医保政策培训 .ppt

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1、学习医保、农合政策学习医保、农合政策为参保患者服务为参保患者服务 医医 保保 办办 一、医保政策一、医保政策 1、医保待遇（门诊、住院）。、医保待遇（门诊、住院）。2、工伤保险政策。、工伤保险政策。3、生育保险。、生育保险。4、离休医保。、离休医保。二、农合二、农合2014年直补方案年直补方案 一、医保政策一、医保政策 基本保障基本保障广泛覆盖广泛覆盖双方负担双方负担统筹结合统筹结合属地管理属地管理基本医疗保险基本医疗保险（一）（一）门诊医疗待遇门诊医疗待遇 (二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：（一）门诊待遇（一）门诊待遇家庭医生预约离休及慢病管理家庭医生预约

2、离休及慢病管理一、门诊慢性一、门诊慢性病改革前就病改革前就诊现状：诊现状：1234开药流程开药流程繁琐，造繁琐，造成患者不成患者不满。满。由于不固由于不固定医生，定医生，每次换不每次换不同医生开同医生开药时，对药时，对患者病情患者病情不能全面不能全面把握。把握。门诊慢病门诊慢病患者和看患者和看病就诊患病就诊患者一起排者一起排队等待，队等待，等待时间等待时间较长。较长。医患关系医患关系不够和谐不够和谐医院容易医院容易遗失该部遗失该部分人群分人群修改修改 调整调整家庭医生预约家庭医生预约式服务管理式服务管理制定实施方制定实施方案及流程案及流程随访慢病随访慢病患者满意患者满意度度改改 革革 慢病和离

3、休患者慢病和离休患者是我院一个是我院一个潜在的患者群体潜在的患者群体，做好，做好此类患者的管理，对此类患者的管理，对提高医院提高医院的两个的两个效益效益起到良好的推进起到良好的推进作用。为了更好的为离休、慢性病患者提供优质高效服务，作用。为了更好的为离休、慢性病患者提供优质高效服务，我院对门诊慢病患者首次探索我院对门诊慢病患者首次探索家庭医生预约式管理模家庭医生预约式管理模式式。意义目的意义目的一对一精细化服务慢病患者一对一精细化服务慢病患者建立个性化健康档案，方便指导用药建立个性化健康档案，方便指导用药3简化就诊流程，缩短等待时间简化就诊流程，缩短等待时间4 建立亲人般和谐医患关系建立亲人般

4、和谐医患关系1四四 大大 好好 处处2召开各专召开各专科专家研科专家研讨会、征讨会、征求意见求意见具体解决方案具体解决方案组织全员组织全员培训培训建立慢病建立慢病患者和家患者和家庭医生资庭医生资料库并进料库并进行分配行分配实施实施 监管监管 考核考核制定制定门门诊慢病实诊慢病实施方案施方案及工作流及工作流程程 为了确保此项工作长期有效的进行，医保办通过为了确保此项工作长期有效的进行，医保办通过当面询当面询问和电话随访问和电话随访患者的方式进行了满意度患者的方式进行了满意度调查。调查。检检 查查最 终 愿 景让慢病患者回归各专科让慢病患者回归各专科简化就诊流程，方便患者就医简化就诊流程，方便患者

5、就医提高患者满意度，建立亲人般的和谐医提高患者满意度，建立亲人般的和谐医患关系患关系三种开药方式：三种开药方式：门诊开药绿色通道：门诊开药绿色通道：挂完家庭医生免费就诊号后，直接到诊室挂完家庭医生免费就诊号后，直接到诊室开药，无需排队等待。开药，无需排队等待。病房开药快捷通道：病房开药快捷通道：直接到病房找医生开药直接到病房找医生开药更加便捷的预约式开药更加便捷的预约式开药：来医院就诊前可电话联系家庭医生，来医院就诊前可电话联系家庭医生，在沟通后医生提前开好处方，患者直接到门诊一楼医保咨询台拿取处在沟通后医生提前开好处方，患者直接到门诊一楼医保咨询台拿取处方，直接缴费取药即可。方，直接缴费取药

6、即可。（注意：目前最为方便，患者也比较满意的方法就是预约式开药，希（注意：目前最为方便，患者也比较满意的方法就是预约式开药，希望大力推行。）望大力推行。）慢病患者就诊流程慢病患者就诊流程门门 诊诊 病病 房房不在医院不在医院 分管医生主动联系患者分管医生主动联系患者医生详细询问病情，开取慢病药医生详细询问病情，开取慢病药 品及检查品及检查 门诊一楼收费处刷医保卡收费门诊一楼收费处刷医保卡收费、取药取药离院离院 随访随访交至本科其他医生，告知交至本科其他医生，告知患者姓名电话及病情患者姓名电话及病情接管大夫主动联系患者，告知接管大夫主动联系患者，告知自己所在诊室或病区自己所在诊室或病区位置位置根

