间质性肺疾病 .ppt

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1、 间质性肺疾病与结节病南华大学第二临床学院南华大学第二临床学院内科学教研室内科学教研室第一节 间质性肺疾病 间质性肺疾病间质性肺疾病(interstitial lung(interstitial lung diseasedisease，ILDILD)n n主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病的肺部弥漫性疾病n n亦称弥漫性实质性肺疾病（亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuse diffuse parenchymal lung diseaseparenchymal lung disease，DPLDDPLD）n nILDILD不是一种独立的疾病，

2、它包括不是一种独立的疾病，它包括200200多个病种。多个病种。n n具有一些共同的临床、呼吸病理生理具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部学和胸部X X线特征。线特征。n n表现为渐进性劳力性气促、限制性通表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能气功能障碍伴弥散功能(DLco)(DLco)降低、降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。变。n n病程多缓慢进展病程多缓慢进展,最终发展为弥漫性最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。竭而死亡。一、肺间质的概念n n指肺泡间、终末气道上皮以外的支持指肺

3、泡间、终末气道上皮以外的支持组织组织n n包括血管及淋巴管组织包括血管及淋巴管组织n n正常的情况下主要包括细胞及细胞外正常的情况下主要包括细胞及细胞外基质基质一、肺间质的概念n n1细胞成分 约75是细胞成分，其中约3040是间叶细胞；其余是炎症细胞及免疫活性细胞。这些细胞成分，特别是单核-巨噬细胞，在致病因子的刺激下可以产生多种炎症介质或细胞因子，在ILD的发生发展中起着重要作用。n n2细胞外基质(ECM)包括基质及纤维成分。肺肺泡泡间间质质示示意意图图二、发病机制 n n尚未完全阐明尚未完全阐明n n有共同规律：有共同规律：n n即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气即肺间质、肺泡、肺小血管

4、或末梢气道都存在不同程度的炎症道都存在不同程度的炎症n n在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。化的形成。二、发病机制根据免疫效应细胞的比例不同，分两型：根据免疫效应细胞的比例不同，分两型：n n中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞型肺泡炎：n n中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低(但仍占但仍占但仍占但仍占多数多数多数多数)。n n属本型的属本型的属本型的属本型的IPFIPFIPFIPF、家族性肺纤维化、胶原血管性、家族性肺纤维化、胶原血管性、家族性肺纤维化、胶原血管性、

5、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等。疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等。疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等。疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等。n n淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞型肺泡炎：n n淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。n n属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。二、发病机制n n炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞和成纤

6、维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在引起肺间质纤维化的发病、因子，在引起肺间质纤维化的发病、肺组织损伤和随后的修复过程起重要肺组织损伤和随后的修复过程起重要作用。作用。二、发病机制n n炎症介质和细胞因子的作用炎症介质和细胞因子的作用n n活化肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子、活化肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子、活化肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子、活化肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、ILILILIL1 1 1 1、ILILILIL8

7、 8 8 8及粘附因子等；及粘附因子等；及粘附因子等；及粘附因子等；n n活化活化活化活化T T T T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、细胞移动抑制因子、细胞移动抑制因子、细胞移动抑制因子、ILILILIL2 2 2 2；n n中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基；基；基；基；n n损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子

8、损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)(TNF-)(TNF-)、转化生长因子、转化生长因子、转化生长因子、转化生长因子(TGF(TGF(TGF(TGF)和和和和ILILILIL8 8 8 8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。二、发病机制某些以某些以炎症改变为主的炎症改变为主的ILDILDn n如果能够在早期炎症阶段去除致病因如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；转

9、；n n如果炎症持续，将导致肺结构破坏和如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。纤维化和蜂窝肺的改变。三、分类 n n按发病的缓急可分为急性、亚急性及按发病的缓急可分为急性、亚急性及慢性。慢性。n n按病因明确与否分为两大类。按病因明确与否分为两大类。主要的间质性肺病分类主要的间质性肺病分类n n已知病因的DPLDn n特发性间质性肺炎n n肉芽肿性DPLDn n其他少见的DPLD四、诊 断 四、诊 断 1 1病史病史 n n详细的职业接触史和用药史、发病经过、详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和

