化脓性脑膜炎 .pptx

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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。是婴幼儿常见中枢神经系统感染性疾病以急性发病、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征致病菌和入侵途径致病菌：2/3以上患儿由：脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起。2个月以下幼婴和新生儿：易发生肠道阴性杆菌（以大肠埃希菌最多见）和金黄色葡萄球菌脑膜炎。入侵途径：1.通过血流（最常见），即菌血症抵达脑膜微血管。2.临近组织器官感染，如中耳炎等。3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折等。流行病学特点发病年龄：90%为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄。流感嗜血杆菌引起的化脑多集中于2

2、个月至2岁儿童。发病季节：肺炎链球菌：冬、春季发病多脑膜炎球菌：春季发病多流感嗜血杆菌:秋季发病多病理脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。临床表现典型表现：1.感染感染中毒及急性脑功能障碍中毒及急性脑功能障碍症状症状（发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。）2.颅内压增高颅内压增高表现表现（头痛、呕吐；合并脑疝。婴儿

3、则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。）3.脑膜刺激脑膜刺激征征（以颈强直最常见，其他如克氏征和布氏征阳性。）临床表现年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，差异表现如下：感染中毒：体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；急性脑功能障碍症状：惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作；颅内压增高：可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；脑膜刺激征：不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。辅助检查脑脊液检查血培养皮肤淤斑、瘀点找菌外周血象血清降钙素原神经影像学脑脊液检查确诊的重要依据。典型病例表现：压力

4、增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，1000106/L，但有20%的病例可能在250106/L以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。涂片涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养细菌培养阳性者应送药物敏感试验。颅内常见感染性疾病脑脊液改变特点其他1.血培养：对所有疑似化脑的病例均应均应作血培养。2.皮肤瘀斑,瘀点涂片：脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌3.外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数的减少。4.血清降钙素原：可能是鉴别无菌性脑膜炎和化脑鉴别无菌性脑膜炎和化脑的特异和敏感的检测指标

5、之一，血清降钙素原0.5ng/ml提示细菌感染。5.神经影像学：MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中应重复检查及时发现并发症并指导干预措施的实施。并发症和后遗症硬脑膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水各种神经功能障碍硬脑膜下积液好发年龄：1岁以下婴儿。临床表现：经化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，甚至进行性加重者起或颅压增高等症状，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。诊断：头颅透光检查和CT

6、扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液。脑室管膜炎好发人群：主要发生在治疗被延误的婴儿。诊断：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。结局与预后：治疗大多困难，病死率和致残率高。抗利尿激素异常分泌综合征原因：炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌临床表现：低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。脑积水原因：炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道临床表现：患儿出现烦躁不安、嗜睡、

7、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。第三脑室脉络第三脑室脉络第三脑室脉络第三脑室脉络丛丛丛丛产生脑脊液产生脑脊液产生脑脊液产生脑脊液侧脑室脉络丛产生侧脑室脉络丛产生的脑脊液的脑脊液中脑水管中脑水管第三脑第三脑室室左右室左右室间孔间孔第四脑室第四脑室第四脑室脉络第四脑室脉络第四脑室脉络第四脑室脉络丛丛丛丛产生脑脊液产生脑脊液产生脑脊液产生脑脊液正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜下腔大脑背面大脑背面蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒硬脑膜窦（主要是上硬脑膜窦（主要是上

8、矢状窦）矢状窦）血液血液各种神经功能障碍由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。诊断早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗;任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。脑脊液检查是确诊的主要依据脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查:压力、外观、白细胞数、糖;生化检查:糖、蛋白、氯化物寻找病原菌:涂片Grams或美兰染色、培养(药敏)诊断 婴幼儿、不规则治疗后患儿的临床表现不典婴幼儿、不规则治疗后患儿的临床表现不典型。型。后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性诊断时应仔细询问病史和详细进行体

9、格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。诊断化脑的确诊主要通过脑脊液的检查诊断腰椎穿刺禁忌症腰椎穿刺禁忌症颅高压时不可测压力局部有化脓感染颅内占位进行性未经治疗的脑积水病情危重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血鉴别诊断结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎治疗抗生素治疗肾上腺皮质激素的应用并发症的治疗对症和支持治疗抗生素的治疗1、原则:选择敏感的抗生素，最好依病原菌种类及药敏试验选用;药物能通过血脑屏障；宜两种药物联合;急性期分次静脉给药，使血液浓度形成几个高峰;足量、足疗程；必要时脑室内给药。抗生素的治疗2.选药:A、病原菌未明:应选用对肺炎链球菌、脑膜

10、炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。主要选择第三代头孢菌素，包括头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可选用万古霉素。对内酰胺类药物过敏患儿可用氯霉素。B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌:多选青霉素，耐药选三代头孢或新型青霉素C、流感嗜血杆菌、大肠杆菌:氨苄青霉素、氨基甙类、耐药用三代头孢D、金黄色葡萄球菌:新型青霉素、乙氧奈青霉素、三代头孢、万古霉素E、按药敏试验选药;3.疗程：A、一般不少于10-14d,B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于2-3周C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程3-4周 或更长。肾上腺皮质激素的应用目的:降低血管通透性、减轻炎症反应和中毒症状，减轻脑水肿和颅高压，减少脑积水

11、、颅神经麻痹等后遗症。地塞米松0.2-0.6mg/kg.d分次注射，连用23天短期使用首剂抗生素同时应用并发症的治疗1.硬膜下积液的治疗少量积液可自行吸收。硬膜下穿刺的指征是:大量积液有颅内压增高的症状;有压迫指征，出现局限性抽搐。穿刺放液:每日或隔日1次，放液量每次单侧不超过15mL；若穿刺达10次积液不见减少，可暂停观察，有症状再穿刺；外科治疗如4-5周仍不能控制，可考虑外科手术治疗。并发症的治疗2、脑室管膜炎的治疗全身应用抗生素侧脑室穿刺引流并注射抗生素3、脑性低钠血症的治疗以限水为根本,一般不需应用高渗盐水4、脑积水：主要依赖手术治疗，正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术对症和支持治疗急性期严密监测生命体征，观察意识、瞳孔变化和呼吸节律的改变，及时处理颅内高压（甘露醇0.25-1g/kg和地塞米松），预防脑疝发生。可给予保护脑细胞的药物等。及时控制惊厥发作，并防止再发。维持体内水电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。预后本病婴幼儿死亡率10%。死亡率与病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患儿年龄（4天）。10%20%幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。