7、据患者所需，告知病房具体根据患者所需，告知病房具体位置及携带证件位置及携带证件患者直接到医生办公室就诊患者直接到医生办公室就诊根据患者所需，告知根据患者所需，告知坐诊地点及携带证件坐诊地点及携带证件在约定时间患者直接到主管在约定时间患者直接到主管医生坐诊诊室优先就诊医生坐诊诊室优先就诊慢病患者慢病患者预约预约就诊流程就诊流程主管医生和患者电话充分沟通，在询问病情基础上开好处主管医生和患者电话充分沟通，在询问病情基础上开好处方或检查单，告知患者直接到医保咨询处领取方或检查单，告知患者直接到医保咨询处领取主管医生电话联系医保办，告知患者姓名、主管医生电话联系医保办，告知患者姓名、自己工号及密码自己

8、工号及密码医保办工作人员进入主管医生系统，提前医保办工作人员进入主管医生系统，提前打印已开好的处方和检查单打印已开好的处方和检查单 患者来院直接到医保咨询处患者来院直接到医保咨询处拿去处方和检查单拿去处方和检查单 门诊一楼刷卡缴费、取药门诊一楼刷卡缴费、取药 离离 院院 随随 访访门诊慢性病门诊慢性病省医保慢性病省医保慢性病 市医保慢性病市医保慢性病 居民医保慢性病居民医保慢性病 门诊慢性病申报时间门诊慢性病申报时间1 1、省、市医保门诊每年、省、市医保门诊每年3 3月份、月份、9 9月份月份两次申报；两次申报；2 2、中原区医保、中原区医保4 4月份、月份、1010月份月份两次申报。两次申报

9、。三种特种病：三种特种病：肿瘤、肾移植、肾透析患者肿瘤、肾移植、肾透析患者可以随时可以随时申报。申报。省医保符合条件的可以申报省医保符合条件的可以申报多种多种疾病。疾病。市医保最多申报市医保最多申报2 2种种疾疾病。病。门诊慢性病需要资料门诊慢性病需要资料 住院首页住院首页 诊断证明诊断证明 申报慢性病相关检查结果复印件申报慢性病相关检查结果复印件 三张一寸免冠照片三张一寸免冠照片 医保卡医保卡关于门诊慢性病的管理规定关于门诊慢性病的管理规定 一、慢性病患者持慢性病卡到专科就诊，免挂号费。一、慢性病患者持慢性病卡到专科就诊，免挂号费。二、接诊大夫根据患者所申报病种开具与疾病相关的二、接诊大夫根

10、据患者所申报病种开具与疾病相关的药品及检查项目，并按要求书写电子病历，药品量不能超药品及检查项目，并按要求书写电子病历，药品量不能超过一个月。过一个月。三、市医保慢性病患者诊疗后到医保办审核盖章方可三、市医保慢性病患者诊疗后到医保办审核盖章方可记账。记账。四、省医保慢性病患者开具双处方，到医保办审核盖四、省医保慢性病患者开具双处方，到医保办审核盖章方可记账。章方可记账。五、省、市医保患者住院期间不可享受门诊慢性病待五、省、市医保患者住院期间不可享受门诊慢性病待遇，出院结账后省医保慢病方可使用；市医保、居民医保遇，出院结账后省医保慢病方可使用；市医保、居民医保次月享受慢病待遇。次月享受慢病待遇。

11、省医保慢性病规定病种省医保慢性病规定病种（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 （9 9）慢性支气管炎肺气肿）慢性支气管炎肺气肿（2 2）慢性肾功能不全（失代偿期）（）慢性肾功能不全（失代偿期）（1010）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎（3 3）异体器官移植）异体器官移植 （1111）慢性心功能不全心功能）慢性心功能不全心功能级级（4 4）急性脑血管病后遗症）急性脑血管病后遗症 （1212）结核病；）结核病；（5 5）伴严重并发症的糖尿病）伴严重并发症的糖尿病 （1313）精神分裂症；）精神分裂症；（6 6）肝硬化（肝硬化失代偿期）（）肝硬化（肝硬化失代偿期）（1414）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（

12、7 7）心肌梗塞型冠心病）心肌梗塞型冠心病 （1515）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮（8 8）高血压病）高血压病期期 (16)(16)帕金森帕金森;(17)(17)类风湿性关节炎类风湿性关节炎 (18)(18)强直性脊柱炎强直性脊柱炎 (19)(19)甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 (20)(20)肺间质纤维化肺间质纤维化 （2121）心衰和心律失常型冠心病；（）心衰和心律失常型冠心病；（2222）抑郁症（中、重度）；）抑郁症（中、重度）；（2323）炎症性肠炎（慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病）（）炎症性肠炎（慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病）（2424）自身免疫性肝）自身免疫性肝（2525）骨髓增生异

