集中培训二循证护理理论与实践 .ppt

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1、循证护理理论与实践重症医学科重症医学科 方秀花方秀花保留导尿保留导尿管必须每两周更换一次吗管必须每两周更换一次吗?术术前备前备皮皮的的方式只能是剃毛吗方式只能是剃毛吗?手术手术病人术前病人术前禁食水禁食水的的时间是否时间是否可以缩短可以缩短?对对ICUICU躁动患者进行躁动患者进行约束的适用约束的适用条件是什么条件是什么？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？你你 想想 过过 吗吗？临床护理工作中遇到问题你怎么办？向年资高、经验丰富医生、护士请向年资高、经验丰富医生、护士请教教查阅教材或相关资料查阅教材或相关资料经验式、直觉式经验式、直觉式护理护理仍占仍占主导地位

2、主导地位我们的经验真的可靠吗？我们的经验真的可靠吗？在产科使用的在产科使用的226226种方法，经临床种方法，经临床实验实验证明：证明：20%20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据 伊恩伊恩伊恩伊恩 .查默斯查默斯查默斯查默斯 (Iain Chalmers)(Iain Chalmers)19891989年一项研究震惊了整个医学界！年一项研究震惊了整个医学界！临临床床思思维维 整体思维整体思维预见性思维预见性思维循证思维循证思维评判性思维评判性思维A A、相关知识、相关知识概概 念念临

3、床护理人员利用当前可获取的最佳临床护理人员利用当前可获取的最佳科学证据科学证据，结合自身的，结合自身的临床经验临床经验以及以及患者意愿患者意愿做出科学的做出科学的护理决策护理决策，并在，并在具体的临床环境与资源条件下去付诸具体的临床环境与资源条件下去付诸实施，从而获得最佳的照护结果，这实施，从而获得最佳的照护结果，这一一过程过程叫作循证护理叫作循证护理(evidence-based(evidence-based nursingnursing，EBN)EBN)。从概念上看，循证护理是一种从概念上看，循证护理是一种决策程序和工作方法决策程序和工作方法从哲学基础上分析，循证护理从哲学基础上分析，循证

4、护理是一种新观念、新理念是一种新观念、新理念最佳证据最佳证据临床经验临床经验和技能和技能病人参与病人参与护理决策护理研究2013.5（下旬版）完全没听说完全没听说过过占占 21.0%21.0%只是只是听说过听说过占占 31.9%31.9%有有少量了解少量了解占占 42.0%42.0%有有较多了解较多了解占占 5.1%5.1%总体总体知晓度为知晓度为 79.0%79.0%循证护理知识知晓率现状循证护理知识知晓率现状10.1%10.1%护理护理人员人员有有EBNEBN研究经验研究经验调查研究调查研究54.5%54.5%实验性研究实验性研究27.3%27.3%质性研究质性研究9.1%9.1%其其 他

5、他9.1%9.1%循证护理临床实施情况循证护理临床实施情况护理研究2013.5（下旬版）开展循证护理的难点开展循证护理的难点护理人员整体素质不够高，外语水平低护理人员整体素质不够高，外语水平低护理人力资源不足护理人力资源不足开展开展EBNEBN需证据资料不足需证据资料不足对开展循证护理认识不足，观念转变难对开展循证护理认识不足，观念转变难病人对循证医学和循证护理知识缺乏病人对循证医学和循证护理知识缺乏循证护理常见误区（国外）循证护理常见误区（国外）英国里滋大学的英国里滋大学的ClossCloss和和CheaterCheater认为，有必要对目前广泛倡导循认为，有必要对目前广泛倡导循证护理概念进

6、行澄清。特别是大证护理概念进行澄清。特别是大家普遍只重视证据，忽略了从业家普遍只重视证据，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。人员的技能和病人的个体条件。循证不等于随机对照试验，提醒循证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意循证的本质。护理人员应注意循证的本质。循证护理常见误区（国外）循证护理常见误区（国外）苏格兰波茨莫斯大学苏格兰波茨莫斯大学RolfeRolfe认为目前认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准作为金标准相对于长期存在的经验式护理模式，相对于长期存在的经验式护理模式，循证

7、护理更是一种全新的理念，是对循证护理更是一种全新的理念，是对东方文化和思维定式的挑战，不宜将东方文化和思维定式的挑战，不宜将西方模式全盘照搬西方模式全盘照搬对对 策策普及循证护理知识普及循证护理知识，成立循证支持小组，提高成立循证支持小组，提高护理人员的循证护理人员的循证能力能力采取多种方式采取多种方式 ,大力培养高级护理大力培养高级护理人才；提高人才；提高英语水平，有效解决阅读外文文献的困难英语水平，有效解决阅读外文文献的困难大力大力开展循证护理研究，及时提供可开展循证护理研究，及时提供可利用的利用的最最可靠的科学可靠的科学证据证据B B、具体操作、具体操作Title三大要素三大要素四大问题

