黎东明—胆囊癌外科诊治进展 .ppt

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1、胆囊癌外科诊治进展胆囊癌外科诊治进展胆囊癌外科诊治进展胆囊癌外科诊治进展中山大学附属一院肝胆外科中山大学附属一院肝胆外科黎黎 东东 明明*1777年年Stoll 最早最早3例尸解胆囊癌例尸解胆囊癌*1887年年Bardenheuer 首例胆囊切除治疗胆囊癌首例胆囊切除治疗胆囊癌 （术后死亡）（术后死亡）随后随后Hocheneg 获得手术成功获得手术成功*1932年年 Finsterere 1例报告胆囊例报告胆囊+肝组织切除肝组织切除 存活存活5年年*1954年年 Glenun/Hayes 提出根治切除术提出根治切除术 （胆囊（胆囊+肝楔形切除肝楔形切除+局部淋巴结清扫）局部淋巴结清扫）悲观：悲

2、观：高度恶性高度恶性,大部分确诊时已为晚期大部分确诊时已为晚期71.5%90%确诊确诊1年内死亡年内死亡中位生存期中位生存期3个月个月 切除率低，根治切除率仅为切除率低，根治切除率仅为16%22%5年生存率年生存率5%12%（国内（国内3cm3cm比比比比1cm2cm2cm比比比比1cm50岁（尤其女性）岁（尤其女性）病史病史5年，腹痛特点有改变年，腹痛特点有改变2cm或充满型结石或充满型结石无功能胆囊无功能胆囊、瓷性胆囊瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚胆囊壁局部有增厚2、胆囊腺瘤：胆囊腺瘤：公认为癌前病变公认为癌前病变 恶变率约：恶变率约：10%高危高危：单发、单发、基底宽基底宽 50岁以上岁以上

3、11.2cm 并结石、局部厚并结石、局部厚3、腺肌增生：腺肌增生：癌前病变癌前病变 恶变率：恶变率：636%Octani报道：报道：3197个胆囊标本中个胆囊标本中 6.4%279例腺肌增生例腺肌增生 188节段性增生、节段性增生、12例癌变例癌变 Octani T,et al.Cancer.1992 69:2647*APBDJ类型：类型：P-B型型 B-P型型 复杂型复杂型*文献文献ERCP检查中：检查中：APBDJ发现率为发现率为1.5%2.6%*Chijiwa统计：统计：75%合并胆总管囊肿合并胆总管囊肿 无胆总管囊肿无胆总管囊肿67%为胆囊癌为胆囊癌*Aoki H.统计：统计：569例

4、中胆囊癌例中胆囊癌93例例（16%）胆总管囊肿胆总管囊肿84%、胆管癌约、胆管癌约5.4%*西安医科大学：西安医科大学：28例中胆囊癌例中胆囊癌4例例（14%）*RedaelliRedaelli报告报告报告报告：（：（：（：（19971997）1818例例例例MirizziMirizzi综合症综合症综合症综合症 癌变癌变癌变癌变5 5例例例例（27.8%)27.8%)同期胆囊切除病人癌变率为同期胆囊切除病人癌变率为同期胆囊切除病人癌变率为同期胆囊切除病人癌变率为2.04%2.04%RedaelliRedaelli,et al.surgery 1997;121(1),et al.surgery

5、1997;121(1)病理大体分型：病理大体分型：病理大体分型：病理大体分型：肿块型肿块型肿块型肿块型 15%15%浸润型浸润型浸润型浸润型 75%80%75%80%胶质型胶质型胶质型胶质型 5%8%5%8%混合型混合型混合型混合型 少见少见少见少见组织学分型：组织学分型：组织学分型：组织学分型：腺癌腺癌腺癌腺癌 85%85%（我院（我院（我院（我院82.5%)82.5%)（硬化型（硬化型（硬化型（硬化型 乳头状乳头状乳头状乳头状 管状管状管状管状 粘液性）粘液性）粘液性）粘液性）未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌鳞癌、腺鳞癌鳞癌、腺鳞癌鳞癌、腺鳞癌鳞癌、腺鳞癌国际抗癌协会（国际抗癌协会（国际抗

6、癌协会（国际抗癌协会（UICC)UICC)分级标准：分级标准：分级标准：分级标准：*GG1 1：高度分化高度分化高度分化高度分化*GG2 2：中度分化中度分化中度分化中度分化*GG3 3：低分化低分化低分化低分化*GG4 4：未分化未分化未分化未分化*直接转移：直接转移：直接转移：直接转移：肝脏肝脏肝脏肝脏 胆总管胆总管胆总管胆总管 门脉门脉门脉门脉 结肠结肠结肠结肠 胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠*淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：国内外文献国内外文献国内外文献国内外文献 35%75%35%75%（我院（我院（我院（我院55%55%）*血行转移：血行转移：血行转移：血