13、常综合症；（）骨髓增生异常综合症；（2626）高脂血症；（）高脂血症；（2727）前列腺增生（中、重度）；）前列腺增生（中、重度）；（2828）视网膜静脉阻塞；（）视网膜静脉阻塞；（29)29)血管性痴呆；血管性痴呆；(30)(30)肾病综合征；肾病综合征；（3131）丙肝；）丙肝；市医保门诊规定病种市医保门诊规定病种（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 （9 9）慢性支气管炎肺气肿）慢性支气管炎肺气肿（2 2）慢性肾功能不全（失代偿期）（）慢性肾功能不全（失代偿期）（1010）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎（3 3）异体器官移（）异体器官移（1111）慢性心功能不全（心功能）慢性心功能不全（心功能级

14、）级）（4 4）急性脑血管病后遗症）急性脑血管病后遗症 （1212）结核病）结核病（5 5）伴严重并发症的糖尿病）伴严重并发症的糖尿病 （1313）精神分裂症）精神分裂症（6 6）肝硬化（肝硬化失代偿期）（）肝硬化（肝硬化失代偿期）（1414）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（7 7）心肌梗塞型冠心病）心肌梗塞型冠心病 （1515）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮（8 8）高血压病）高血压病期期 （1616）帕金森）帕金森 （1717）血友病）血友病（1818）肺间质纤维化）肺间质纤维化 （1919）慢性肺源性心脏病）慢性肺源性心脏病（2020）甲状腺功能亢进（）甲状腺功能亢进（2121）强直性脊

15、柱炎（）强直性脊柱炎（2222）丙肝）丙肝居民医保六种居民医保六种“门诊规定病种门诊规定病种”及待遇及待遇 序号序号病种名称病种名称医疗费用标准（元）医疗费用标准（元）1 1恶性肿瘤恶性肿瘤暂无定额（限一个月药量）暂无定额（限一个月药量）2 2慢性肾功能衰竭（透析患者）慢性肾功能衰竭（透析患者）150015003 3器官移植后器官移植后的抗排异的抗排异术后术后1 1年以上年以上25002500术后术后1-31-3年年14001400术后术后3 3年以上年以上100010004 4伴严重并发症的糖尿病伴严重并发症的糖尿病100100（只限开胰岛素针剂，（只限开胰岛素针剂，不可开口服药）不可开口服

16、药）5 5血友病血友病8008006 6精神分裂症精神分裂症60607 7肝硬化肝硬化1001008 8系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1001009 9强直性脊柱炎强直性脊柱炎1001001010帕金森帕金森100100居民医疗保险门诊待遇居民医疗保险门诊待遇 参保居民足额缴费后，享受以下门诊统筹待遇：参保居民足额缴费后，享受以下门诊统筹待遇：1 1一个自然年度内在门诊就诊可累计报销一个自然年度内在门诊就诊可累计报销200200元元。2 2报销范围：所有甲类药品和检查均可参与报销，报销比报销范围：所有甲类药品和检查均可参与报销，报销比例为例为40%40%。3 3参保居民门诊统筹支付限额，限当年使

17、用，下年度不结参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转，不累计。转，不累计。4.4.参保居民门诊就医应持医保卡，门诊医疗费用结算单，参保居民门诊就医应持医保卡，门诊医疗费用结算单，通过医保卡计算机网络直接在医院结算，未使用医保卡通过医保卡计算机网络直接在医院结算，未使用医保卡结算的，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费用由个人结算的，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费用由个人全额承担。全额承担。居民医保患者门诊就诊流程居民医保患者门诊就诊流程 患者持卡就诊，接诊者核对身份患者持卡就诊，接诊者核对身份根据病情选择甲类药品及诊疗项目，按规范书写门诊病历根据病情选择甲类药品及诊疗项目，按规范书写

18、门诊病历门诊记账处核实患者身份、刷卡记账（甲类药品及检查费用可以门诊记账处核实患者身份、刷卡记账（甲类药品及检查费用可以报销报销40%，一年最高累计报销，一年最高累计报销200元）元）(二）住院医疗待遇（定点医疗机构）二）住院医疗待遇（定点医疗机构）（1 1）起付标准：一类、二类、三类定点医疗机构分别）起付标准：一类、二类、三类定点医疗机构分别为为300300、600600元、元、900900元元。参保人员在一个年度内第二次及。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低其以后住院，起付标准降低50%50%。省医保起伏标准省医保起伏标准900900元元。居民医保年度内起付线均为居民医保

