ICU镇痛镇静评估与实施 .ppt

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1、ICUICU患者镇痛镇静患者镇痛镇静谵妄谵妄评估与评估与PAD PAD l自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响l环境因素：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡环境因素：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡眠剥夺、邻床病人眠剥夺、邻床病人l隐匿性疼痛隐匿性疼痛l对疾病预后的担心对疾病预后的担心l死亡的恐惧死亡的恐惧l对家人思念对家人思念镇痛镇静是镇痛镇静是ICU治疗重要组分治疗重要组分l解除焦虑和恐惧、避免过度兴奋解除焦虑和恐惧、避免过度兴奋l降低代谢率，减少氧耗，减轻应激反应降低代谢率，减少氧耗，减轻应激反应l床边检查和治疗（机械通气）床边检查和治疗（机械通气）l改善病人睡眠，消除改善病人睡眠，消除I

2、CUICU痛苦记忆痛苦记忆ICU ICU 镇痛镇静治疗的目的镇痛镇静治疗的目的目的：使患者处于睡眠状态而易于唤醒，目的：使患者处于睡眠状态而易于唤醒，提高其医护依从性，减少不良反应提高其医护依从性，减少不良反应疼痛疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不 适的感觉焦虑焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态躁动躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着 挣扎动作的极度焦虑状态谵妄谵妄：多种原因引起的一过性的意识混乱状态，表现为精神状 态突然改变、情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意 识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；睡眠清醒周期失 衡或昼夜睡眠周期颠倒睡眠障碍睡眠障碍u语言评分

3、法(Verbal rating scale,VRS)：u视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)u数字评分法(numeric rating scale,NRS)u术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)疼痛的评估（疼痛的评估（1 1）u面部表情评分(faces Pain Scale，FPS)u疼痛疼痛行为量表（行为量表（Behavioral Pain Scale BPSBehavioral Pain Scale BPS）u重重症监护疼痛观察工具法（症监护疼痛观察工具法（Critical care Pain Critical care Pain Observat

4、ion Tool CPOTObservation Tool CPOT）疼痛的评估（疼痛的评估（2 2）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度语言语言评分法评分法(verbal rating scale,VRS)No！Painful！VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 视觉视觉模拟法模拟法(visual analogue scale,VAS)0分10分不痛疼痛难忍数字评分数字评分法法(numeric rating scale,NRS)术后疼痛评分术后疼痛评分法法(Prince Henry

5、 评分法评分法)分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛安静时无疼痛咳嗽时有疼痛安静时无疼痛2深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛3可以忍受安静状态下有剧烈疼痛可以忍受安静状态下有剧烈疼痛4难以忍受难以忍受面部表情评分面部表情评分(faces Pain Scale，FPS)疼痛疼痛行为量行为量表表Behavioral Pain Scale(BPS)项目项目描述描述分值分值面部表情面部表情自然放松肌肉部分收缩（如：皱眉）肌肉全部收缩（如：紧闭双眼）面部扭曲变形、怪相1234上臂运动上臂运动无活动部分屈曲上臂、手指屈曲强直收缩1234人机同步性人机

6、同步性同步性良好1234偶有咳嗽，大部分时间人机同步人机对抗机械通气无法进行目标3-4分重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具法法 CPOT（Critical care Pain Observation Tool）指指 标标描描 述述评评 分分面部表情面部表情未观察到肌肉紧张自然，放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2体动体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦乱不安2肌肉紧张肌肉紧张

7、通通过过被被动动地地弯弯曲曲和和伸伸展展上肢来评估上肢来评估对被动的运动不做抵抗放松0对被动的运动做抵抗紧张和肌肉僵硬1对被动的运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2对对呼呼吸吸机机的的顺应性顺应性（气插患者气插患者）无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声或发声（拔拔管管后后患患者者）用正常强调讲话或不发声正常强调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2总分范围总分范围08镇静的评估镇静的评估lRamsay评分l肌肉运动评分法(MAAS)lRiker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)l

8、Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分(RASS)Ramsay评分评分 分值分值状态状态描述描述1清醒清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力3病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应4睡眠睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应 肌肉运动评分肌肉运动评分(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)分值分值定义定义描述描述6危

9、险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能

10、盖好被子，能服从指令令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有触摸、叫姓名有反应反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有仅对恶性刺激有反应反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)分值分值描述描述定

11、义定义7危险躁动危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去人员，在床上翻来覆去6非常躁动非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静、配合安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令从简单指令2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能

12、交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令令RichmondRichmond躁动镇静躁动镇静评分评分(RASS(RASS)Richmond Richmond Agitation-Sedation Agitation-Sedation ScaleScale评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0

