内科心律失常 .ppt

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1、 心心 律律 失失 常常 Cardiac arrhythmiaCardiac arrhythmia 内内 科科 教教 研研 室室 目的要求目的要求 n掌握：掌握：心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。n熟悉：熟悉：心律失常的发生机理和分类。心律失常的发生机理和分类。n了解：了解：心律失常的电生理检查技术。心律失常的电生理检查技术。心律失常的电学治疗原理与方法心律失常的电学治疗原理与方法 心律失常外科手术治疗的适应症。心律失常外科手术治疗的适应症。

2、概概 述述 心律失常心律失常-指心脏冲动的频率、节律、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。起源部位、传导速度与激动次序的异常。一、心脏传导系统的解剖一、心脏传导系统的解剖传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉二、心律失常二、心律失常(Cardiac arrhythmia)Cardiac arrhythmia)的分类的分类(一一)冲动形成异常冲动形成异常 1.窦性心律失常窦性心律失常 2.异位心律异位心律

3、(1)被动性异位心律被动性异位心律 (2)主动性异位心律主动性异位心律(二二)冲动传导异常冲动传导异常 1.生理性生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 2.病理性病理性 各种传导阻滞各种传导阻滞 异常传导途径异常传导途径 预激综合征预激综合征 三、心律失常发生机制三、心律失常发生机制 冲动形成异常冲动形成异常 -自律性改变自律性改变 -触发活动触发活动 (triggered activity)(triggered activity)(后除极后除极)冲动传导异常冲动传导异常 -折返激动折返激动-是快速性心律失常最常见的发生机制是快速性心律失常最常见的发生机制n心脏传导径路上存在两个或多个部位的传

4、导性心脏传导径路上存在两个或多个部位的传导性或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合环。环。n其中一条通路发生单向传导阻滞。其中一条通路发生单向传导阻滞。n另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。滞的通道有足够时间恢复兴奋性。n原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返激动。激动。折返的基本条件折返的基本条件快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩期前收缩n心动过速心动过速n扑动扑动n颤动颤动 期前收缩期前收缩（premature contracti

5、on）n房性期前收缩房性期前收缩n交界性期前收缩交界性期前收缩n室性期前收缩室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n交界性心动过速（交界性心动过速（AVNRTAVNRT，AVRTAVRT）n室性心动过速室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性窦性缓慢性心律失常缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏n传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及

6、室内传导阻滞室内传导阻滞n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病器质性心脏病n电解质紊乱电解质紊乱n药物中毒药物中毒n心脏以外的疾病心脏以外的疾病n自主神经异常自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：主要取决于：n心率心率n心律心律n基础心脏病基础心脏病n心律失常类型心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史病史n体格检查体格检查n心电图心电图n动态心电图动态心电图n食道心房调搏食道心房调搏n心内电生理检查心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术n

7、RFCAn起搏器抗快速心律失常药物治疗（抗快速心律失常药物治疗（1 1）n类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 aa：奎尼丁（奎尼丁（APDAPD）bb：利多卡因、慢心律（利多卡因、慢心律（APDAPD）cc：心律平（心律平（APDAPD）n类：类：-B-Bn类：类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂n类：类：CCBCCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl 正常窦性心律正常窦性心律 心心 电电 图图 (1)P、aVF直立，直立，aVR倒置倒置 (2)P-R 0.12s (3)心室率心室率60-100次次/分分窦性心律失常窦性心律失常一、窦性心动过速

8、一、窦性心动过速(sinus tachycardia)(sinus tachycardia)1 1 临床表现：阵发或持续心跳临床表现：阵发或持续心跳2 2 心电图心电图 (1)(1)符合窦性心律特征符合窦性心律特征 (2)(2)心室率心室率100100次次/分分(100150(100150次次/分分)3 3 临床意义临床意义 常见，针对病因治疗，可选用常见，针对病因治疗，可选用-阻滞剂阻滞剂 窦性心动过速窦性心动过速 二、窦性心动过缓二、窦性心动过缓(sinus bradycardia)1 临床表现：临床表现：心悸、头昏、乏力心悸、头昏、乏力2 心电图心电图 (1)符合窦性心律特征符合窦性心律