10、治疗经过等，都可伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重要的诊断线索。能是重要的诊断线索。n n职业性的粉尘接触可以在职业性的粉尘接触可以在10102020年后才出年后才出现现ILDILD的症状。的症状。n n风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。节或其他器官表现。四、诊 断2 2胸部影像学检查胸部影像学检查 （HRCTHRCT更优）更优）n n双肺弥漫性双肺弥漫性n n网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状n n亦可呈现多发片状或大片状等亦可呈现多发片状或大片状等n n可以混合存在可以混合存在n n肺容积减少肺容

11、积减少n n后期可见区域性囊性病变后期可见区域性囊性病变(蜂窝肺蜂窝肺)，常伴，常伴肺容积的进一步减少肺容积的进一步减少四、诊 断3 3肺功能肺功能n n以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。降低，残气量随病情进展而减少。n n换气功能往往在换气功能往往在ILDILD的早期可显示弥散功能的早期可显示弥散功能(DLco)(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量明显下降，伴单位肺泡气体弥散量（DLcoDLcoVa)Va)下降。下降。n nILDILD的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼

12、吸频率加快及过度通气改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。而出现低碳酸血症。四、诊 断4 4支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗检查 n n根据根据BALFBALF中炎症免疫效应细胞的比例中炎症免疫效应细胞的比例分分型型n n淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型n n中性粒细胞增多型中性粒细胞增多型四、诊 断5 5肺活检肺活检n n经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，较经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，较少在少在ILDILD中使用。中使用。n n通过经支气管肺活检通过经支气管肺活检(TBLB)(TBLB)创伤性小、费用创伤性小、费用较低，目前在临床上应用较多，但由于取得较低，目前在临床上

13、应用较多，但由于取得的肺组织很小的肺组织很小(直径直径1 12mm)2mm)，有时难以确诊。，有时难以确诊。n n外科肺活检外科肺活检(SLB)(SLB)可以取得较大的肺组织，有可以取得较大的肺组织，有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。四、诊 断6 6全身系统检查全身系统检查 n nILDILD可以是全身性疾病的肺部表现，对于这可以是全身性疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系统检查特别重要。类患者的诊断，全身系统检查特别重要。n n例如，结缔组织病的血清学异常和其他器例如，结缔组织病的血清学异常和其他器官表现、官表现、WegenerWegener

14、肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等，都是重要的诊断依据。等，都是重要的诊断依据。特发性肺纤维化（IPF）是慢性间质性肺疾病中是慢性间质性肺疾病中原因不明原因不明的一种的一种是特发性间质性肺炎（是特发性间质性肺炎（IIPIIP）中病理表现为）中病理表现为普通普通型型IPIP的一种类型的一种类型是是IIPIIP最常见最常见的一种，占的一种，占47%47%71%71%病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难功能损害和呼吸困难曾用名包括：曾用名包括：Hamman-RichHamman-Rich综合征、纤维化性肺综合征、纤维化性肺

15、炎、隐原性致纤维化肺炎、炎、隐原性致纤维化肺炎、IIPIIP等等一、概一、概 念念AEIPFn n1993年日本学者首先提出；n n2007年逐渐被欧美学者等全世界的学者所接受。u发病机制不明发病机制不明u可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复 的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关u遗传因素有一定影响遗传因素有一定影响u致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破 坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成致使胶原和

16、细胞外基质过度生成二、发病机制二、发病机制u损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌TNF-aTNF-a、TGF-TGF-和和IL-8IL-8等等u这些炎症介质促进肺纤维化的过程这些炎症介质促进肺纤维化的过程u肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤u慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺 纤维化纤维化二、发病机制二、发病机制三、病 理 n nIPFIPF的病理改变与病变的严重程度有关。的病理改变与病变的严重程度有关。n n主要特点主要特点n n病变在肺内分布不均一病变在肺内分布不均一n n可以在同一

17、低倍视野内看到正常、间可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化n n以下肺和胸膜下区域病变明显。以下肺和胸膜下区域病变明显。三、病 理n n肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润加和灶性单核细胞浸润n n炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区窝肺区n n肺泡腔内可见到少量的肺泡腔内可见到少量的型肺泡细胞聚集。型肺泡细胞聚集。n n可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶n n继发的改变有肺容积减小、牵拉性支