13、警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应镇静的客观评价镇静的客观评价听觉诱发电位AEPs脑电双频指数BIS麻醉趋势指数NI患者状态指数PSI谵妄评估谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史谵妄的诊断主要依据临床检查及病史ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法（谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-CAM-ICUICU）重重症症监护谵妄筛查检查表监护谵妄筛查检查表(ICDSC)(ICDSC)临临 床床 表表

14、现现 活动减退型(Hypoactive)为精神运动性抑制为特征，表现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急情况下反应迟钝等 活动亢进型(hyperactive)表现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊混合型临床特征临床特征评价指标评价指标1、精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为（如：时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动？2、注意力散 漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查(ASE)得分多少 (如：ASE的视

15、觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试是患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意)？CAMICU3、思维无序若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头(检查者在患者面前举两个手指头)1.换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)4、意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如：警

16、醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交 谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当昏睡：难以唤醒，对 外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈 刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重 新进入无反应状态昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流重症监护谵妄筛查检查表重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)Intensive Care Delirium Screening Checklist1)意识变化水平(如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价）A.无反

17、应，0 分B.对于加强的和重复的刺激有反应，0 分C.对于轻度或者中度刺激有反应，1 分D.正常清醒，0 分E.对正常刺激产生夸大的反应，1 分2)注意力不集中(0 或1 分)3)定向力障碍(0 或1 分)4)幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)5)精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)6)不恰当的言语和情绪(0 或1 分)7)睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)8)症状波动(0 或1 分)药代动力学药代动力学起效快速无耐药无耐药作用不受病理影响作用不受病理影响(休克等休克等)无药物相互作用无药物相互作用ICU理想的镇痛镇静药理想的镇痛镇静药 药效动力学特征药效动力学特征脂溶性，迅速分布脂溶性

18、，迅速分布长时给药无积蓄长时给药无积蓄清除可靠清除可靠代谢产物无活性代谢产物无活性 全身作用全身作用无急慢性毒性无急慢性毒性无呼吸抑制无呼吸抑制无循环干扰无循环干扰无不良内分泌作用无不良内分泌作用不增加肌张力不增加肌张力 药理治疗学特性药理治疗学特性给药简单方便给药简单方便对塑料或玻璃无吸附对塑料或玻璃无吸附无物理性相互作用无物理性相互作用水溶性好，无静脉刺激性水溶性好，无静脉刺激性价格便宜价格便宜ICUICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物阿片类 Opioids 吗啡 Morphine 芬太尼 Fentanyl瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓类 Benzodiazepines氯硝安

19、定 Lorazepam咪唑安定 Midazolam镇静/催眠类 Sedative/hypnotics 丙泊酚 PropofolButyrophenones Haloperidol(氟哌啶醇）2 Agonists Dexmedetomidine（右美托咪啶）疼痛和镇痛疼痛和镇痛l无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。l心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。l对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。l对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且

20、行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表(B)。l反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。l建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。l成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。l成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前

21、，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。l推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。l当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。l建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。l治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。l对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。l由于没有证据显

22、示硬膜外应用阿片类药物优于胃肠外用药，因此对于接受腹主动脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0,A)。l因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0,B)。l建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗(+2B)。l由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（0，没有证据）。躁动与镇静躁动与镇静l对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。l维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率

23、(B)。l上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。l除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。lRichmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。l对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于

24、这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。l接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs,BIS,NI,PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。l对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。l对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮，以改善临床预后(+2B)谵妄谵妄l成

25、年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)，ICU住院日及总住院日延长(A)，ICU后认知功能障碍(B)。l推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。lICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。l临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。l四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。l昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。l成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。l使用苯二氮卓类药物

26、可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。l目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。l对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。l对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。l由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。l联合采用药物及非药物谵妄预防方案不能降低成年ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0,C)。l反对成年ICU患者使用氟哌啶醇或非典型的抗精神病药物预防谵妄(

27、-2C)。l由于没有证据右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0,C)。l没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间。l非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。l反对使用利伐斯的明缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。l如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史），反对使用抗精神病药物(-2C)。l若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。疼痛、躁动及谵妄的处理策略疼痛、躁动

28、及谵妄的处理策略l对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。l对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。l推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。l。l对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。l推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵

29、妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)2002与与2012 指南的区别指南的区别l特别说明易患疼痛的患者人群l不再推荐采用NRS评估疼痛推荐新的评估量表推荐新的评估量表l不再根据生理指标评估疼痛l不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似l仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量l有关硬膜外镇痛治疗的适应症l镇静目标明确为轻度镇静镇静目标明确为轻度镇静，l既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用新指南仅推荐使用SAS或或RASSl仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等l有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后l既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶托咪啶l由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒l仍推荐使用CAM-ICU评价量表l新指南增加了有关谵妄发生的危险因素l推荐采用非药物治疗措施预防谵妄l暂不推荐药物措施预防谵妄l不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄l仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓l每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静