7、行转移：肝肝肝肝 肺肺肺肺 全身各处全身各处全身各处全身各处*腹腔种植转移：腹腔种植转移：腹腔种植转移：腹腔种植转移：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：第一站（第一站（第一站（第一站（N1N1）：）：）：）：胆囊管及胆总管周围胆囊管及胆总管周围胆囊管及胆总管周围胆囊管及胆总管周围 第二站（第二站（第二站（第二站（N2N2）：）：）：）：胰十二指肠后上后方胰十二指肠后上后方胰十二指肠后上后方胰十二指肠后上后方 肝总动脉旁及门静脉后方肝总动脉旁及门静脉后方肝总动脉旁及门静脉后方肝总动脉旁及门静脉后方第三站（第三站（第三站（第三站（N3N3）：）：）：）：腹主腹主腹主腹主A A、肠系膜

8、上肠系膜上肠系膜上肠系膜上A A、下腔下腔下腔下腔V VNevinNevin分期：（分期：（分期：（分期：（19761976年提出年提出年提出年提出 国内多采用）国内多采用）国内多采用）国内多采用）期：期：期：期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌）癌组织仅位于粘膜内（原位癌）癌组织仅位于粘膜内（原位癌）癌组织仅位于粘膜内（原位癌）期：期：期：期：侵犯粘膜及肌层侵犯粘膜及肌层侵犯粘膜及肌层侵犯粘膜及肌层 期：期：期：期：侵犯胆囊壁全层而无侵犯胆囊壁全层而无侵犯胆囊壁全层而无侵犯胆囊壁全层而无LNLN转移转移转移转移 期：期：期：期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围侵犯全层并胆囊管胆总管周围侵犯全层并胆囊管胆

9、总管周围侵犯全层并胆囊管胆总管周围LNLN转移转移转移转移 期：期：期：期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移肝脏及邻近器官侵犯、远处转移肝脏及邻近器官侵犯、远处转移肝脏及邻近器官侵犯、远处转移 19951995年年年年UICCUICC提出的提出的提出的提出的TNMTNM分期分期分期分期：TNMTNM分期分期分期分期 原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤T T 区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结N N 远处转移远处转移远处转移远处转移MM OO T Tisis No MoNo Mo T T1 1 No MoNo Mo T T2 2 No Mo No Mo T T12 12 NN11 Mo Mo T

10、 T3 3 NN0101 Mo Mo a a T T4 4 NN0101 Mo Mo bb T T14 14 NN2 2 Mo Mo T T14 14 NN0202 M M11 我院我院我院我院127127例胆囊癌统计例胆囊癌统计例胆囊癌统计例胆囊癌统计:右上腹痛：右上腹痛：右上腹痛：右上腹痛：67.7%67.7%右上腹块：右上腹块：右上腹块：右上腹块：42.5%42.5%黄黄黄黄 疸：疸：疸：疸：40.9%40.9%其其其其 他：他：他：他：纳差、消瘦、腹水纳差、消瘦、腹水纳差、消瘦、腹水纳差、消瘦、腹水 恶液质、上消化道出血恶液质、上消化道出血恶液质、上消化道出血恶液质、上消化道出血 黎东

11、明，中华肝胆外科杂志黎东明，中华肝胆外科杂志黎东明，中华肝胆外科杂志黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10;1999:10（3 3）术前确诊率低，约为术前确诊率低，约为术前确诊率低，约为术前确诊率低，约为 15%60%15%60%（30%1cm1cm，基底宽、渐增大基底宽、渐增大基底宽、渐增大基底宽、渐增大（2 2）囊壁不规则增厚）囊壁不规则增厚）囊壁不规则增厚）囊壁不规则增厚0.5cm0.5cm或有钙化或有钙化或有钙化或有钙化（3 3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍（4 4）轮廓模糊不清或边界不规则）轮

12、廓模糊不清或边界不规则）轮廓模糊不清或边界不规则）轮廓模糊不清或边界不规则（5 5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠（6 6）瓷性胆囊。）瓷性胆囊。）瓷性胆囊。）瓷性胆囊。CT：50%（我院我院56.7%）动态增强扫描可达动态增强扫描可达 91%胆囊床浸润胆囊床浸润2cm,100%淋巴结转移淋巴结转移:36%47%术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：ERCPERCP、PTCPTC：有并发症有并发症有并发症有并发症 MRCPMRCP：无创伤性、