19、年度内起付线均为600600元。元。（2 2）统筹基金最高支付限额：市、区医保）统筹基金最高支付限额：市、区医保6 6万万元元；省；省医保为医保为8 8万元万元进入商保进入商保.居民医保居民医保6 6万万元。元。（3 3）统筹基金支付比例：在职人员，市医保统筹基金）统筹基金支付比例：在职人员，市医保统筹基金支付比例分别为支付比例分别为90%90%、对于退休人员，统筹基金支付比例对于退休人员，统筹基金支付比例分别为分别为95%95%。省医保在职省医保在职85%.85%.省医保退休省医保退休90%90%。居民医保均为居民医保均为70%70%。（4 4）超过统筹基金最高支付）超过统筹基金最高支付限额

20、的医疗费用的解决办限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费8080元元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为1818万万元元；居民最高支付；居民最高支付6 6万万元，赔付比例为元，赔付比例为90%90%，在非定点为，在非定点为85%85%。医疗服务设施范围及支付标准医疗服务设施范围及支付标准 我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准分别为市、县医院床位费支付标准分别为3030元、元、2525元

21、元。省医保床位费可以报销省医保床位费可以报销2020元元.从从20142014年年7 7月月1 1日起上涨日起上涨至至2525元元 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需活动费以及

22、其他特需生生活服务费用。活服务费用。医保费用计算公式医保费用计算公式统筹统筹=（总费用自费费用乙类自付费用（总费用自费费用乙类自付费用 在职在职起付线）起付线）（%）退休退休哪些患者不能按医保住院哪些患者不能按医保住院 酗酒，打架斗殴，工伤，吸毒，违法犯罪，交通事故酗酒，打架斗殴，工伤，吸毒，违法犯罪，交通事故及自杀，自残，自伤及自杀，自残，自伤（专科医院鉴定的精神病除外）不能（专科医院鉴定的精神病除外）不能按医保住院，否则要拒付。按医保住院，否则要拒付。除以上情况外如果患者自己造成除以上情况外如果患者自己造成不慎外伤，不慎外伤，需住院治需住院治疗，要到社区或派出所开具不慎外伤证明并盖章，外伤

23、原疗，要到社区或派出所开具不慎外伤证明并盖章，外伤原因写清楚到医保办审批住院。因写清楚到医保办审批住院。医疗保险用药基本规定医疗保险用药基本规定1 1、针对性用药，合理用药。、针对性用药，合理用药。2 2、凡在目录内的药物，同品种（通用名相同，商品名不同）、凡在目录内的药物，同品种（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，应选择价格较低的品种。有若干选择时，应选择价格较低的品种。3 3、抗生素应用的原则，按照、抗生素应用的原则，按照“抗生素临床应用指导原则抗生素临床应用指导原则”为准。为准。4 4、避免滥用辅助性用药。、避免滥用辅助性用药。5 5、同类药品不可联合使用。、同类药品不可联合使用。6

24、 6、限用药严格按照限用标准。、限用药严格按照限用标准。关于住院医保患者预交押金关于住院医保患者预交押金 住院押金预交金额住院押金预交金额 按照院字按照院字20102010号号1818号文件号文件 1 1、自费患者、新农合患者按病种分类收取足额住院押、自费患者、新农合患者按病种分类收取足额住院押金。金。2 2、省医保患者按、省医保患者按1 1：3 3的比例收取，即交的比例收取，即交10001000元用元用30003000元。元。3 3、市医保患者（含城镇居民医保患者）、区医保患者、市医保患者（含城镇居民医保患者）、区医保患者先按先按1 1：2 2的比例收取一定住院押金即交的比例收取一定住院押金

25、即交10001000元用元用20002000元，元，随后根据住院管理信息系统预结算产生的实际费用随后根据住院管理信息系统预结算产生的实际费用.4 4、离休医保病人按、离休医保病人按500500元元定额收取住院押金。定额收取住院押金。病人住院时注意事项病人住院时注意事项1 1、住院资格认证：、住院资格认证：要做好医保卡和病人身份的核对工作，避免冒名顶替要做好医保卡和病人身份的核对工作，避免冒名顶替现象发生。参保人员住院时，各科护士长要保存好参保人现象发生。参保人员住院时，各科护士长要保存好参保人员的医保卡，以备审核。员的医保卡，以备审核。郑煤医保、登封医保、荥阳职工医保郑煤医保、登封医保、荥阳职

26、工医保患者的医保卡上患者的医保卡上无照片，一定要同时查看其身份证。无照片，一定要同时查看其身份证。2 2、严禁挂床住院、严禁挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不在病房）。不在病房）。3 3、出院结帐要及时拖延结帐时间对医院及病人均造成不同、出院结帐要及时拖延结帐时间对医院及病人均造成不同程度的损失程度的损失：对病人影响跨月结帐将影响到门诊慢性病开对病人影响跨月结帐将影响到门诊慢性病开药。药。病人住院时注意事项病人住院时注意事项 4 4、参保人员用乙类药品或自费项目一定要告知病人或家属，知情同、参保人员用乙类药品或自费项目一定要告知病人或家属，知情同

