内镜下微创治疗的护理 .ppt

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1、Company LOGO消化消化内内镜下微下微创治治疗的的护理理商丘市第一人民商丘市第一人民医医院院 COMPANY LOGO 一一.内内内内镜镜下消化道下消化道下消化道下消化道肿肿物治物治物治物治疗疗的的的的护护理理理理 二二.内内内内镜镜下逆行下逆行下逆行下逆行胰胰胰胰胆管造影胆管造影胆管造影胆管造影检查检查及治及治及治及治疗疗的的的的护护理理理理内内容容COMPANY LOGO一一 内内镜下消化道下消化道肿物治物治疗的的护理理COMPANY LOGO内内镜下胃下胃肠道息肉治道息肉治疗术的的护理理息肉的发病原因息肉的分类息肉常见的临床表现内镜下息肉治疗术方法内镜下息肉治疗术的适应症及禁忌症

2、内镜下息肉治疗术的术前术后的护理健康教育COMPANY LOGO消化道息肉消化道息肉 消化道息肉是泛指隆起于黏消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、膜表面、并并向消化腔向消化腔内内突出突出的局限性病的局限性病变。u慢性刺激慢性刺激 饮食食习惯改改变，粪便便性性质发生生变化而化而产生的特殊刺激或因痢疾、生的特殊刺激或因痢疾、溃疡性性结肠炎炎、血吸虫病、血吸虫病、蛲虫虫病等病等肠道疾病的刺激道疾病的刺激u炎症、感染炎症、感染u免疫力低下免疫力低下u情情绪u遗传因素因素COMPANY LOGO消化道息肉的的分型消化道息肉的的分型 按按组织学将学将其分其分为：肿瘤性、瘤性、错构构瘤性、炎症性和化生瘤性、炎症

3、性和化生性四性四类。根据息肉根据息肉数数目：目：分分为多多个与个与单发。根据有蒂或无蒂：根据有蒂或无蒂：分分为有蒂型、有蒂型、亚蒂型（广基型）蒂型（广基型）、扁平息肉、扁平息肉 根据息肉所根据息肉所处位置位置：分分为食管息肉、胃息肉、小食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大息肉、大肠（结肠和直和直肠）息肉等，其中以胃和大）息肉等，其中以胃和大肠息肉最息肉最为常常见。根据息肉大小：根据息肉大小：0.5cm以以内内为微型，微型，0.52.0cm为小型，小型，2.03.0cm为大型，大型，3.05.0cm为特大型。特大型。根据息肉的大小及基底部的情根据息肉的大小及基底部的情况况不同不同选择不同的治不同的治疗

4、方方法。法。COMPANY LOGO息肉息肉COMPANY LOGO常常见临床表床表现消化道息肉是一种临床上常见的良性肿瘤，一般情况下，这些良性息肉无特殊的临床表现。若息肉过多过大常引起的表现有上腹痛，上消化道出血，体重下降，腹部不适，恶心，呕吐及黄疸。若息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。COMPANY LOGO常常见临床表床表现结直肠息肉易引起长期腹痛腹泻等症状。部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易发生癌变。据文献报道，不同病理类型的息肉癌变率在1.6%20%不等，为防止息肉的恶变，需行手术切除。COMPANY LOGO内内镜治治疗消化道病变内镜下治疗的发展：消化道病变内镜下治疗的发展：息肉切除息肉切

5、除 COMPANY LOGO氩离子凝固治离子凝固治疗术氩离子凝固治疗术（argon plasma coagulation,APC）是一种新型的非接触性凝固方法，其原理是利用离子化的氩气传导由钨丝电极产生的高频电能至组织而产生凝固效应达到治疗目的。COMPANY LOGOCOMPANY LOGOCOMPANY LOGOAPC治治疗术的适的适应症及禁忌症症及禁忌症a：适：适应症症 1：食管疾病：食管疾病 2：胃：胃肠道出血道出血 3：适合于扁平、广基且直：适合于扁平、广基且直径径小于小于1.5cm的息肉的息肉 4：胃：胃肠道早期道早期肿瘤瘤b：禁忌症：禁忌症 1：大出血伴有休克症：大出血伴有休克症