9、特征 (2)心率心率2000ms)(3)窦房传导时间窦房传导时间(SNCT)延长延长(147ms)(五五)治疗治疗 无症状者可随访观察无症状者可随访观察 有症状者应植入人工心脏起搏器有症状者应植入人工心脏起搏器 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 1 房性心律失常房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 一、房性期前收缩一、房性期前收缩 (atrial premature beats）(一一)病因病因 正常人正常人 器质性心脏病者器质性心脏病者 (二二)心电图心电图

10、(1)提前发生的提前发生的P (2)P-R0.12秒秒 (3)QRS波形态正常波形态正常 (伴室内差异传伴室内差异传QRSQRS可宽大畸形可宽大畸形)(4)代偿间歇多不完全代偿间歇多不完全 (三三)治疗治疗 健康人：健康人：通常无需治疗通常无需治疗 器质性心脏病者：器质性心脏病者：去除诱因：去除诱因：药物治疗：镇静剂、药物治疗：镇静剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄、钙通道阻滞剂洋地黄、钙通道阻滞剂 （二）房性心动过速（房速）二）房性心动过速（房速）1 1、病因：、病因：心肌梗塞、慢性肺部疾病、大心肌梗塞、慢性肺部疾病、大 量饮酒，各种代谢障碍、洋地量饮酒，各种代谢障碍、洋地 黄中黄。黄中黄。2

11、 2、分类：、分类：自律性房性心动过速（自律性房性心动过速（多见多见）折返性房性心动过速（少见）折返性房性心动过速（少见）紊乱性房性心动过速（少见）紊乱性房性心动过速（少见）3 3、临床表现：临床表现：发作短暂或持续数月发作短暂或持续数月 心律整齐或不恒定心律整齐或不恒定 4 4、房速房速心电图心电图 心房率达心房率达150150200200次次/分分 P P波形态异常波形态异常 P-RP-R间仍存在等电线间仍存在等电线 常伴二度常伴二度型或型或型房室传导阻滞型房室传导阻滞 5 5、心电生理检查：、心电生理检查：自律性房性心动过速自律性房性心动过速 心房程序刺激不能诱发心动过速心房程序刺激不能

12、诱发心动过速 心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止.折返性房性心动过速折返性房性心动过速 心房程序电刺激能诱发与终止心动过速心房程序电刺激能诱发与终止心动过速 刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作 但可产生房室传导阻滞但可产生房室传导阻滞 治疗治疗 (treatment)(treatment)：自律性增高所致者：自律性增高所致者：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、普受体阻滞剂、普 罗帕酮、胺腆酮。罗帕酮、胺腆酮。折返所致者：折返所致者：按按“PSVT”PSVT”处理处理 洋地黄中毒所致者：洋地黄中毒所致者：立即停用洋地黄立即

13、停用洋地黄 低血钾者补钾低血钾者补钾 苯妥英钠、普萘洛尔苯妥英钠、普萘洛尔 三、心房扑动三、心房扑动(atrial flutter AF)(一一)病因病因 常见于风心病、冠心病、高心病等常见于风心病、冠心病、高心病等 亦可见于正常人亦可见于正常人 (二二)临床表现临床表现 症状与症状与AF时的心室率有关时的心室率有关 心室率慢者无症状，不易察觉心室率慢者无症状，不易察觉 心室率快者感心跳心室率快者感心跳 （二）心电图（二）心电图 1.P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F)频率约频率约250-300次次/分分 2.心室率可规则或不规则。心室率可规则或不规则。3.