13、不用造影剂无创伤性、不用造影剂无创伤性、不用造影剂无创伤性、不用造影剂协诊检查：协诊检查：细胞学检查：胆汁细胞学检查细胞学检查：胆汁细胞学检查肿瘤标记物：肿瘤标记物：尚无特异性的标志物尚无特异性的标志物 CEA：54%CA19-9：81%特异性不高特异性不高 术后随访指标术后随访指标 正电子发射体层扫描正电子发射体层扫描（PET）18F标记去氧葡萄糖（标记去氧葡萄糖（FDG）胆囊癌局灶摄取胆囊癌局灶摄取FDG 鉴别胆囊癌与良性息肉鉴别胆囊癌与良性息肉 Koh T,et al.Clin Positron Imaging 2000;3:213 手术治疗手术治疗 姑息引流姑息引流 放射治疗放射治疗

14、化疗化疗手术治疗包括：手术治疗包括：根治性切除根治性切除（R0）扩大根治性切除扩大根治性切除（R0）姑息性切除姑息性切除（R1、R2）姑息性内、外引流术姑息性内、外引流术手术切除的总体变化手术切除的总体变化 19601978 19791991手术切除率手术切除率 27%76%手术死亡率手术死亡率 12%0 Ouchi K,et al.Surgery 1993;324手术切除的总体变化手术切除的总体变化国内：国内：19551979 19801994治愈性切除率治愈性切除率 29%62%王秋生王秋生.中国实用外科杂志中国实用外科杂志 1995；15：24根据肿瘤分期（根据肿瘤分期（Nevin)决定

15、：决定：期：胆囊切除或加胆囊床组织切除期：胆囊切除或加胆囊床组织切除、期：标准根治切除期：标准根治切除 Ro、“脉络化脉络化”、期：扩大根治切除期：扩大根治切除 PD、半肝或中肝、右三叶切除半肝或中肝、右三叶切除标准根治性切除术：标准根治性切除术：*胆囊及胆囊床胆囊及胆囊床23cm肝组织切除肝组织切除*肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带脉络化脉络化清扫清扫 清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及 胰十胰十 二指肠上后淋巴结二指肠上后淋巴结 D2。扩大根治切除扩大根治切除标准根治术加：肝叶切除标准根治术加：肝叶切除 中肝、半肝、右三叶中肝、半肝、右三叶 联合联合PD 肝外肝外

16、胆管切除胆管切除 PV切除建切除建 合并其他器官切除合并其他器官切除扩大根治术的适应症扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中腹腔无种植性转移术中术中B超肿块与超肿块与PV有间隙有间隙 严律南严律南.中国普外基础与临床杂志中国普外基础与临床杂志 2002；5（9）肝肝切除范围的选择切除范围的选择仅仅累及胆囊床：仅仅累及胆囊床：肝楔形切除（肝楔形切除（23cm）侵犯肝脏侵犯肝脏 2cm：右半肝右半肝 2cm+右肝转移：右肝转移：右三叶右三叶肝切除联合胰十二指肠切除（肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官：胆总管

17、的中下段肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段 肝、胰十二指肠肝、胰十二指肠 胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除 腹腔和肝内无广泛播散或转移；腹腔和肝内无广泛播散或转移；年龄年龄65岁，一般情况良好岁，一般情况良好扩大肝切除手术效果扩大肝切除手术效果Nakamura报道报道7例肝右叶切除、右三叶肝切除例肝右叶切除、右三叶肝切除5年生存率可达年生存率可达40%Nakamura S,et al.Hepatogastroenterology,1999;46:2138HPD的效果的效果11例行例行PHD的胆囊癌，的胆囊癌，中位生存期为中位生存期为15个月个月最长最长1例达例达3

18、9个月，个月，术后并发症发生率高达术后并发症发生率高达82%Nakamura S,et al.Hepatogastroenterology,1999;46:2138HPD的效果的效果Shiral报道报道17例例5年生存率年生存率29%10治愈性切除达治愈性切除达50%Shiral Y,et al.Cancer 1997;80:1908 扩大根治术的效果扩大根治术的效果（日本学者观点）（日本学者观点）肝切除、肝切除、PD/HPD+D3 是晚期胆囊癌理想的术式是晚期胆囊癌理想的术式 5 年生存率年生存率 术后并发症术后并发症 欧洲学者认为：欧洲学者认为：胆囊癌高度恶性的生物学特性决定预后差胆囊癌高