6、状状 2：合：合并并有急慢性心肌缺血、有急慢性心肌缺血、严重肺部疾病等其重肺部疾病等其他他严重全身疾病及不合作者重全身疾病及不合作者COMPANY LOGO息肉高息肉高频电凝切除凝切除术COMPANY LOGO息肉高息肉高频电凝切除凝切除术COMPANY LOGO内内镜下黏膜切除下黏膜切除术内镜下黏膜切除术（EMR），其作用机制是先于病变的的黏膜下层注入适量的生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为宽基隆起型病变），再利用圈套器套住病灶。收紧后使之成为假蒂息肉，然后用高频电切除。COMPANY LOGOEMR的步骤及手术示意图COMPANY LOGOEMRCOMPANY LOGOEMR的适

7、的适应症及禁忌症症及禁忌症 a:适应症：适应症：适用于病灶在适用于病灶在2 cm以下的早期癌及平坦型病变，几乎没有淋巴结转移可以下的早期癌及平坦型病变，几乎没有淋巴结转移可能的病变，能完全切除的病变，能的病变，能完全切除的病变，对于那些已于那些已经怀疑疑恶性性肿瘤的病瘤的病变，首先要明确是黏膜，首先要明确是黏膜内内癌癌还是黏膜下癌，若是黏膜下癌，若是黏膜下癌是黏膜下癌则必需明确癌必需明确癌细胞的浸胞的浸润深度，如果浸深度，如果浸润深深度在黏膜下度在黏膜下层1/3以以内内是的适是的适应症，若症，若达达2/3以上，以上，则建建议外科手外科手术。b:禁忌症：禁忌症：有胃肠检查禁忌症，凝血功能障碍，有

8、出血倾向。肿物有胃肠检查禁忌症，凝血功能障碍，有出血倾向。肿物表面有明显溃疡或有瘢痕者。超声内镜提示癌已浸润达表面有明显溃疡或有瘢痕者。超声内镜提示癌已浸润达到黏膜下层到黏膜下层2/3以上。以上。COMPANY LOGO内内镜黏膜下黏膜下剥剥离离术内镜黏膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术（EMR）发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。COMPANY LOGOESD的步骤及手术示意图COMPANY LOGOESDES

9、DCOMPANY LOGOESD治治疗的适的适应症及禁忌症症及禁忌症ESD的的优势在于可控制切除在于可控制切除块的大小和形的大小和形状状；对于于较大的瘤体也能切除；适用于大的瘤体也能切除；适用于并并发溃疡的病的病变。a:适适应症：适用于症：适用于EMR不能整片切除的超不能整片切除的超过2cm的癌前病的癌前病变或无淋巴或无淋巴转移的早期癌，以及超移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病的平坦型病变。b:禁忌症：同禁忌症：同EMRCOMPANY LOGO围手手术期的期的护理理术前准前准备清清清清洁肠洁肠道道道道了解病情了解病情了解病情了解病情胃胃胃胃肠肠道准道准道准道准备备询问询问有无出血性疾病史、用

10、有无出血性疾病史、用有无出血性疾病史、用有无出血性疾病史、用药药史。史。史。史。常常常常规规抽血抽血抽血抽血查术查术前三前三前三前三项项常常常常规规心心心心电图检查电图检查留置留置留置留置针针术术前用前用前用前用药药胃息肉者胃息肉者胃息肉者胃息肉者,口服口服口服口服利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因胶胶胶胶浆浆 10ml10ml肠肠息肉者息肉者息肉者息肉者,术术前前前前 30min30min肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁 100mg100mg、654-2654-2 10mg 10mg、安定安定安定安定5 5mgmg 。行全麻者行全麻者行全麻者行全麻者麻醉科麻醉科麻醉科麻

