化疗所致的恶心呕吐 .ppt
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1、化疗所致的恶心呕吐呕吐发生的机制CINV的临床类型抗肿瘤药物的催吐性分级CINV的危险因素CINV的预防与治疗止吐药物的分类和作用机理不良反应和并发症的处理病例分享NCCN及MASCC/ESMO最新指南临床建议2 2化疗药物大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经1、呕吐发生的机制止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮质层:大麻苯二氮类药物化学感受区:吩
2、噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心:抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统:胃复安(高剂量)5-HT3受体拮抗剂预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持续3天天2、CINV的临床类型的临床类型爆发性呕吐爆发性呕吐难治性呕吐难治性呕吐解救性止吐解救性止吐预防性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败阿霉素类阿霉素类(根据呕吐时间分类)3、抗肿瘤药物的催吐性分级2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级先后被
3、个致吐风险等级先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用所采用致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH(高度致吐风险高度致吐风险)90%MODERATE(中度致吐风险中度致吐风险)30-90%LOW(轻度致吐风险轻度致吐风险)10-30%MINIMAL(轻微致吐风险轻微致吐风险)90%)顺铂顺铂AC方案(阿霉素或表阿霉素方案(阿霉素或表阿霉素+环环磷酰胺)磷酰胺)环磷酰胺环磷酰胺1500mg/m2卡莫司汀卡莫司汀250mg/m2阿霉素阿霉素60mg/m2表阿霉素表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺异环磷酰胺2g/m2氮芥氮芥氮烯咪胺(达卡巴嗪)氮烯咪胺(达卡巴嗪)丙卡巴肼丙
4、卡巴肼六甲蜜胺六甲蜜胺中度催吐危险中度催吐危险(呕吐发生率(呕吐发生率30%90%)白介素白介素-2(12001500)万)万IU/m2阿米福汀阿米福汀300mg/m2苯达莫司汀苯达莫司汀卡铂卡铂卡莫司汀卡莫司汀250mg/m2环磷酰胺环磷酰胺1500mg/m2阿糖胞苷阿糖胞苷200mg/m2奥沙利铂奥沙利铂甲氨喋呤甲氨喋呤250mg/m2阿霉素阿霉素60mg/m2表阿霉素表阿霉素90mg/m2伊达比星伊达比星异环磷酰胺异环磷酰胺500万万IU/m2,50mg/m2,250mg/m2丝裂霉素丝裂霉素米托蒽醌米托蒽醌紫杉醇紫杉醇白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞培美曲塞喷司他丁喷司他丁普拉曲沙普拉
5、曲沙2塞替派塞替派拓扑替康拓扑替康卡培他滨卡培他滨替加氟替加氟氟达拉滨氟达拉滨沙利度胺沙利度胺足叶乙甙足叶乙甙来那度胺来那度胺轻微催吐轻微催吐危险危险(呕吐发(呕吐发生率生率10%)门冬酰胺酶门冬酰胺酶博来霉素(平阳霉素)博来霉素(平阳霉素)克拉屈滨(克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷)氯脱氧腺苷)阿糖胞苷阿糖胞苷100mg/m2长春瑞滨长春瑞滨地西他滨地西他滨右雷佐生右雷佐生3氟达拉滨氟达拉滨干扰素干扰素500万万IU/m2苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥羟基脲羟基脲美法仑美法仑硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤4、影响化疗所致的恶心和呕吐因素化疗:化疗方案的致吐潜能剂量使用方式使用途径输注速度患者因素:年龄(年轻
6、)性别(女)饮酒(少)晕动病焦虑活动水平体力状况化疗前食物摄取化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐5、化疗所致的恶心呕吐的治疗原则v目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天需要采取措施使患者度过整个风险期予以防护v止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的因素v对于多药方案,应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药v注意避免止吐药的不良反应v良好的生活方式v肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因预期性恶心呕吐的治疗v预期性恶心呕吐一旦发生,治疗较为困难,最佳治疗为尽可能预防
7、发生,预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生(2A)。v行为治疗(2A):渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠。v苯二氮卓类:阿普唑仑、劳拉西泮等(2A)。静脉化疗静脉化疗催吐风险催吐风险急性急性延迟性延迟性证据证据推荐级别推荐级别高高5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPIDXM+NK-1RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗拮抗剂或剂或PPI1中中5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西劳拉西泮泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI2A低低DXM;甲氧氯普胺、丙氯拉嗪;甲氧
8、氯普胺、丙氯拉嗪劳拉劳拉西泮西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI无常规预防无常规预防2A轻微轻微无常规预防无常规预防无常规预防无常规预防2A口服化疗口服化疗高度高度-中度中度5-HT3RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI无常规预防无常规预防2A低度低度-轻微轻微无常规预防无常规预防无常规预防无常规预防2AH2拮抗剂或拮抗剂或PPI用于胃部疾病患者;用于胃部疾病患者;NK-1RA用于中度及高度催吐风险患者。用于中度及高度催吐风险患者。2014版中国指南爆发性恶心呕吐的治疗v重新评估药物,注意非化疗相关性催吐原因,重新审视上一次无效的止吐方案。v基本原则:酌情给予不同类型止吐药。v如口服难以实
9、现,则经静脉或经直肠给药。v考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。v考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。v确保补充适当水分及体液,监测并及时纠正可能的电解质异常。v其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪(2A)难治性恶心呕吐的治疗无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。参见爆发性恶心呕吐的治疗。同步放化疗所致呕吐的治疗1、同步放化疗患者根据化疗的催吐强度来接受预防性止吐药治疗。(2A)2、除非计划放疗的催吐风险较高(3)6、止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确
10、,所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。还有皮质类固醇激素,精神类药物,莨菪碱,抑酸药物。多巴胺受体拮抗剂5-HT3RA多巴-5-HT3RANK-1RA吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼 第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦 福沙吡坦罗拉吡坦奈妥吡坦第一代第一代7、常用止吐药物高治疗指数止吐药低治疗指数止吐药止吐辅助药高治疗指数止吐药不减少5-HT的产生和释放,选择性阻止5-HT与5-HT3受体结合,包括肠嗜铬细胞、迷走神经的5-HT3受体,抑制迷走神经传入纤维的兴奋,通过作用于中枢神经系统(AP)和孤束核(NTS)的5-HT3受体,抑制两者的
11、兴奋,阻断向呕吐中枢的传入冲动。5-HT3受体拮抗剂(serotonin receptor antagonists)常用5-HT3R拮抗剂的特点消除半衰期与5-HT3R亲和力pKi(-Ki)用法分类 恩丹西酮34h8.398mg,3次/日第一代多拉司琼7.3h7.610mg/日第一代托烷司琼8h/5mg/日第一代格拉司琼9h8.913mg/日第一代雷莫司琼6h/0.3mg/日第一代帕洛诺司琼40h10.450.25mg第二代恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼多拉司琼Palonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点:与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时肝肾功能异常不
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