27、意书要显示并签字。意书要显示并签字。5 5、患者住院后及时填写住院审批表，住院三天内医保办工作人员到、患者住院后及时填写住院审批表，住院三天内医保办工作人员到病区审批认证。病区审批认证。6 6、病区护士站患者一览表上要显示医保患者标识，省医保为、病区护士站患者一览表上要显示医保患者标识，省医保为蓝三角蓝三角，市医保为市医保为红三角，红三角，新农合患者为写新农合患者为写农合。农合。7 7、禁止用医保药品串换非医保药品，不得将医保非诊疗项目串换为、禁止用医保药品串换非医保药品，不得将医保非诊疗项目串换为医保诊疗项目。医保诊疗项目。8、有关输液泵的使用注意事项：、有关输液泵的使用注意事项：使用如下五

28、种药品可以报销：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠、地尔硫使用如下五种药品可以报销：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠、地尔硫卓、多巴胺；且前三个小时每小时卓、多巴胺；且前三个小时每小时4元，后每小时元，后每小时2元收费。元收费。病人住院时注意事项病人住院时注意事项 9 9、省医保患者、中原区医保患者住院超过、省医保患者、中原区医保患者住院超过2 2个个月，月，要写继续治疗申请，到医保中心审批。要写继续治疗申请，到医保中心审批。1010、省医保病人一次住院中医民族疗法允许做、省医保病人一次住院中医民族疗法允许做2 2项项，物理疗法允许做物理疗法允许做2 2项项，共，共4 4项项；科室有；科室有2020个个计价

29、单位的权计价单位的权利，如果还需要，填写特殊治疗审批表，到医保办审批，利，如果还需要，填写特殊治疗审批表，到医保办审批，医保办有医保办有1010个个计价单位审批权，再需要者，填写特殊治计价单位审批权，再需要者，填写特殊治疗审批表到省医保中心审批。疗审批表到省医保中心审批。1111、市医保的所有理疗没有特殊规定，但是病历上、市医保的所有理疗没有特殊规定，但是病历上要有阶段性评价记录。要有阶段性评价记录。大型检查使用注意事项大型检查使用注意事项 64-CT64-CT均已纳入医保：均已纳入医保：省、市、区医保患者脑血管、颈部血管、心血管成像省、市、区医保患者脑血管、颈部血管、心血管成像属于医保报销项

30、目；省、市、区离休患者脑血管和心血管属于医保报销项目；省、市、区离休患者脑血管和心血管属于报销项目；符合条件者要写审批表到医保办审批。属于报销项目；符合条件者要写审批表到医保办审批。省离休省离休患者要填写专门的审批表，复印大病历，相关患者要填写专门的审批表，复印大病历，相关检查到省离休医保审批后方能检查。检查到省离休医保审批后方能检查。省离休省离休患者无痛肠镜及无痛胃镜需要先自费，出院后患者无痛肠镜及无痛胃镜需要先自费，出院后复印结果，到省离休医保报销。复印结果，到省离休医保报销。以上审批表均要随病历保存。以上审批表均要随病历保存。一次性材料医疗保险最高支付标准一次性材料医疗保险最高支付标准材

31、料分类材料分类材料名称材料名称医保（元）医保（元）离休（元）离休（元）心脏介入材料心脏介入材料球囊扩张导管球囊扩张导管95009500指引导丝指引导丝19001900指引导管指引导管19001900冠脉支架冠脉支架1760017600（市（市2 2万）万）2500025000外周支架外周支架胆道支架胆道支架45004500肠道支架肠道支架45004500食道支架食道支架45004500气官支架气官支架45004500幽门支架幽门支架45004500材料分类材料分类材料名称材料名称医保医保离休离休外周支架外周支架尿道支架尿道支架45004500外周血管支架外周血管支架17600176001800

32、018000心外材料心外材料心脏瓣膜心脏瓣膜12000120002000020000眼科材料眼科材料人工晶体人工晶体18001800（市（市2 2千）千）60006000乳化专用刀乳化专用刀300300粘弹剂粘弹剂120120骨科材料骨科材料人工全髋关节人工全髋关节18000180002000020000人工半髋关节人工半髋关节1500015000人工膝关节人工膝关节22000220002600026000材料分类材料分类材料名称材料名称医保医保离休离休留置输液及测压留置输液及测压材料材料中心静脉套件中心静脉套件350350中心静脉测压套中心静脉测压套件件400400漂浮导管漂浮导管12001