11、醉科会会会会诊诊术术前前前前饮饮食：禁食禁食：禁食禁食：禁食禁食：禁食禁饮饮 8 12h8 12h。（右手）（右手）（右手）（右手）COMPANY LOGO 术后护理BBE EC CDDAA一般一般护理理饮食指食指导心理心理护理理出院宣出院宣教教并并发症症观察察COMPANY LOGO术后后护理理1.心理心理护理：理：术后耐心向患者后耐心向患者说明明内内镜下消化道下消化道息肉治息肉治疗已已顺利完成，使患者利完成，使患者进一步消除一步消除顾虑，树立信息，使之得到立信息，使之得到温温暖，能更好的配合暖，能更好的配合医医疗和和护理。理。2.一般生活指一般生活指导：0.5cm的小息肉的小息肉术后后卧卧

12、床休床休息息6小小时，较大息肉、无蒂息肉或凝固范大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大大者，者，嘱嘱其其绝对卧卧床休息床休息23d，2周周内内避免避免剧烈活烈活动，预防出血及穿孔。防出血及穿孔。COMPANY LOGO术后后护理理3.病情病情观察：察：观察血察血压，脉搏，呼吸，意，脉搏，呼吸，意识。尤。尤其是血其是血压、脉搏的的、脉搏的的变化直接反映是否有活化直接反映是否有活动性性出血及出血程度。出血及出血程度。观察有无腹痛、察有无腹痛、呕呕血、黑便。血、黑便。COMPANY LOGO术后后护理理4.饮食食护理：理：一般一般术后常后常规应禁食禁食24小小时，食管息肉，食管息肉应流流质饮食食3天以上，胃

13、息肉天以上，胃息肉术后后进流流质1天天,然后然后进无渣半无渣半流流质3天天,1周周内内忌粗忌粗 糙糙饮食。食。结肠息肉者，息肉者，术后后2天天内内进软而少渣而少渣饮食。食。限制豆制品及乳制品，以限制豆制品及乳制品，以减减少少肠道道内气内气体。恢体。恢复复期期的患者，可食的患者，可食清清淡，易消化的淡，易消化的软食，食，嘱嘱患者患者进食食细嚼慢咽，定嚼慢咽，定时定量，避免生冷刺激食物。定量，避免生冷刺激食物。COMPANY LOGO术后后并并发症的症的护理理1.1.出血出血出血出血观观察及察及察及察及护护理理理理:a.a.观观察患者有无腹痛、察患者有无腹痛、察患者有无腹痛、察患者有无腹痛、腹腹腹

14、腹胀胀,注意注意注意注意观观察察察察肠鸣肠鸣音及大便次音及大便次音及大便次音及大便次数数数数及及及及颜颜色、色、色、色、性性性性状状状状。b.b.若腹部疼痛加若腹部疼痛加若腹部疼痛加若腹部疼痛加剧剧,有便血且出血量多有便血且出血量多有便血且出血量多有便血且出血量多,伴面色伴面色伴面色伴面色苍苍白、白、白、白、四肢四肢四肢四肢发发冷、冷、冷、冷、脉速、脉速、脉速、脉速、血血血血压压下降等下降等下降等下降等,应应及及及及时报时报告告告告医医医医生。生。生。生。COMPANY LOGO术后后并并发症的症的护理理 2.2.穿孔的穿孔的穿孔的穿孔的观观察察察察与与与与护护理理理理:a.a.如如如如剧剧烈

15、腹痛出烈腹痛出烈腹痛出烈腹痛出现现,查查体有腹部体有腹部体有腹部体有腹部压压痛、痛、痛、痛、反跳痛、反跳痛、反跳痛、反跳痛、肌肌肌肌紧张紧张,要考要考要考要考虑虑穿孔的可能穿孔的可能穿孔的可能穿孔的可能,应应立即通知立即通知立即通知立即通知医医医医生生生生并并并并行相行相行相行相关关关关检检查查,以明确有无穿孔。以明确有无穿孔。以明确有无穿孔。以明确有无穿孔。b.b.如确如确如确如确诊诊穿孔穿孔穿孔穿孔应应立即立即立即立即对对症症症症处处理理理理,必要必要必要必要时时行外科手行外科手行外科手行外科手术术治治治治疗疗。COMPANY LOGO术后后并并发症的症的护理理3.腹痛、腹腹痛、腹胀 由于