19、度恶性的生物学特性决定预后差扩大根治性切除以极高并发症为代价扩大根治性切除以极高并发症为代价过去过去10年胆囊癌预后无改善年胆囊癌预后无改善 Cubertafond P,et al.Ann Surg 1994;219:275国内：国内：34例中晚期胆囊癌例中晚期胆囊癌肝段切除肝段切除7例、半肝切除例、半肝切除1例、例、HPD16例例 10例存活超过例存活超过12个月个月 2 例超过例超过30个月个月 彭淑牖彭淑牖.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志 2001；7：67我们认为：我们认为：局部进展期胆囊癌，严格选择病例局部进展期胆囊癌，严格选择病例围手术期充分处理下行扩大根治手术围手术期充分处理下

20、行扩大根治手术可使部分病人受益可使部分病人受益需一个大宗的需一个大宗的RCT研究研究我院近我院近30年年127例胆囊癌总例胆囊癌总3年生存率：年生存率：8.7%期：期：100%期：期：100%期：期：62.5%期：期：33.3%期：期：3.2%根治性切除率根治性切除率 18.9%（3年生存率为年生存率为27.2%）胆道内引流术：胆道内引流术：胆管空肠胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻*总总5年生存率约年生存率约 5%12%（5050岁，病

21、史岁，病史岁，病史岁，病史5 5年以上年以上年以上年以上*结石直径结石直径结石直径结石直径3cm3cm、或充满型结石或充满型结石或充满型结石或充满型结石*无功能胆囊、瓷性胆囊无功能胆囊、瓷性胆囊无功能胆囊、瓷性胆囊无功能胆囊、瓷性胆囊 *胆囊壁局部增厚明显胆囊壁局部增厚明显胆囊壁局部增厚明显胆囊壁局部增厚明显*MirizziMirizzi综合症病人综合症病人综合症病人综合症病人*胆囊腺瘤胆囊腺瘤 单发单发 基底宽基底宽 腺瘤大于腺瘤大于11.2cm 并发结石或局部增厚并发结石或局部增厚*胆囊腺肌增生（节段性）胆囊腺肌增生（节段性）*APBDJ（尤其无胆总管囊肿者）尤其无胆总管囊肿者）*日本日本

22、Yoshio:（1997年）年）17例例 TNM为为、b期扩大根治期扩大根治总总5年生存率年生存率29%（5年生存全部为年生存全部为Ro手术，非手术，非Ro最长仅最长仅15个月）个月）*浙江医大：浙江医大：（1995年）年）21例行扩大根治术例行扩大根治术5年生存率年生存率28.6%*Nakamura:（1994年）年）7例根治例根治+PD无手术死亡率无手术死亡率 术后术后1、2年生存率分别：年生存率分别：57%、28.6%*Nakamura:（1995年）年）2例根治例根治+右三叶存活右三叶存活12、13年年无复发无复发 适应症：适应症：估计无法行根治性手术切除的病人估计无法行根治性手术切除

23、的病人病人情况差，无法耐受手术者病人情况差，无法耐受手术者已发现有远处转移者已发现有远处转移者 介入性胆道引流术：介入性胆道引流术：介入性胆道引流术：介入性胆道引流术：IrvingIrving:（19891989年）年）年）年）EMBS EMBS 平均生存平均生存平均生存平均生存7.57.5个月个月个月个月 （姑息性胆道内外引流（姑息性胆道内外引流（姑息性胆道内外引流（姑息性胆道内外引流3.673.67个月个月个月个月）国内外国内外国内外国内外:（19911991年）镍钛记忆合金支架引流年）镍钛记忆合金支架引流年）镍钛记忆合金支架引流年）镍钛记忆合金支架引流 生存时间为生存时间为生存时间为生存

24、时间为518518个月个月个月个月支架置入方式：支架置入方式：经皮肝穿置入经皮肝穿置入 经十二指肠乳头经十二指肠乳头 两者结合（两者结合（Rednez-Vous技术）技术）胆道外引流术：胆道外引流术：PTCD 术中、术后放疗：术中、术后放疗：术中、术后放疗：术中、术后放疗：效果差，不肯定效果差，不肯定效果差，不肯定效果差，不肯定 介入性区域化疗：介入性区域化疗：介入性区域化疗：介入性区域化疗：MMCMMC、5-Fu5-Fu、卡铂等卡铂等卡铂等卡铂等胆囊癌愈后差，与病理分期密切相关，提高疗胆囊癌愈后差，与病理分期密切相关，提高疗效关键在于早期诊断和及早手术切除。效关键在于早期诊断和及早手术切除。早期诊断：早期诊断：B超、超声造影、超、超声造影、CT。结合结合PTC、ERCP及及MRCP定位。定位。高危病人应尽早手术切除。高危病人应尽早手术切除。术式根据病理分期来选择术式术式根据病理分期来选择术式 力争力争Ro根治性切除。根治性切除。晚期病人可行扩大根治术，优于其它。晚期病人可行扩大根治术，优于其它。谢谢各位！谢谢各位！