18、气管扩继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变张和肺动脉高压等改变1965-19691965-1969年年LiebowLiebow和和CarringtonCarrington更从病理更从病理形态学角度认为临床诊断的形态学角度认为临床诊断的 IPFIPF包括：包括：u脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)u寻常性间质性肺炎寻常性间质性肺炎(UIP)(UIP)u淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(LIP)u巨细胞性间质性肺炎巨细胞性间质性肺炎(GIP)(GIP)u支气管中心性间质性肺炎支气管中心性间质性肺炎(BIP)(BIP)等等19981998年病

19、理学家年病理学家Kazenstein Kazenstein 和和Myers Myers 提出提出uUIP UIP uDIPDIPu急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP)u呼吸支气管伴间质性肺疾病（呼吸支气管伴间质性肺疾病（RBILD RBILD）u非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)的病理学分类的病理学分类 临床诊断的临床诊断的IPFIPF包括了上述五种间质性肺炎包括了上述五种间质性肺炎 2000 2000年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同发表了国际声明，对发表了国际声明，对IPFIPF作了明确界定作了明确界定uIPFIPF是

20、一个独立的疾病是一个独立的疾病u它的病理形态学表现即是它的病理形态学表现即是UIPUIPu有别于其它特发性间质性肺炎有别于其它特发性间质性肺炎 如如NSIP NSIP、DIPDIP、AIP AIP 等等u并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述 为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十分为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十分重要的作用。重要的作用。四、临床表现n n通常为隐袭性起病通常为隐袭性起病n n主要症状是干咳和劳力性气促主要症状是干咳和劳力性气促n n随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重促逐渐加重n n进展的速度

21、有明显的个体差异，经过数进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病n n起病后平均存活时间为起病后平均存活时间为2.82.83.63.6年年n n通常没有肺外表现，但可有一些伴随症通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等力等 四、临床表现n n呼吸浅快呼吸浅快n n超过超过8080的病例双肺底闻及吸气末期的病例双肺底闻及吸气末期VelcroVelcro罗音罗音n n20205050有有杵状指杵状指(趾趾)n n晚期出现晚期出现发绀发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现等呼吸衰竭和肺心病的

22、表现五、辅助检查1 1、胸片、胸片n n双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影n n以双下肺和外周以双下肺和外周(胸膜下胸膜下)明显明显n n通常伴有肺容积减小通常伴有肺容积减小n n个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化璃样变化n n随着病情的进展，可出现直径多在随着病情的进展，可出现直径多在3 315mm15mm大大小的多发性囊状透光影小的多发性囊状透光影(蜂窝肺蜂窝肺)当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反映当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反映炎症病变的活动性。炎症病变的活动性。IPFIPF中此种模糊阴影

23、（或磨玻璃样病变）范围中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围有限，当有限，当30%30%肺野时，应考虑肺野时，应考虑IPFIPF以外的其它间质以外的其它间质性肺炎性肺炎uDIPDIPuRBILDRBILDuBIPBIPu外源性过敏性肺炎外源性过敏性肺炎u闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOPBOOP）小叶间胸膜增厚也是小叶间胸膜增厚也是IPFIPF的一种常见征象。的一种常见征象。五、辅助检查2 2、HRCTHRCTn n有利于发现早期病变有利于发现早期病变n n肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小

24、气性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等腔互相连接可形成胸膜下线等n n是诊断是诊断IPFIPF的重要手段之一。的重要手段之一。五、辅助检查3、肺功能、肺功能n n进行性限制性通气功能障碍进行性限制性通气功能障碍n n弥散量减少弥散量减少 3.肺功能检查肺功能检查u本病以限制性通气功能障碍为主本病以限制性通气功能障碍为主 肺容量、肺活量降低肺容量、肺活量降低 最大呼气中段流量最大呼气中段流量 第第1 1秒用力呼气容量百分比正常秒用力呼气容量百分比正常u弥散功能障碍弥散功能障碍 弥散量（弥散量（DlcoDlco）降低）降低 Dlco/Dlco/肺泡通气量降低肺泡通气量降低