16、由于术中中内内镜操作的拉操作的拉扯扯、往胃、往胃肠道道内内注注气气等原因等原因，导致患者感到腹痛，腹致患者感到腹痛，腹胀，因此，因此观察患者的腹部察患者的腹部情情况况，经常巡常巡视，关关心体心体贴患者，患者，对疼痛耐受性差疼痛耐受性差的患者遵的患者遵医嘱医嘱给予止疼予止疼药，腹，腹胀者可者可给予半坐予半坐卧卧位位，腹部做，腹部做顺时针环形按摩，以形按摩，以减减轻腹腹胀。COMPANY LOGO出院宣教饮饮食食食食学会学会学会学会观观察察察察活活活活动动定期定期定期定期复复复复查查易消化、易消化、清清淡食物，淡食物，保持大便通保持大便通畅，避免，避免辛辣刺激性食物，辛辣刺激性食物，禁烟、禁烟、禁

17、酒禁酒教会教会患者患者观察大便察大便的性的性质、颜色和量色和量,发现异异常，及常，及时就就医医术后后 3周避免性生活。周避免性生活。6周周内内避免持重物，避免持重物，长途步行，途步行，3个个月月内内禁禁骑自行自行车。术后后 1 个个月、月、3 个个月、月、半年及一年半年及一年复复查。如有如有复复发再行再行内内镜处理，理，一年后每年一年后每年复复查 1 次。次。COMPANY LOGO二二 内内镜下逆行下逆行胰胰胆管造影胆管造影检查及治及治疗的的护理理COMPANY LOGO器械准备内内镜高高频电X X光机光机各各类附件：附件：乳乳头切切开开刀、刀、导丝碎石器、取石碎石器、取石网网篮、球囊、球囊

18、、胆道胆道扩张球囊、球囊、扩张探探条条等。等。造影造影剂：欧欧乃派克，用无菌乃派克，用无菌盐水稀水稀释一倍，一倍，20ml20ml注射器抽好注射器抽好备用。用。COMPANY LOGOCOMPANY LOGO（一）插管胆管胆管选择性性插插管，判管，判断断胆管的方向和走行非常胆管的方向和走行非常关关键。不同的患者，乳不同的患者，乳头形形态或或摆放位置可能不同。放位置可能不同。跟跟术者的者的经验和技和技术密切相密切相关关。话说，插插管成功管成功ERCPERCP就成功了一半就成功了一半!COMPANY LOGOCOMPANY LOGOl技巧不用切开刀直接插管，而用内镜的UP钮和拉镜的方法来插管。切开

19、刀出来不用太多，相对固定，用导丝探，这样乳头不容易让开。“先高后平，先弓后松”。COMPANY LOGO 文文献献报道，道，导丝反反复复多次多次进入入胰胰管，特管，特别是是插插入入过深，破坏深，破坏胰胰腺腺组织，发生生胰胰腺炎腺炎的几率大幅提升，所以的几率大幅提升，所以应尽尽早早发现导丝进的的哪哪里，避免里，避免进入入胰胰管管过深。深。COMPANY LOGO反复进入胰管者，可在胰管留置导丝，向胆管方向作小切开（胆管开口小）再插。双导丝法若仍然无法插入，可放置胰管支架，针刀预切开。COMPANY LOGO占据、拉直胆占据、拉直胆胰胰共同通道共同通道双双导丝法法COMPANY LOGOl扁平小乳