14、QRS波形态正常，发生室内差异性传导波形态正常，发生室内差异性传导 或束支阻滞时形态异常。或束支阻滞时形态异常。(三三)治疗治疗 1.复律复律 (1)电复律：电复律：电能电能3050焦耳焦耳 (2)药物治疗：洋地黄、药物治疗：洋地黄、受体阻滞剂、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮 (3)介入治疗介入治疗:射频消融射频消融 2.控制心室率控制心室率：钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔 洋地黄制剂洋地黄制剂 二、二、心房颤动心房颤动(atrial fibrillation Af)(一一)病因：病因：多见于器质性心脏病，发生率多见于器质性心脏病，发生率1%阵发

15、性阵发性Af：可见于正常人可见于正常人 持续性持续性Af：见于风心病、冠心病、高血压、甲亢见于风心病、冠心病、高血压、甲亢 (二二)临床表现临床表现 症状：与症状：与Af时的心室率有关。心室率慢者无时的心室率有关。心室率慢者无 症状，心室率快者病人感心跳。症状，心室率快者病人感心跳。体征：体征：听诊三大特点：听诊三大特点：快慢不一、强弱不一快慢不一、强弱不一 脉率与心率不一脉率与心率不一 (三三)心电图心电图 (1)P波消失，代之以波消失，代之以f波，波，f波频率波频率350-600 次次/分分 (2)R-R极不规则极不规则 (3)QRS波形态正常，发生室内差异性传导波形态正常，发生室内差异性

16、传导 时时QRS形态异常。形态异常。四、分类四、分类 按发生时间按发生时间分为：分为：急性：初次发作，急性：初次发作，2448小时以内。小时以内。慢性慢性：发作发作48小时，小时，慢性房颤按发作情况慢性房颤按发作情况分为：分为：阵发性：能够自行中止者阵发性：能够自行中止者 持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者 永久性：治疗也不能够中止者永久性：治疗也不能够中止者 (四四)治疗治疗 治疗原则：治疗原则：控制心室率控制心室率 恢复为窦律恢复为窦律 预防栓塞预防栓塞治疗方法：治疗方法：急性房颤：房颤：控制心室率：控制心室率：洋地黄制剂、洋地黄制剂、受体阻滞剂受

17、体阻滞剂 钙拮抗剂。钙拮抗剂。药物复律：药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律：电击复律：慢性房颤慢性房颤 1.控制心室率：控制心室率：洋地黄制剂、洋地黄制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。预激综合征伴快速预激综合征伴快速AfAf时禁用洋地黄制剂。时禁用洋地黄制剂。2.转复心律：转复心律：适于发作适于发作6个月以内的持续个月以内的持续 性性Af患者患者 药物复律：药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律：电击复律：介入治疗：介入治疗：射频消融术。射频消融术。3.预防栓塞并发症预防栓塞并发症 慢性房颤伴栓塞高

18、危患者慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、栓塞史、高血压、糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等)应接受长期抗凝治疗，首选应接受长期抗凝治疗，首选华法令华法令，使，使INR维持维持在在2-3之间。之间。无上述危险因素或不适宜用华法令者可用无上述危险因素或不适宜用华法令者可用阿阿斯匹林。斯匹林。房室交界性心律失常房室交界性心律失常一、一、房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩(premature atrioventricular junctional beats)(一一)心电图心电图 1.提前发生的提前发生的QRS,形态正常形态正常 2.逆行逆

19、行P 波可位于波可位于QRS之前之前(P-R0.12s)，位于之中或之后位于之中或之后(RP0.12s，畸形畸形 (2)心率心率100-250次次/分分 (3)房室分离房室分离 (4)心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波 (5)类型：类型：阵发性室速、非阵发性室速阵发性室速、非阵发性室速 尖端扭转型室速、双相性室速尖端扭转型室速、双相性室速 室性心动过速 阵发性室速阵发性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速鉴别：鉴别：室室速速与与室上速室上速伴伴差异性传导差异性传导VTPSVT器质性器质性心脏病心脏病常有常有常无常无心率心率规则或轻不规则规则或轻不规则绝对规则绝对规则与与P P关系关系QSR