25、u通气通气/血流比值失衡血流比值失衡uPaO2PaO2降低，降低，PA-aDO2PA-aDO2增大增大五、辅助检查4 4、实验室检查、实验室检查n n为非特异性变化为非特异性变化n n血沉加快血沉加快n n血乳酸脱氢酶增高血乳酸脱氢酶增高n n丙种球蛋白增高丙种球蛋白增高n n0 02626的患者类风湿因子和抗核抗体阳的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。性。五、辅助检查5.5.支气管镜检查和支气管肺泡灌洗支气管镜检查和支气管肺泡灌洗（BALBAL）n n直接观察多无异常发现，为排除其他直接观察多无异常发现，为排除其他疾病疾病n n支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）中细胞成）中细

26、胞成分因疾病期不同可有中性粒细胞或淋分因疾病期不同可有中性粒细胞或淋巴细胞的增多巴细胞的增多6.6.肺活检肺活检 最直接的诊断方法仍是肺活检。最直接的诊断方法仍是肺活检。uTBLBTBLB因取材小在因取材小在IPFIPF的诊断上有限制，但的诊断上有限制，但为鉴别诊断仍很有用，在解释为鉴别诊断仍很有用，在解释TBLBTBLB标本标本时要注意到它的局限性，以防止假阳性时要注意到它的局限性，以防止假阳性的可能。的可能。u开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。合并症较多为其不利之处。u胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的

27、诊断提供一有利的方法。提供一有利的方法。五、辅助检查五、辅助检查组织病理学所见：组织病理学所见：早期病变为早期病变为非特异性肺泡炎非特异性肺泡炎，表现为肺泡，表现为肺泡上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。晚期病变为晚期病变为广泛纤维化广泛纤维化，间质胶原纤维增，间质胶原纤维增多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊泡，形成蜂窝肺。泡，形成蜂窝肺。六、诊断标准 n

28、 n诊断主要根据临床特征、胸部诊断主要根据临床特征、胸部X X线表现、肺线表现、肺通气及弥散功能、病理活检，及排除其他通气及弥散功能、病理活检，及排除其他已知原因导致的已知原因导致的ILDILD。n n根据是否有外科肺活检的结果，有根据是否有外科肺活检的结果，有2 2种确诊种确诊标准。标准。六、诊断标准 确诊标准一确诊标准一n n1 1外科肺活检显示组织学符合普通型间质性外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。肺炎的改变。n n2 2同时具备下列条件：同时具备下列条件：n n排排排排除除除除其其其其他他他他已已已已知知知知的的的的可可可可引引引引起起起起ILDILDILDILD的的的的

29、疾疾疾疾病病病病，如如如如药药药药物物物物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；n n肺肺肺肺功功功功能能能能检检检检查查查查有有有有限限限限制制制制性性性性通通通通气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍伴伴伴伴弥弥弥弥散散散散功功功功能下降；能下降；能下降；能下降；n n常常常常规规规规X X X X线线线线胸胸胸胸片片片片或或或或HRCTHRCTHRCTHRCT显显显显示示示示双双双双下下下下肺肺肺肺和和和和胸胸胸胸膜膜膜膜下下下下分分分分布布布布为为为为主主主主的的的的网网网网状状

30、状状改改改改变变变变或或或或伴伴伴伴蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝肺肺肺肺，可可可可伴伴伴伴有有有有少少少少量量量量磨磨磨磨玻璃样阴影。玻璃样阴影。玻璃样阴影。玻璃样阴影。六、诊断标准确诊标准二确诊标准二 n n无外科肺活检时，需要符合下列所有无外科肺活检时，需要符合下列所有4 4条主条主要指标和要指标和3 3条以上的次要指标。条以上的次要指标。确诊标准二 1 1 1 1主要指标主要指标主要指标主要指标 n n除外已知原因的除外已知原因的除外已知原因的除外已知原因的ILDILDILDILD，如某些药物毒性作用、职，如某些药物毒性作用、职，如某些药物毒性作用、职，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病