20、头选择头端细的切开刀或导管导丝露出切开刀少许试插l“鼻长”乳头切开刀拉弓压缩乳头镜头靠近时实时插入导丝COMPANY LOGOl憩室憩室内内乳乳头 改改变乳乳头方向方向COMPANY LOGOl安置金安置金属属支架后的支架后的插插管管将将导丝在十二指在十二指肠内内顶弯弯成成“n”形再形再插插，避免直，避免直插插进入支架空隙。入支架空隙。COMPANY LOGO（二）造影养养成推注造影成推注造影剂前回抽的前回抽的习惯，以免，以免产生生气气泡。泡。胰胰管造影用不稀管造影用不稀释的造影的造影剂，打的量少点。，打的量少点。造影造影剂宜宜缓慢推注，以免慢推注，以免将将结石推到肝石推到肝内内胆管，而胆管，

21、而造成取石困造成取石困难。COMPANY LOGO（三）切开沿乳沿乳头中中线剖剖开开，避免切偏。，避免切偏。实时调整刀弓松整刀弓松紧。少少许出血一般不作出血一般不作处理，理，术后后压迫、迫、喷去甲去甲肾上腺素上腺素盐水。水。COMPANY LOGOCOMPANY LOGO（四）扩张l胆道胆道扩张气气囊囊长度：度：200cm囊囊长度：度：3-5.5mm充充气气后外后外径径：6-10mm 10-18mm压力：力：4-11ATM可通可通过0.035导丝配配专用用压力表力表COMPANY LOGO在在X光光监视下下,使使气气囊囊中部中部处于（乳于（乳头口）口）狭狭窄窄处。接上接上压力表，注入造力表，注

22、入造影影剂，在，在X光光监视下，下，见气气囊腰部消失。囊腰部消失。气气囊囊扩张时间：1min，时间长压迫迫胰胰管造管造成成胰胰腺炎。腺炎。扩张大小大小视乳乳头和和结石大小情石大小情况况定。定。COMPANY LOGOCOMPANY LOGO（五）碎石l碎石器用于大于2cm的结石碎石后取石常用MBL-4Q、3QCOMPANY LOGO碎石注意事项整个操作过程中，避免碎石篮插入部过度弯曲。套住结石后确认塑料导管完全收回到金属外管内，再进行碎石，否则易损伤塑料导管。在碎石过程中，见结石被挤碎时，旋钮不宜过紧，否则网篮易损坏。碎石后换取石网篮取石。COMPANY LOGO（六）取石l取石网篮形态：六角

23、形、八角形、梅花形工作长度：195220cm常用：FG-22Q-1 FG-23Q-1 FG-301Q-1COMPANY LOGO梅花形：有效套取小结石。COMPANY LOGO取石可能遇到的问题l较多泥沙结石可边冲水边取石。将网篮张开支撑乳头开口，引流泥沙结石。COMPANY LOGO取石可能遇到的问题l结石过大或多个结石堆积，取石篮越不过结石或张不开。可再缓慢注射造影剂，使胆管扩张。用带导丝网篮。COMPANY LOGO取石可能遇到的问题l胆囊管开口低，网篮易进入胆囊管内。取石篮插入乳头后，使网篮部分张开后再插，不易进入胆囊管。使用可带导丝取石篮。COMPANY LOGO取石可能遇到的问题l

24、结石嵌顿在取石篮内将结石推回胆管内，一边抖动取石篮，一边将取石网篮松开注入生理盐水润滑钢丝，反复抖动网篮。将网篮推到较粗胆管或胆管分叉处，顶着胆管壁使钢丝弯曲，游离结石后收紧网篮。紧急碎石。COMPANY LOGOCOMPANY LOGO球囊取石球囊容量为2ml至5ml种类：三腔气囊 两腔球囊COMPANY LOGOCOMPANY LOGO取石球囊用途肝内胆管结石不易取出时，常需借助导丝引导球囊导管，将结石拉到总胆管内取石。胆管内较小结石，可用气囊导管取石。胆管内结石取后，再插入气囊导管造影证实。切开后的乳头，造影效果往往不理想，用球囊导管堵住切口进行造影。COMPANY LOGO球囊使用注意