8、四大问题五大步骤五大步骤循证医学核心内容循证医学核心内容Evidence：研究实证研究实证Expertise：专家经验专家经验Expectations：病人期望病人期望治疗治疗/预防问题预防问题诊断问题诊断问题危害危害/病因问题病因问题预后预后循证医学四大问题循证医学四大问题治疗治疗/预防问题预防问题研究治疗或预防方法的有效性研究治疗或预防方法的有效性举例：服用阿司匹林是否可以预防中风举例：服用阿司匹林是否可以预防中风诊断问题诊断问题研究检查方法对诊断的有效性研究检查方法对诊断的有效性举例：增强举例：增强CTCT对诊断胰腺炎的敏感性及特异性对诊断胰腺炎的敏感性及特异性危害危害/病因问题病因问题

9、研究暴露的危害或疾病的原因研究暴露的危害或疾病的原因举例：停经妇女使用激素治疗是否增加乳癌机举例：停经妇女使用激素治疗是否增加乳癌机会会预后问题预后问题建立疾病预后的预测模式建立疾病预后的预测模式举例：举例：GCSGCS预测颅脑损伤预后价值如何预测颅脑损伤预后价值如何Title三大要素三大要素四大问题四大问题五大步骤五大步骤循证医学核心内容循证医学核心内容AskAcquireAppraiseApplyAuditEvidence：研究实证研究实证Expertise：专家经验专家经验Expectations：病人期望病人期望治疗治疗/预防问题预防问题诊断问题诊断问题危害危害/病因问题病因问题预后预

10、后PSCAIProblemSearch Critical AppraisalApplicationImprovement循证护理五大步骤循证护理五大步骤Ask:Ask:提出一个可回答的临床问题或病人问题提出一个可回答的临床问题或病人问题Acquire:Acquire:有系统地搜寻所有相关研究证据有系统地搜寻所有相关研究证据Appraise:Appraise:评读文献中的研究证据评读文献中的研究证据Apply:Apply:整合现有最佳证据并运用在病人身上整合现有最佳证据并运用在病人身上Audit:Audit:评价临床执行结果及过程评价临床执行结果及过程五大步骤之一五大步骤之一AskAsk以以PI

11、COPICO方式提出需要解决的临床问题方式提出需要解决的临床问题P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:Outcome病人病人所患疾病、病人特点所患疾病、病人特点（性别、年龄、病史、既往史等）（性别、年龄、病史、既往史等）比较比较两种不同的干预措施，两种不同的干预措施，或新的干预措施与原先的比较或新的干预措施与原先的比较干预措施干预措施治疗、护理流程，环境暴露等治疗、护理流程，环境暴露等结果结果评价结果的工具，评价结果的工具，问卷、流行病学资料或生理指标问卷、流行病学资料或生理指标机械通气患者抬高床头能否降低机械通气患者抬高床头能否降低VAPVAP发生率发生率

12、P P：机械通气患者：机械通气患者I I：抬高床头：抬高床头C C：与其他体位比较：与其他体位比较OO：VAPVAP发生率发生率五大步骤之一五大步骤之一AskAsk以以PICPIC方式提出质性循证问题方式提出质性循证问题P:Patient（患者或服务对象）I:Interest of phenomena （感兴趣的现象）C:Context（具体情景）1.1.构建不好的问题：构建不好的问题：2.2.构建良好的问题：构建良好的问题：问题问题1 1：心理护理对抑郁症病人有效吗？：心理护理对抑郁症病人有效吗？问题问题2 2：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？：团体治疗法与个体心

13、理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施如何构建一个良好的问题如何构建一个良好的问题五大步骤之二五大步骤之二AcquireAcquire根据数据库特性，评估及选择检索数据库根据数据库特性，评估及选择检索数据库选择合适的检索词汇或关键词选择合适的检索词汇或关键词决定检索策略并执行查询决定检索策略并执行查询根据查询结果修正并重复搜寻步骤根据查询结果修正并重复搜寻步骤筛选文献筛选文献获得相关证据获得相关证据检索资源检索资源中文文献：中文文献：中国知网中国知网维普网维普网万方万方北京大学图书馆北京大学图书馆l英文文献：英文文献：l l MedlineM

14、edlineMedlineMedlinel l PubMed PubMed PubMed PubMedl l EMBASEEMBASEEMBASEEMBASEl l CINAHL CINAHL CINAHL CINAHLl l Ovid Ovid Ovid Ovid证据检索原则证据检索原则以以“6S6S”模型为基础，以模型为基础，以“用证用证”为目的为目的 的检索应从最高的证据等级开始，即：的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（计算机决策支持系统（SystemSystem）证据综合（证据综合（SummariesSummaries）系统评价摘要（系统评价摘要（Synopses o

15、f Synopses of synthesessyntheses）系统评价（系统评价（S Sy yntheses ntheses）原始研究摘要（原始研究摘要（Synopses of Synopses of studiesstudies）原始研究原始研究第一个循证护理网站证据检索原则证据检索原则以以“6S6S”模型为基础，以模型为基础，以“用证用证”为目的为目的 的检索应从最高的证据等级开始，即：的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（计算机决策支持系统（SystemSystem）证据综合（证据综合（SummariesSummaries）系统评价摘要（系统评价摘要（Synopses