31、等；业环境接触史和结缔组织病等；业环境接触史和结缔组织病等；业环境接触史和结缔组织病等；n n肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍正肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍正肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍正肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍正肺活量肺活量肺活量肺活量(VC)(VC)(VC)(VC)减少，而减少，而减少，而减少，而FEVlFEVlFEVlFEVlFVCFVCFVCFVC正常或增加和正常或增加和正常或增加和正常或增加和(或或或或)气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍 静态运动时静态运动时静态运动时静态运动时P P P P（A-A-A-A-）-O2-O2-O2

32、-O2增加或增加或增加或增加或DLcoDLcoDLcoDLco降低降低降低降低 n n胸部胸部胸部胸部HRCTHRCTHRCTHRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网表现为双下肺和胸膜下分布为主的网表现为双下肺和胸膜下分布为主的网表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；n nTBLBTBLBTBLBTBLB或或或或BALFBALFBALFBALF检查不支持其他疾病的诊断。检查不支持其他疾病的诊断。检查不支持其他疾病的诊断。检查不

33、支持其他疾病的诊断。确诊标准二 2 2次要诊断条件次要诊断条件n n年龄年龄5050岁；岁；n n隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；难；n n病程病程3 3个月；个月；n n双肺听诊可闻及吸气性双肺听诊可闻及吸气性VelcroVelcro罗音。罗音。七、治 疗n n习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗治疗n n其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定推荐治疗方案n n目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤环磷酰胺或硫唑嘌呤n n治疗至少持

34、续治疗至少持续6 6个月个月n n治疗过程中需要监测和预防药物的不良治疗过程中需要监测和预防药物的不良反应反应推荐治疗方案1 1糖皮质激素糖皮质激素 n n泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每天天0 05mg5mgkg(kg(理想体重，以下同理想体重，以下同)，口服，口服4 4周；然后每天周；然后每天0 025mg25mgkgkg，口服，口服8 8周；继周；继之减量至每天之减量至每天0 0125mg125mgkgkg或或0 025mg25mgkgkg，隔天，隔天1 1次口服。次口服。推荐治疗方案n n2 2环磷酰胺环磷酰胺 按每天按每天2mg2mgkgkg给

35、药。开始给药。开始剂量可为剂量可为252550mg50mgd d口服，每口服，每7 71414天增天增加加25mg25mg，直至最大量，直至最大量150mg150mgd d。n n3 3硫唑嘌呤硫唑嘌呤 按每天按每天2 23mg3mgkgkg给药。开给药。开始剂量为始剂量为252550mg50mgd d，之后每，之后每7 71414天增天增加加25mg25mg，直至最大量，直至最大量150mg150mgd d。肺泡蛋白质沉积症一、概述 1 1定义定义n n肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar(pulmonary alveolar proteinosisprot

36、einosis，PAP)PAP)，是指肺泡和细支气管，是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。病。2 2临床特征临床特征n n隐袭性渐进性气促隐袭性渐进性气促n n双肺弥漫性阴影双肺弥漫性阴影一、概述3 3流行病学流行病学n n属于少见病，但近年来临床诊断的病例属于少见病，但近年来临床诊断的病例数有所增加。数有所增加。n n好发于青中年，男性发病约好发于青中年，男性发病约2 2倍于女性。倍于女性。4 4病因病因n n未明未明n n可能与感染因素、肺表面活性物质清除可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害异常、肺

37、泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。气体或粉尘有关。二、病理 n n1 1大体：肺大部分呈实变，胸膜下可见黄大体：肺大部分呈实变，胸膜下可见黄色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。n n2 2光镜：肺泡及细支气管内充填有富磷脂光镜：肺泡及细支气管内充填有富磷脂蛋白质物质，嗜酸性、蛋白质物质，嗜酸性、PASPAS染色阳性。肺泡染色阳性。肺泡隔及周围结构基本完好。隔及周围结构基本完好。n n3 3电镜：肺泡巨噬细胞大量增加，吞噬肺电镜：肺泡巨噬细胞大量增加，吞噬肺表面活性物质，细胞肿胀，星空泡或泡沫表面活性物质，细胞肿胀，星空泡或泡沫外观。外观。三、临床表