25、事项使用前先确认球囊的容量，检查球囊是否漏气。气囊退出到胆管下段时，根据胆管的情况，可将气囊略收小一点。碎石后的结石常为多角形，很容易损坏球囊。COMPANY LOGO（七）放置引流管放置鼻胆管需用导丝支撑。放置时是用大旋钮推入，而非抬钳器。胆管宽大一般放置猪尾，不宽则直头鼻胆管。交换、固定、观察引流。COMPANY LOGOCOMPANY LOGO（八）支架置入支架的分类l按部位分按部位分 胆管胆管内内引流支架引流支架 胰胰管管内内引流支架引流支架l按材按材质分分 管管状状塑料支架塑料支架 可可扩张式金式金属属支架支架COMPANY LOGO支架的种类COMPANY LOGO操作配合了解胆道

26、病变部位、范围等。COMPANY LOGO确定支架引流的部位及置入支架。测量支架的长度（两侧翼间距）是阻塞上部和乳头距离再加1 cm测量法X光机软件，利用扩张导管、导丝。操作配合COMPANY LOGO通过导丝利用推送管将适当粗细和长短的内支架推入胆道 支架通过狭窄推送管顶住支架，镜头远离乳头在视野清楚时拔出导丝，退出推送器退出内镜后摄片置入过程放塑料支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退不掉。COMPANY LOGO胆道金属支架COMPANY LOGO金金属属支架置入配合要点支架置入配合要点一手固定一手固定内内芯不芯不动，一手，一手缓缓匀匀速后拉外管。速后拉外管。透透视下及下及时调整支架深度整

27、支架深度“先深后拉先深后拉”。透透视下下缓慢均慢均匀匀释放，有阻力也不可猛用力，可能放，有阻力也不可猛用力，可能导致致释放放过快位置不理想。快位置不理想。释放放时观察察内内镜图像乳像乳头外的外的mark，保持，保持mark位置不位置不变。完全完全释放后，放后，将将前端前端蘑菇蘑菇头收回才能退出支架推送收回才能退出支架推送器，避免直接退出器，避免直接退出时将将支架支架带出或移位。出或移位。COMPANY LOGO金属双支架COMPANY LOGO胰管支架COMPANY LOGOCOMPANY LOGO围手手术期的期的护理理术前准前准备了解病情了解病情了解病情了解病情饮饮食准食准食准食准备备询问询

28、问有无出血性疾病史、用有无出血性疾病史、用有无出血性疾病史、用有无出血性疾病史、用药药史。史。史。史。常常常常规查规查血、影像血、影像血、影像血、影像学学学学常常常常规规心心心心电图检查电图检查留置留置留置留置针针术术前用前用前用前用药药口服口服口服口服利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因胶胶胶胶浆浆 10ML,10ML,术术前前前前 肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁 100mg100mg、654-2654-2 20mg 20mg安定安定安定安定5mg5mg 。术术前前前前饮饮食：禁食禁食：禁食禁食：禁食禁食：禁食禁饮饮8 8 h h。（右手）（右手）（右手）（右手）COM

29、PANY LOGO术后护理术后患者卧床休息1248h，重症患者适当延长卧床时间，密切观察患者体温、脉搏、血压和神志的变化，术后禁食1d，次日晨查血、尿淀粉酶，若发现异常应及时报告医生，进行处理，特别要注意观察患者呕吐次数、腹痛的部位及程度，根据医嘱应用抗生素35h，对胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌胰液治疗，防止急性胰腺炎的发生。COMPANY LOGO并发症的观察出血穿孔胰腺炎Company LOGOCOMPANY LOGO 1.Introduction 2.Strategy 3.Challenges Forward 4.ConclusionContentsCOMPANY LOGORe

30、lated DocumentsCompetitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknesses Your weaknesses relative to competitorImage information in productImage information in productTitle Master:Wee,Young Ji-Image Created&licensed by Wee,Young Ji Note t

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