28、d3d，应用，应用3 3周周(尤对严重且尤对严重且TSHRTSHR滴度高者疗效更显著滴度高者疗效更显著)球后结膜下注射：局部球后注射曲安奈德球后结膜下注射：局部球后注射曲安奈德40mg/2-440mg/2-4周周l疗效为疗效为63637777 ，疗程往往局限于，疗程往往局限于3 36 6个月个月,推荐累积推荐累积的激素用量不超过的激素用量不超过6 g6 g甲强龙治疗甲强龙治疗GOGO方案方案静脉治疗：静脉注射甲强龙优于口服激素用药，有效率分静脉治疗：静脉注射甲强龙优于口服激素用药，有效率分别为别为80%80%与与50%50%静脉用药方案，有以下几种较为常用静脉用药方案，有以下几种较为常用 (1

29、)(1)甲基强的松龙甲基强的松龙5005001000mg1000mg加入生理盐水静滴冲击加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日治疗，隔日1 1次，连用次，连用3 3次。总剂量不超过次。总剂量不超过4.54.56.0g6.0g。(中中国甲状腺疾病诊治指南国甲状腺疾病诊治指南 2008)2008)(2)(2)对于中重度对于中重度TAOTAO患者，甲基强的松龙静滴患者，甲基强的松龙静滴500mg500mg，每，每周周1 1次，共次，共6 6周；以后改为周；以后改为250mg250mg，每周，每周1 1次，共次，共6 6周。总剂周。总剂量量4.5g4.5g (3)(3)对于中重度对于中重度TAOTAO患者，甲

30、基强的松龙静滴患者，甲基强的松龙静滴500mg500mg，连，连用用3d3d，每隔，每隔4 4周周1 1次，共次，共4 4次次(12(12周周)，总剂量，总剂量6g6g甲强龙治疗甲强龙治疗GOGO方案方案(4)(4)对于重度对于重度TAOTAO患者，甲基强的松龙静滴患者，甲基强的松龙静滴15mg15mgkgkg，连用连用2d2d，每隔，每隔2 2周周1 1次，共次，共4 4次；以后改为次；以后改为7 75mg5mgkgkg，连用连用2d2d，每隔，每隔2 2周周1 1次，共次，共4 4次。总疗程次。总疗程1414周。周。(5)(5)对于重度对于重度TAOTAO患者患者,甲基强的松龙静滴甲基强的

31、松龙静滴1000mg1000mg，连，连用用3d3d，每周，每周l l次，共次，共2 2次；以后改为强的松口服次；以后改为强的松口服40mg40mg，连用连用2 2周；然后每周；然后每4 4周逐渐递减周逐渐递减lOmglOmg至至20mg20mg；再每周逐；再每周逐渐递减渐递减2.5mg2.5mgCushingCushing综合征综合征糖尿病糖尿病抑郁、兴奋抑郁、兴奋慢性病的复发慢性病的复发感染感染高血压高血压低钾血症低钾血症骨质疏松骨质疏松胃溃疡胃溃疡多毛多毛白内障、增高眼压白内障、增高眼压严重者发生股骨头坏死严重者发生股骨头坏死严重肝细胞坏死严重肝细胞坏死糖皮质激素治疗副作用糖皮质激素治疗

32、副作用使用前签署知情同意书！免疫抑制治疗免疫抑制治疗高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试环孢素尝试环孢素A 与糖皮质激素的联合治疗与糖皮质激素的联合治疗-改善眼部不适及充血症状改善眼部不适及充血症状-减少激素用量减少激素用量,使患者容易接受使患者容易接受-对眼外肌功能恢复、突眼效果不著对眼外肌功能恢复、突眼效果不著生长抑素治疗生长抑素治疗-生长抑素可以阻断生长抑素可以阻断IGF-1 IGF-1 与其受体的结合并减少血与其受体的结合并减少血浆中的生长激素从而抑制浆中的生长激素从而抑制IGF-1 IGF-1 的作用的作用-常用药物：奥曲肽和兰瑞泰，治

33、疗效果有限，费用常用药物：奥曲肽和兰瑞泰，治疗效果有限，费用高，临床应用较少高，临床应用较少-体外实验显示体外实验显示SOM230 SOM230 比奥曲肽具有更强的对前脂比奥曲肽具有更强的对前脂肪细胞增殖及向脂肪细胞转化的抑制作用肪细胞增殖及向脂肪细胞转化的抑制作用其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗-抗抗CD20 CD20 单克隆抗体立妥昔单克隆抗体立妥昔(Rituximab(Rituximab，RTX)RTX)，通过与，通过与成熟成熟B B细胞表面表达的细胞表面表达的CD20CD20的黏合从而阻断的黏合从而阻断B B细胞的活化与细胞的活化与分化，但不影响干细胞分化为分化，但不影响干细胞分化为B

34、 B 细胞及浆细胞产生免疫球细胞及浆细胞产生免疫球蛋白蛋白-有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬、黏附作用，抑有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬、黏附作用，抑制细胞因子的产生，抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖及制细胞因子的产生，抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖及其功能其功能其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗-细胞因子调节剂：己酮可可碱细胞因子调节剂：己酮可可碱(pentoxifylline(pentoxifylline，PTX)PTX)可以抑制人类白细胞抗原可以抑制人类白细胞抗原(HLA)-DR(HLA)-DR 的表达和的表达和TNF-TNF-的的转录，抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂肪细转录，

35、抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂肪细胞以及胞以及GAGGAG的分泌的分泌-TNF-TNF-单克隆抗体英夫利昔单抗单克隆抗体英夫利昔单抗(Infliximab)(Infliximab)和可和可溶性溶性TNFTNF受体依那西普受体依那西普(Etanercept)(Etanercept)目前广泛用于多种目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治疗自身免疫性疾病的治疗眼眶放射治疗眼眶放射治疗激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感-可以杀伤对放射线敏感的可以杀伤对放

36、射线敏感的T T细胞和成纤维细胞，对突眼或细胞和成纤维细胞，对突眼或眼球活动受限以及复视效果较好眼球活动受限以及复视效果较好-治疗方案治疗方案 累积剂量累积剂量20 Gy,20 Gy,每周每周1 Gy,1 Gy,共共2020周周-眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用-糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证手术治疗手术治疗眼眶减压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角眼眶减压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突所致的外观改变所致的外观改变主要手术方式：主要手术方式：-提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、MullerMuller肌后徙肌后徙术术-软骨片或异体巩膜片移植软骨片或异体巩膜片移植-眼睑缝合眼睑缝合谢谢！