休克的临床表现与判断概述 .ppt

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1、休克的临床表现与判断定义定义 休克 是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维持生命的主要器官、组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力。组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常的血管容积、正常的心脏泵功能。微循环是指血管口径小于200微米以内的网络毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件：1、全身血管内有充足血量 2、心脏每次搏出足够的血量 3、小的动脉收缩力正常一、分类及病因

2、按病因和病理、生理特点可分为5类：1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克 二、休克的病理、生理 任何类型休克都有绝对或相对有效循环血量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。三、血液动力学监测 1、中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）是右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正常值412cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指标。可以了解原因不明的循环衰竭是低血容量性休克还是心源性休克。休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理CVP血压原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能 高低心功能不全或血容量相对过多

3、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高容量血管过度收缩，肺循环阻力增高正常低心功能不全或血容量不足 补液试验 3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考价值。计算公式：休克指数=正常为0.5指数1提示血容量丧失2030%指数12提示血容量丧失3050%2 2、心脏指数：即每单位体表面积的心输出量，可心脏指数：即每单位体表面积的心输出量，可反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。计算公式：心脏指数计算公式：心脏指数=正常为正常为33.5L/m33.5L/m2 2通过严密观察，能为病人提供动态病情线索 四肢湿冷是周围阻力改

4、变的线索；CVP是血容量的线索；脉压变化是心输出量的线索；尿量变化是内脏血流灌注情况的线索尿量变化是内脏血流灌注情况的线索 三、诊断要点 休克的诊断首要是对病人症状和体征作周密观察和检查（即一看、二问、三摸、四听）1、病因和病史 2、临床表现 （1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情淡漠是微循环血流不足的表现。（2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱，是休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血的表现。（3 3）听血压下降，收缩压低于）听血压下降，收缩压低于90mmHg90mmHg，脉压差，脉压差低于低于30 mmHg30 mmHg，或原有高血压者，血压下降幅度，或原有高血压者，血压下

5、降幅度超过基础血压的超过基础血压的30%30%。（4 4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，背部，放松后血色即恢复，2 2秒钟后不见血色恢复秒钟后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。而呈紫色者是休克的表现。（5 5）其他：严重口渴、尿量少于）其他：严重口渴、尿量少于30ml/h 30ml/h、血压、血压测不到等。测不到等。3、仔细体检（1）密切观察T、P、R、BP估计严重程度。（2）外伤史（3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸困难考虑心源性休

6、克。（4）用药史 喉头水肿考虑过敏性休克。四、休克的鉴别方法：1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀疑过敏性休克。2、有明确呕吐、腹泻史、失液量大；老年晚期病人：长期卧床、进食差。应考虑是低血容量性休克。3、有晕厥史、Hb进行性下降，应考虑失血性休克。4、有长期服激素病史，应考虑肾上腺皮质功能低下，即内分泌性休克。5、有颈椎损伤、四肢瘫痪，应考虑神经源性休克。休克的救治与护理休克的救治与护理救护原则 迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情作相应处理。一、治疗措施 （一）紧急处理 1、保持病人安静。2、体位。3、保持呼吸道通畅。4、立

7、即开放两条静脉通道，及时补充血容量。5、镇痛。6、止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。7、保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温 8、采血标本送检，查血型及配血。9、留置导尿管监测肾功能。10、放置CVP导管监测CVP；心电图监测有列严重心律紊乱、心肌梗死等。（二）补充血容量 各型休克均有绝对或相对的低血容量现象，建立良好静脉通道，迅速补足有效循环血量是治疗中的首要措施。原则：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。补液种类：晶体液或电解质溶液胶体液。血容量已补足的依据：1、收缩压90mmHg 脉 压30mmHg 脉 率30ml/h 3、病人由淡漠、迟钝或烦躁转为清醒安静。4、指

8、甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为温暖。（三）血管活性药物的应用 1、血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，改善微循环，提高组织器官的血液灌注量，使血压回升，常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品及654-2等。注意事项：血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用。使用血管扩张剂，必须由低浓度、慢速度开始，切忌忽快忽慢。在用药无效的情况下，应仔细寻找原因，不能盲目加大剂量。2、血管收缩剂主要用于休克时微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环，增加心血量，使血压升高。注意事项：休克早期，由于血压骤降，可一面扩容一面应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑血液供应

9、。（四）改善心功能：经充分扩容、纠正酸中毒和合理应用血管活性药物后，休克仍得不到改善时，可给予强心药（如西地兰等治疗。（五）纠正酸碱失衡：纠正酸碱平衡紊乱措施是恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。常用纠正酸中毒的药物为5%碳酸氢钠，可直接提供碳酸氢根，作用迅速确切。（六）呼吸功能支持 方法是：（1）保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管或气管切开，并加强气道湿化。（2）采用机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。（3）限制液体输入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，避免因肺内感染导致肺功能进一步下降。（七）肾功能支持：休克时改善肾血流的治疗越早越好。在休克过程中出现少尿（每小时尿量25ml或24小时尿400ml）或无尿（24小时尿量30ml/h或500ml/日，小儿每小时尿量1ml/kg。