16、 of Synopses of synthesessyntheses）系统评价（系统评价（S Sy yntheses ntheses）原始研究摘要（原始研究摘要（Synopses of Synopses of studiesstudies）原始研究原始研究护理领域证据的检索包括：各种指南（最佳实践方案、临床护理实践指南、集束化护理方案）、系统评价、原始研究（量性研究或质性研究）等检索策略：首先应根据PICO确定明确的检索关键词，制定检索策略，然后先从一些循证资源库中查找证据，如没有，则查找原始研究数据库五大步骤之三五大步骤之三AppraiseAppraise临床研究的主要挑战临床研究的主要挑战

17、不确定性（个体差异）不确定性（个体差异）伦理考虑、人权尊重等伦理考虑、人权尊重等经费来源经费来源评估研究方法的优劣评估研究方法的优劣评估研究结果的信度与效度评估研究结果的信度与效度评估研究结果的外推性（可适用性）评估研究结果的外推性（可适用性）确定证据等级确定证据等级严谨严谨的的证据证据评价评价证据评估证据评估文献评文献评鉴方法鉴方法v明确文章的科研设计明确文章的科研设计v选择合适的标准选择合适的标准v采用标准，分别进行个人独立评分采用标准，分别进行个人独立评分v小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判大，应请第三方

18、（或权威人士）来评判v决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分 ，评，评定后结果肯定或评分在定后结果肯定或评分在70%70%以上的文献一般可纳入进以上的文献一般可纳入进一步分析）一步分析）编号项 目0 1 21 1该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？2 22 2样本是否被随机分配到实验组和对照组？2 23 3资料收集过程是否遵循盲法？0 04 4样本是否足够大？1 15 5实验组和对照组在基线时是否具有可比性？1 16 6是否描述样本流失？0 0证据评估证据评估 RCTRCT研究论文研究论文金仙妹金仙妹,赵建红赵建红,王海燕王海燕经口气管

19、插管患者两种口腔护理方法的比较经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志中华护理杂志,2006,41(1):26-27编号项 目0 1 27 7资料收集工具是否合适?1 18 8对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？2 29 9是否正确地描述所应用的统计方法？2 21010对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？2 21111是否所有的重要研究结果均被讨论？2 21212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0 0合计合计 15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入证据评估证据评估 RCTRCT研究论文研究论文金仙妹金仙妹,赵建红赵建红,王海燕王海燕经口气管插管患者两种口

20、腔护理方法的比较经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志中华护理杂志,2006,41(1):26-27五大步骤之四五大步骤之四ApplyApply病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人的经济状况怎么样？病人的经济状况怎么样？病人的社会支持系统如何？病人的社会支持系统如何？大约只有大约只有20%20%的研究能真正应的研究能真正应用到病人的护理中！用到病人的护理中！五大步骤之五五大步骤之五Audit评估评估1-41-4步执行的成效步执行的成效提出临床问题的自我评估提出临床问题

21、的自我评估寻找最佳证据的自我评估寻找最佳证据的自我评估评价文献的评价文献的自我评估自我评估综合证据及临床应用的自我评估综合证据及临床应用的自我评估以上评估应反复进行，以以上评估应反复进行，以提升执行实证的效率及能力提升执行实证的效率及能力 C C、实战训练、实战训练临床现状：临床现状：对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每常规是每2 2周周1 1次，某些医院是每周更换次，某些医院是每周更换1 1次。次。留置导尿管病人更换导尿管时间留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）（定量研究实证）临床护理问题：临床护理问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？更换

22、导尿管的最佳间隔时间是多少？查询文献：查询文献：美国美国美国美国CDCCDCCDCCDC推荐的实践原则推荐的实践原则推荐的实践原则推荐的实践原则：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。只是在发生堵塞时才更换。只是在发生堵塞时才更换。只是在发生堵塞时才更换。（硅胶管的硬化的时间是（硅胶管的硬化的时间是（硅胶管的硬化的时间是（硅胶管的硬化的时间是3-43-43-43-4周）周）周）周）科研实证科研实证科研实证科研实

23、证：随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液可根据尿液可根据尿液可根据尿液pHpHpHpH值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（pHpHpHpH6.86.86.86.8）和非堵塞类）和非堵塞类）和非堵塞类）和非堵塞类（pHpHpHpH6.76.76.76.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间）两种，高危堵塞类

24、病人更换导尿管的最佳间隔是隔是隔是隔是2 2 2 2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4 4 4 4周。周。周。周。（尿液（尿液（尿液（尿液pHpHpHpH值大于值大于值大于值大于6.86.86.86.8者发生堵塞的机率比尿液者发生堵塞的机率比尿液者发生堵塞的机率比尿液者发生堵塞的机率比尿液pHpHpHpH值小于值小于值小于值小于6.76.76.76.7者高者高者高者高10101010倍）倍）倍）倍）循证护理在规范患者自行胰岛素笔注射中的运用总总 结结循证护理概念循证护理概念循证护理概念构建循证护理概念构建“三要素三要素”循证护理研究的四大问题循证护理研究的四大问题循证护理实施的五大步骤循证护理实施的五大步骤