20、QSR与与P P无关无关 由由PP开始，开始，P P与与QRSQRS相关相关QRSQRS时限时限0.14s0.14s0.14s0.14sQRSQRS形态形态V V1 1呈单相或双相波呈单相或双相波RBBBRBBB常见常见 V V1 1rSRrSR室性室性融合波融合波有有无无心室夺获心室夺获有有无无房室分离房室分离有有无无刺激迷走神经刺激迷走神经不不影响室率影响室率减慢或终止发作减慢或终止发作(三三)治疗治疗 治疗原则治疗原则 (1)(1)无器质性心脏病，非持续性无器质性心脏病，非持续性VTVT，如无症如无症 状可无需治疗。状可无需治疗。(2)(2)持续性持续性 V T V T 及有器质性心脏病

21、的非持续性及有器质性心脏病的非持续性 VTVT均应治疗。均应治疗。治疗方法治疗方法 药物治疗药物治疗:中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮普罗帕酮、胺碘酮 预防复发：预防复发：-阻滞剂、阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮普罗帕酮、胺碘酮 介入治疗介入治疗:导管消融术、安装心脏转律除颤器导管消融术、安装心脏转律除颤器(AICD)三、心室扑动与心室颤动三、心室扑动与心室颤动 ventricular flutter VF ventricular fibrillation Vf VF与与Vf是致命性心律失常，也是是致命性心律失常，也是 心脏猝死的主

22、要原因。心脏猝死的主要原因。1 、病因、病因 最常见于缺血性心脏病，最常见于缺血性心脏病，其他器质性心脏病患者。其他器质性心脏病患者。2、临床表现临床表现 症状：症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚 至死亡。至死亡。体征：体征：听诊心音消失、脉搏不能能触听诊心音消失、脉搏不能能触 及、血压测不到。及、血压测不到。3、心电图心电图 (1)VF呈呈正弦波形，波幅大而规则，频率正弦波形，波幅大而规则，频率 150300次次/分；分；Vf 的波形、振幅与频率均的波形、振幅与频率均 极不规极不规(250500次次/分分)(2)无无P-QRS-T波群波群VFVf 4、治治 疗疗 按按

23、“心脏骤停心脏骤停”处理处理 首选非同步电复律首选非同步电复律 3预激综合征预激综合征(WPW综合征综合征)概念：概念：指房室间存在特殊传导组织，心房冲动激动提指房室间存在特殊传导组织，心房冲动激动提前激动心室或心室冲动激动提前激动心房所发前激动心室或心室冲动激动提前激动心房所发生的捷径传导。生的捷径传导。临床表现：临床表现：可有心动过速可有心动过速 旁路种类旁路种类 房室束房室束 Kent房希氏束房希氏束 Mahams结室束结室束 JemsMJ房室结房室结希氏束希氏束 心电图心电图 典型预激典型预激 (1)PR间期间期0.12s，QRS波波 起始部粗糙起始部粗糙(delta波波)(3)ST-

24、T继成性改变，与继成性改变，与 QRS主波方向相反。主波方向相反。(二二)分型分型 A型：型：预激左、右室后底部，胸导联预激左、右室后底部，胸导联QRS波均向上波均向上 B型：预激右室前侧壁，型：预激右室前侧壁，QRS波波 V1 向下，向下，V5 向上向上(三三)临床表现临床表现 预激预激本身无症状本身无症状 心动过速：心动过速：发生率发生率1.8%AVRT：发生率发生率80%Af：发生率发生率15-30%AF:发生率发生率5%(四四)治疗治疗1.无心动过速发作或症状轻微者，无需治疗无心动过速发作或症状轻微者，无需治疗2.药物药物：与：与AVNRT同，但不宜用洋地黄。同，但不宜用洋地黄。3.射