33、200其他其他疝补片疝补片20002000心脏起搏器心脏起搏器单腔单腔19800198002000020000双腔双腔40000400005000050000血液及蛋白制品使用注意事项血液及蛋白制品使用注意事项 省医保省医保:急性失血量大于总血量的急性失血量大于总血量的20%20%致生命体征不正常，慢性致生命体征不正常，慢性失血致血红蛋白低于失血致血红蛋白低于80g80g时，使用血液制品可按规定支付。时，使用血液制品可按规定支付。白蛋白低于白蛋白低于30g/L30g/L且伴有明显低蛋白血症的临床症状时，且伴有明显低蛋白血症的临床症状时，使用蛋白时可按规定支付，临床症状消失，白蛋白达到或使用蛋白

34、时可按规定支付，临床症状消失，白蛋白达到或超过超过30g/L30g/L时，医疗保险基金不再支付。时，医疗保险基金不再支付。血液及蛋白制品使用注意事项血液及蛋白制品使用注意事项 市离休：市离休：血红蛋白低于血红蛋白低于80g/L80g/L、白蛋白低于白蛋白低于35g/L35g/L，写出申请表，写出申请表到医保办审批后方可使用。到医保办审批后方可使用。市、区、居民医保：市、区、居民医保：1 1、血液制品必须符合以下三个条件：、血液制品必须符合以下三个条件：血液病、失血性休克、肾透析。血液病、失血性休克、肾透析。2 2、患者输白蛋白须注意：白蛋白低于、患者输白蛋白须注意：白蛋白低于30g/L30g/

35、L且在且在急救急救时时方可使用。方可使用。关于生物制剂的使用关于生物制剂的使用 1 1、免疫抑制剂的适用范围是：（、免疫抑制剂的适用范围是：（1 1）肿瘤；（）肿瘤；（2 2）重）重度感染；（度感染；（3 3）严重营养不良（恶液质）。对于机体功能）严重营养不良（恶液质）。对于机体功能低下引起的反复感染及久治不愈者，一个疗程不超过低下引起的反复感染及久治不愈者，一个疗程不超过2-42-4周；肿瘤患者，一个疗程不超过周；肿瘤患者，一个疗程不超过6-86-8周，年内间断应用或周，年内间断应用或按肿瘤专科会诊意见应用。按肿瘤专科会诊意见应用。2 2、口服免疫调节剂，如胸腺肽片、金水宝胶囊，可、口服免疫

36、调节剂，如胸腺肽片、金水宝胶囊，可用于老年体弱，反复感染，严重的用于老年体弱，反复感染，严重的COPDCOPD患者，但应在易感患者，但应在易感季节使用。一个疗程季节使用。一个疗程6-86-8周，每年不多于两个疗程。周，每年不多于两个疗程。医保患者转院有关规定医保患者转院有关规定 医保患者转院原则：转上不转下医保患者转院原则：转上不转下 省医保患者省医保患者1414日日内因同一种疾病再次住院者，免交入内因同一种疾病再次住院者，免交入门费。转院不需要办理任何手续。门费。转院不需要办理任何手续。市、区、城镇居民医保患者出院结账后再入院，就算市、区、城镇居民医保患者出院结账后再入院，就算是第二次住院，

37、要交入门费；转院要填写转院审批表到医是第二次住院，要交入门费；转院要填写转院审批表到医保办盖章，患者当日结账后直接到转入医院持转院审批表保办盖章，患者当日结账后直接到转入医院持转院审批表及医保卡办理住院手续，方可按一次住院结算，免交入门及医保卡办理住院手续，方可按一次住院结算，免交入门费。费。有关住院患者口腔科治疗费规定有关住院患者口腔科治疗费规定 1 1、口腔科治疗项目原则上门诊收费，医保患者住院期间如、口腔科治疗项目原则上门诊收费，医保患者住院期间如有口腔科疾患急性发作影响到正常生活时，需要口腔科会有口腔科疾患急性发作影响到正常生活时，需要口腔科会诊者，需写好会诊记录，病房住院医师认真书写

38、医嘱及病诊者，需写好会诊记录，病房住院医师认真书写医嘱及病程记录。程记录。2 2、医保审核如果发现是会诊单记录不祥，扣款到口腔科，、医保审核如果发现是会诊单记录不祥，扣款到口腔科，如果是没下医嘱或病程记录不祥扣科室。如果是没下医嘱或病程记录不祥扣科室。3 3、整形项目、整形项目(如镶牙如镶牙)属于自费项目，应门诊收费。属于自费项目，应门诊收费。医保患者出院带药规定医保患者出院带药规定 1 1、医保患者出院时，只准带与住院治疗主要疾病有、医保患者出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关的继续治疗药品（不包括针剂），带药一般为关的继续治疗药品（不包括针剂），带药一般为7 7天量，天量，不超过不超过3