38、现 n n发病多隐袭发病多隐袭n n典型症状典型症状：活动后气促，以后进展至休息时：活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰亦感气促，咳白色或黄色痰n n全身症状：不明显，但可继发肺感染而出现全身症状：不明显，但可继发肺感染而出现相应的症状相应的症状n n早期轻症病例可无症状，仅早期轻症病例可无症状，仅X X线有异常表现线有异常表现n n体征：常不明显，肺底偶闻及少量捻发音；体征：常不明显，肺底偶闻及少量捻发音；重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。四、辅助检查1 1胸部胸部X X线线n n两肺弥散性磨玻璃影，随着病情的进展两肺弥散性磨玻璃影，随着

39、病情的进展逐渐出现斑片状影和融合实变影，常有支逐渐出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。气管气相。n n肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，肋膈角附近受累少见，肺容积减较明显，肋膈角附近受累少见，肺容积减少不明显。少不明显。2 2HRCTHRCT 可以更清晰地判断肺泡充填的影像学可以更清晰地判断肺泡充填的影像学改变。改变。四、辅助检查3 3支气管肺泡灌洗：灌洗物特点支气管肺泡灌洗：灌洗物特点n n牛奶状牛奶状n n放置后沉淀放置后沉淀n n脂蛋白含量高脂蛋白含量高n nPASPAS染色阳性染色阳性4 4纤维支气管镜肺活检纤维支气管镜肺活检五、诊断 n

40、 n主要根据临床、影像学和支气管肺泡灌洗主要根据临床、影像学和支气管肺泡灌洗物特点，或经纤维支气管镜肺活检病理诊物特点，或经纤维支气管镜肺活检病理诊断。断。六、治疗 n n目前没有明确有效的药物治疗目前没有明确有效的药物治疗n n主要采用肺灌洗治疗主要采用肺灌洗治疗n n在在在在全全全全麻麻麻麻下下下下经经经经双双双双腔腔腔腔气气气气管管管管导导导导管管管管实实实实行行行行一一一一侧侧侧侧肺肺肺肺通通通通气气气气、另一侧肺灌洗的方法。另一侧肺灌洗的方法。另一侧肺灌洗的方法。另一侧肺灌洗的方法。n n灌灌灌灌洗洗洗洗液液液液用用用用37373737生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水，每每每每次次次

41、次灌灌灌灌洗洗洗洗200200200200500ml500ml500ml500ml，直直直直至至至至回回回回收收收收液液液液体体体体清清清清亮亮亮亮。通通通通常常常常需需需需要要要要的的的的灌灌灌灌洗总量为洗总量为洗总量为洗总量为5 0005 0005 0005 00012 000ml12 000ml12 000ml12 000ml。n n一一一一侧侧侧侧灌灌灌灌洗洗洗洗完完完完后后后后，根根根根据据据据患患患患者者者者的的的的具具具具体体体体情情情情况况况况决决决决定定定定继继继继续续续续做做做做另另另另一一一一侧侧侧侧肺肺肺肺灌灌灌灌洗洗洗洗或或或或间间间间隔隔隔隔几几几几天天天天后后后后

42、再再再再做做做做对对对对侧侧侧侧灌灌灌灌洗。洗。洗。洗。第二节 结 节 病一、概述n n结节病结节病(sarcoidosis)(sarcoidosis)是一种病因未明、是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。多系统器官受累的肉芽肿性疾病。n n90%90%以上侵犯肺、双侧肺门淋巴结，其以上侵犯肺、双侧肺门淋巴结，其次侵犯皮肤与眼。次侵犯皮肤与眼。n n部分病例呈自限性，大多预后良好。部分病例呈自限性，大多预后良好。二、流行病学 n n没有确切的流行病学数据没有确切的流行病学数据n n美国估计的年发病率为美国估计的年发病率为(11(1140)40)1010万万n n发病率有明显的地区和种族

43、差异，寒冷地发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人区多于热带地区，黑人多于白人n n多见于中青年人多见于中青年人三、病因和发病机制 病因病因：尚不清楚：尚不清楚n n特殊病原体的感染特殊病原体的感染(如病毒、支原体、真菌如病毒、支原体、真菌等等)n n自身免疫自身免疫n n吸入有机物或特殊金属吸入有机物或特殊金属n n特殊基因类型特殊基因类型三、病因和发病机制发病机制：尚不明确发病机制：尚不明确n n细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参与了结节病的发病过程与了结节病的发病过程n n炎症反应的始动、类上皮结节的形成和肺炎症反应的始动、