25、频消融术。射频消融术。心脏传导阻滞心脏传导阻滞 一、房室传导阻滞一、房室传导阻滞(atrioventricular block A-VB)(一一)病因病因 1.局灶性或弥漫性急性心肌炎症局灶性或弥漫性急性心肌炎症 2.急性心肌缺血或环死性变急性心肌缺血或环死性变 3.传导系统或心肌退行性变传导系统或心肌退行性变 4.损伤性变损伤性变 5.先天性心脏传导系统缺损先天性心脏传导系统缺损 6.传导系统功能性变传导系统功能性变 (二二)临床表现临床表现 症状：症状：一度房室阻滞：常无症状，一度房室阻滞：常无症状，二度房室阻滞：通常症状轻，二度房室阻滞：通常症状轻，三度房室阻滞：心室率过慢，可出现头三度

26、房室阻滞：心室率过慢，可出现头 晕、黑蒙晕、黑蒙Adams-Stokes综合征、猝死。综合征、猝死。体征：体征：一度房室阻滞：心尖一度房室阻滞：心尖S1减弱，减弱，二度房室阻滞：有间歇性心搏脱漏，二度房室阻滞：有间歇性心搏脱漏，三度阻滞：心率慢，可闻及大炮音。三度阻滞：心率慢，可闻及大炮音。(三三)心电图心电图 1.第一度阻滞第一度阻滞 PR间期延长间期延长(0.20s)2.第二度阻滞第二度阻滞 第二度第二度型房室阻滞：型房室阻滞：PR间进行性延长，直至一个间进行性延长，直至一个P波下传受波下传受阻。阻。相邻相邻RR间期进行性缩短，直至一个间期进行性缩短，直至一个P波下波下 传受阻。传受阻。包

27、含包含P波受阻在内的波受阻在内的R-R最长，但最长，但心室率，通常心室率心室率，通常心室率40-60次次/分。分。(3)QRS形态及频率视起搏点位置和而定。形态及频率视起搏点位置和而定。3.第三度房室阻滞第三度房室阻滞 (四四)治疗治疗 1.病因治疗病因治疗 2.第一度及二度第一度及二度型房室阻滞，病因治疗型房室阻滞，病因治疗 3.第二度第二度型及型及度房室阻滞，心室率缓慢度房室阻滞，心室率缓慢 者应予治疗：者应予治疗：药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素 安装人工心脏起搏器安装人工心脏起搏器（二）室内传导阻滞（二）室内传导阻滞 右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：

28、1、病因：、病因：风心病、高血病、冠心病、心风心病、高血病、冠心病、心 肌病，肌病，先心病及大片肺梗塞。先心病及大片肺梗塞。2、心电图表现：、心电图表现：QRSV1QRSV1呈呈rsRrsR，R R波粗钝。波粗钝。V5V5、V6 SV6 S波宽阔波宽阔 T T波与波与 QRS QRS 波主波方向相反；波主波方向相反；QRS 0.12 QRS 0.12 秒为完全性，秒为完全性，0.120.12秒为不秒为不 完全性。完全性。治疗：主要针对病因。主要针对病因。左束支传导阻滞：左束支传导阻滞：1、病因：、病因：冠心病、高血压病、心肌病、风心病、冠心病、高血压病、心肌病、风心病、急性感染、药物副反应等。急性感染、药物副反应等。2、心电图表现：心电图表现：QRS波波V5、V6呈呈R或或RS型；型；R 波宽大，顶端波宽大，顶端 有切迹或粗钝。有切迹或粗钝。V1、V2呈宽阔呈宽阔 QS 型或型或RS 型型 T波与主波方向相反；波与主波方向相反；QRS0.12秒为不完全性。秒为不完全性。3、治疗：主要针对病因、治疗：主要针对病因 4 Thank you Thank you very much!very much!