39、3种药品。种药品。2 2、离休干部出院时，可带与病情相符的治疗用药、离休干部出院时，可带与病情相符的治疗用药（不包括针剂），出院带药量一般不超过半个月，不超过（不包括针剂），出院带药量一般不超过半个月，不超过5 5种药品。种药品。关于住院病人急诊费用如何冲账关于住院病人急诊费用如何冲账 省、市、区医保住院当天的急诊费用（包括刷卡和现省、市、区医保住院当天的急诊费用（包括刷卡和现金），必须有急诊病历，方可住院记账，记账后到住院记金），必须有急诊病历，方可住院记账，记账后到住院记账处退费，科室要严格把关。账处退费，科室要严格把关。急诊冲账的检查及治疗项目要有医嘱，检查结果要放在急诊冲账的检查及治疗

40、项目要有医嘱，检查结果要放在病历里，以备医保审核。病历里，以备医保审核。外院检查项目费用处理：外院检查项目费用处理：医院不能检查的项目，管床医生写出申请，科主任签医院不能检查的项目，管床医生写出申请，科主任签字后到医务科审批，外出检查回来，需外检医院提供项目字后到医务科审批，外出检查回来，需外检医院提供项目编码，拿报销条及编码到医保办审核，如在医保范围之内，编码，拿报销条及编码到医保办审核，如在医保范围之内，科室计费后医务科、医保办主任签字，最后院长签字后到科室计费后医务科、医保办主任签字，最后院长签字后到财务科报销。财务科报销。进入商保报销方法进入商保报销方法 省医保：省医保：进入大额后和普

41、通医保住院患者一样管理，出院进入大额后和普通医保住院患者一样管理，出院时直接报销。时直接报销。市医保、区医保及城镇居民：市医保、区医保及城镇居民：进入大额后患者先垫付所有进入大额后患者先垫付所有医疗费用，出院到社保局工伤待遇处。医疗费用，出院到社保局工伤待遇处。进入商保报销所需资料进入商保报销所需资料 住院总清单住院总清单 出院证出院证 诊断证明诊断证明 患者身份证患者身份证 医保卡医保卡 代办人身份证（三证的原件及复印件反正面）代办人身份证（三证的原件及复印件反正面）本人工商银行卡卡号；本人工商银行卡卡号；进入商保死亡者：除以上资料外还需携带进入商保死亡者：除以上资料外还需携带 代办人和死亡

42、患者的关系证明代办人和死亡患者的关系证明（社区或派出所开具均可），如果户口（社区或派出所开具均可），如果户口 在一起复印户口本，不需开证明在一起复印户口本，不需开证明 登封医保有关规定登封医保有关规定 1 1、登封医保在我院住院入门费为、登封医保在我院住院入门费为880880元，居民医保入元，居民医保入门费门费300300元，出院不超过三天者按一次住院，不交入门费；元，出院不超过三天者按一次住院，不交入门费；年度内每次住院入门费均为年度内每次住院入门费均为880880元，居民医保元，居民医保300300元。元。2 2、职工医保在职甲类报、职工医保在职甲类报92%92%，退休报，退休报94%94

43、%。居民医保。居民医保70%70%。3 3、床位费按、床位费按9 9元报销。元报销。4 4、职工医保统筹超过、职工医保统筹超过4 4万万9 9千元进入商业保险；进入千元进入商业保险；进入商保后先自费，出院后到登封医保中心报销。需要资料同商保后先自费，出院后到登封医保中心报销。需要资料同市医保，复印病历。市医保，复印病历。居民医保居民医保统筹超过统筹超过3 3万万5 5千元进入商保，千元进入商保，连续三年参保的每年增加连续三年参保的每年增加5 5千元；先自费，出院后到登封千元；先自费，出院后到登封医保中心报销，所需材料同职工医保。医保中心报销，所需材料同职工医保。郑煤医保有关规定郑煤医保有关规定

44、 郑煤医保执行省医保的有关政策。郑煤医保执行省医保的有关政策。荥阳医保有关政策荥阳医保有关政策 荥阳职工医保在我院住院可享受直补。荥阳职工医保在我院住院可享受直补。1 1、其年度内入门费为首次、其年度内入门费为首次800800元，第二次为元，第二次为500500元，元，第三次及以后均为第三次及以后均为400400、两次住院相隔三天内免入门费，、两次住院相隔三天内免入门费，2 2、甲类退休报、甲类退休报80%80%，在职报，在职报78%78%。省、市工伤有关政策省、市工伤有关政策 省工伤相关政策省工伤相关政策 省工伤患者持工伤介绍信在我院门诊、住院治疗都可以在我院省工伤患者持工伤介绍信在我院门诊