44、类上皮结节的形成和肺纤维化的过程，与多种炎症细胞的激活和纤维化的过程，与多种炎症细胞的激活和细胞因子及炎症介质的活化与释放有关细胞因子及炎症介质的活化与释放有关三、病因和发病机制n n致病因素可能首先激活致病因素可能首先激活AMAM和和CD4CD4+n n被激活的被激活的AMAM释放释放IL-1IL-1及及TNF-aTNF-a、IL-12IL-12等等细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免疫异常疫异常n n被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和

45、巨噬细胞炎化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞炎症蛋白，促进单核细胞的聚集症蛋白，促进单核细胞的聚集三、病因和发病机制n n随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而由巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增少，而由巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子等的多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子等的作用下，逐渐形成非干酪性结节病肉芽肿作用下，逐渐形成非干酪性结节病肉芽肿n n后期，巨噬细胞释放的后期，巨噬细胞释放的FnFn能吸引大量的能吸引大量的FbFb，并使其和细胞外基质粘附，加上其所分泌的并使其和细胞外基质粘附，加上其所分泌的FGFFGF，促

46、使成纤维细胞数增加；与此同时，周，促使成纤维细胞数增加；与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，导致肺的广泛纤维化。导致肺的广泛纤维化。发病机制小结n n结节病是致病因素与机体细胞免疫和体液结节病是致病因素与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。免疫功能相互抗衡的结果。n n受个体差异受个体差异(年龄、性别、种族等年龄、性别、种族等)、遗传、遗传因素、激素、人类白细胞抗原因素、激素、人类白细胞抗原(HLA)(HLA)和机体和机体免疫反应调节的影响免疫反应调节的影响n n促炎因子和拮抗因子之间的失衡状态决定促炎因子和拮抗因子之间的失衡状态决定肉

47、芽肿的发展和消退，从而表现出结节病肉芽肿的发展和消退，从而表现出结节病的不同病理过程和自然缓解的趋势。的不同病理过程和自然缓解的趋势。四、病理 n n结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，但类上皮肉芽肿并非结节并的特异肉芽肿，但类上皮肉芽肿并非结节并的特异病理表现病理表现n n肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮样细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细上皮样细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体在巨噬细胞的胞

48、浆中可见有包涵体n n初期病变可见有较多炎症细胞浸润，累及肺初期病变可见有较多炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性的纤维化加重少，非特异性的纤维化加重五、临床表现n n约约5050的病例无症状，只是于胸部的病例无症状，只是于胸部X X线检查线检查时发现。时发现。n n早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部X X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。呼吸困难。n n病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。n n肺

49、部体征不明显，部分患者有少量湿罗音肺部体征不明显，部分患者有少量湿罗音或捻发音。或捻发音。五、临床表现n n皮肤表现：结节性红斑皮肤表现：结节性红斑(多见于面颈部、肩多见于面颈部、肩部或四肢部或四肢)、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。n n眼部表现：虹膜睫状体炎、急性色素层炎、眼部表现：虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜角膜-结膜炎等。结膜炎等。n n也可以累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、也可以累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的症状体征。症状体征。五、临床表现n n个体差异大，依起病的缓急和累及器官的个体

50、差异大，依起病的缓急和累及器官的多少而不同。多少而不同。n n9090以上的病例累及肺和胸内淋巴结。以上的病例累及肺和胸内淋巴结。六、实验室和其他检查1 1血液检查血液检查 无特异性变化。无特异性变化。n n血沉增快血沉增快n n血清球蛋白部分增高血清球蛋白部分增高(以以IgGIgG增高者多见增高者多见)n nC C反应蛋白增高反应蛋白增高n n活动指标活动指标n n淋巴细胞中度减少淋巴细胞中度减少淋巴细胞中度减少淋巴细胞中度减少n n血钙增高血钙增高血钙增高血钙增高n n血清尿酸增加血清尿酸增加血清尿酸增加血清尿酸增加n n血清碱性磷酸酶增高血清碱性磷酸酶增高血清碱性磷酸酶增高血清碱性磷酸酶