45、、住院治疗都可以在我院直接参与报销。直接参与报销。1 1、人员范围：已经取得工伤认定书或取得其它工伤资格的工伤人员、人员范围：已经取得工伤认定书或取得其它工伤资格的工伤人员（已在省工伤保险中心建档）。如旧伤复发需要门诊、住院治疗（已在省工伤保险中心建档）。如旧伤复发需要门诊、住院治疗或康复治疗时，应进入联网结算系统。或康复治疗时，应进入联网结算系统。2 2、结算方式：河南省工伤患者持省工伤介绍信来我院就诊可享受、结算方式：河南省工伤患者持省工伤介绍信来我院就诊可享受直直补结算。补结算。3 3、相关政策：接诊医生要对工伤人员就医资格、伤情信息进行认真、相关政策：接诊医生要对工伤人员就医资格、伤情

46、信息进行认真核实，并积极协助工伤人员办理就医审批手续。治疗工伤人员的核实，并积极协助工伤人员办理就医审批手续。治疗工伤人员的药品要严格按照药品要严格按照河南省省直基本医疗保险、工伤保险和生育保河南省省直基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录险药品目录执行，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理执行，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，使用医用材料时首选国产、价格低廉的材料，严格控制医收费，使用医用材料时首选国产、价格低廉的材料，严格控制医疗费用的不合理增长。疗费用的不合理增长。郑州市工伤相关政策郑州市工伤相关政策 1 1、人员范围：已经取得工伤认定书或取得其它工伤资格、人员范围：已经

47、取得工伤认定书或取得其它工伤资格的工伤人员（已在市工伤保险中心建档）。其旧伤复发需要门诊、的工伤人员（已在市工伤保险中心建档）。其旧伤复发需要门诊、住院治疗或康复治疗。住院治疗或康复治疗。2 2、结算方式：郑州市工伤患者在我院就诊的医疗费用先、结算方式：郑州市工伤患者在我院就诊的医疗费用先由个人或用人单位垫付，持票据（由个人或用人单位垫付，持票据（门诊：药品处方、药品清单、门诊：药品处方、药品清单、发票、工伤介绍信；住院：汇总清单、结账发票、工伤介绍信发票、工伤介绍信；住院：汇总清单、结账发票、工伤介绍信）到是郑州市社保局报销。到是郑州市社保局报销。3 3、相关政策：接诊医生要对工伤人员就医资

48、格、伤情信、相关政策：接诊医生要对工伤人员就医资格、伤情信息进行认真核实。治疗工伤人员的药品要严格按照息进行认真核实。治疗工伤人员的药品要严格按照河南省省直河南省省直基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行，做到合理执行，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，使用医用材料时首选国检查、合理治疗、合理用药、合理收费，使用医用材料时首选国产、价格低廉的材料，严格控制医疗费用的不合理增长。产、价格低廉的材料，严格控制医疗费用的不合理增长。工伤患者门诊就诊流程工伤患者门诊就诊流程门诊大厅持身份证办理门诊大厅持身份证办理诊疗卡诊疗卡 工伤患者持工伤介绍信

49、及本人身份证原件工伤患者持工伤介绍信及本人身份证原件门诊一楼医保咨询台登记、盖章门诊一楼医保咨询台登记、盖章相关科室就诊按工伤有关规定开具相关药品相关科室就诊按工伤有关规定开具相关药品及诊疗项目及诊疗项目 门诊一楼收费处交费或直接报销门诊一楼收费处交费或直接报销 工伤患者住院流程工伤患者住院流程工伤患者工伤介绍信及本人身份证原件及住院证工伤患者工伤介绍信及本人身份证原件及住院证 5号楼一楼新农合、城镇医保服务中心登记、盖章号楼一楼新农合、城镇医保服务中心登记、盖章 5 5号楼一楼住院结算处号楼一楼住院结算处5 5号窗口办理住院手续号窗口办理住院手续 到相关科室住院治疗，主管医生严格按工伤审批的

50、部位进到相关科室住院治疗，主管医生严格按工伤审批的部位进行相关诊疗行相关诊疗 出院到出院到5 5号楼一楼住院结算处号楼一楼住院结算处5 5号窗口直补结算号窗口直补结算 省市工伤患者就诊有关规定省市工伤患者就诊有关规定 门诊管理：门诊管理：1 1、患者持工伤介绍信到医保办备案后，医保办将其介绍、患者持工伤介绍信到医保办备案后，医保办将其介绍到专科就诊。到专科就诊。2 2、接诊大夫根据患者工伤部位为其开具工伤疾病相关的、接诊大夫根据患者工伤部位为其开具工伤疾病相关的工伤目录内药品及诊疗项目。工伤目录内药品及诊疗项目。3 3、如需使用自费项目，事先征得患者及家属同意自费后、如需使用自费项目，事先征得