临床输血新进展 .ppt

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1、临床输血新进展临床输血新进展湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟红细胞输注指南红细胞输注指南AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L非限制性输血指征非限制性输血指征n 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速或充血性心衰n 乳酸水平增高红细胞输注最新指南红细胞输注最新指南个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血20142014年世界献血年世界献血者日关注点是：者日关注点是：“安全血液挽救安全血液挽救母亲生命母亲生命”World Blood Donor Day（14 June）残酷的现实残酷的现实全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关

2、并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家妊娠期血液生理妊娠期血液生理血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多60%95%的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显妊娠期输血风险妊娠期输血风险被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒慢性贫血孕妇慢性贫血孕妇应查明贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细

3、胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠产科出血特点产科出血特点大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰产后出血原因产后出血原因70%是宫缩乏力10%是软产道损伤10%是胎盘滞留1%是凝血功能障碍其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的最重要的孕产妇出凝血特点孕产妇出凝血特点羊水有强烈的促凝作用胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅

4、速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块羊水栓塞的输血治疗羊水栓塞的输血治疗一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀冷沉淀的首剂量：12U注意补充AT-出现凝集倾向时，肝素应见好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫对失血的估计对失血的估计目测法很不准确，经常低估如果收缩压下降，失血量1000mlHb测定综合判断凝血功能及D-二聚体的动态测定产妇输血原则产妇输血原

5、则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L大出血产妇Hb100g/L血小板输血指南血小板输血指南剖宫产术，血小板 50109/L大失血手术，血小板 100109/L紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型冰冻血小板冰冻血小板v将特殊的保护剂（如DMSO等）加入新鲜血小板中，在80条件下冰冻保存。v具有保存期长、冻融简单快速、临床使用安全可靠等优点，尤其是在急性止血时具有不可替

6、代的价值。冰冻血小板冰冻血小板v释放PF3、PF4等促凝物质增多，血小板表达的凝血酶原复合物受体a因子等的结合能力显著增强。v血浆凝固时间明显缩短，但血块形成时间明显延长v在急性大出血时，冰冻血小板与新鲜血小板配合使用可以更好的发挥止血效果冰冻血小板冰冻血小板冰冻血小板冰冻血小板冰冻血小板冰冻血小板病例病例1产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡产妇羊水栓塞，休克、大失血、DICO型血，RhD阳性，交叉配血不合出血不止，行子宫切除术经输入大量液体后，交叉配血相合，输入O型RhD阳性红细胞2U发生严重的溶血性输血反应，转入湘雅医院病例病例1诊断为RhE血型不合HD

7、FN产妇血清抗E抗体效价128输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管内溶血经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的红细胞6U，好转出院病例病例222岁，孕28周，胎儿发育迟缓地中海贫血，肝脾肿大Hb30g/L，溶血性贫血三个月前在当地输红细胞2UB型，RhD阳性交叉配血不合，转入湘雅医院病例病例2抗体筛查4+，抗体鉴定为抗-C，效价64实施全血置换治疗，Hb80g/L换血后第2天Hb30g/L，抗C效价528边输血边行剖宫产术术后输O型Rh阴性血液6U，好转出院TTPTTP临床特征：u TTP五联征（血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发

8、热、肾脏损害）u 其他：血涂片可见破碎红细胞（2%）ADAMTS13 活性下降（5%）TTPTTP发病机制发病机制：TTPTTP临床特征临床特征：TTPTTP血浆置换治疗：l 早期进行（4-8h内）l 去除自身抗体，补充ADAMTS 13l 死亡率由90%降至10-20%血浆置换的不足之处：血浆用量多，治疗次数多，病情复发多TTPTTP是血小板输注的绝对禁忌症是血小板输注的绝对禁忌症!TTPTTP淋巴血浆置换：可以同时去除自身抗体、炎症因子、免疫复合物、活化的淋巴细胞、激活的血小板以及红细胞碎片等。优点：治疗次数少，置换液量少，疗效稳定灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征(CAPS)多

9、发性小血管内血栓形成产科异常血小板减少短期内进展为多器官功能障碍综合征抗磷脂抗体阳性容易误诊为TTP起病隐匿，进展迅速，死亡率高。一线治疗：肝素抗凝联合激素冲击 二线治疗：血浆置换 丙种球蛋白不可输注血小板！不可输注血小板！灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征(CAPS)(CAPS)鉴别诊断鉴别诊断MAHA血小板血小板减少减少肾功能肾功能损害损害肝酶肝酶升高升高神经系神经系统症状统症状发发热热抗磷脂抗磷脂抗体抗体Coombs实验实验ADAMTS13TTP+5%HELLP+5%CAPS+5%HUS+5%TTP：血栓性血小板减少症；CAPS：灾难性抗磷脂抗体综合征；HUS：溶血尿毒综合征；

10、MAHA：微血管性溶血性贫血。v HIT是应用肝素过程中发生的一过性自身免疫性疾病肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HIT）肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HITHIT）速发型：2530%，使用肝素的24h内血小板迅速下降 经典型：约70%，使用肝素5-14d出现血小板下降 迟发型：较罕见，在停用肝素后才出现血小板下降肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HITHIT）是血小板输注的绝对禁忌症是血小板输注的绝对禁忌症!肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HIT）SlitSlit蛋白与输血蛋白与输血l Slit蛋白是一种分泌型糖蛋白，由一个N-端信号

11、肽、四个富含亮氨酸的重复序列（LRRs）、九个 EGF样重复序列和一个C-端的半胱氨酸结合而成。l 受体Robo胞外区是由5个Ig样功能区和3个FN样结 构域组成，胞内区由4个CC基序组成。Fernandis A Z,Ganju R K.Slit:a roadblock for chemotaxisJ.Sci STKE,2001,2001(91):e1.研究背景研究背景冷沉淀与冷沉淀与SlitSlit蛋白蛋白 感染病人输注冷沉淀感染病人输注冷沉淀后临床症状改善后临床症状改善炎症炎症反应减轻反应减轻细胞因子分泌减少细胞因子分泌减少治疗有效，治疗有效，Slit2蛋白水蛋白水平下降！平下降！纤维纤维

12、连接连接蛋白蛋白维持血管的维持血管的完整性完整性增强网状内增强网状内皮系统功能皮系统功能减少局部细胞减少局部细胞因子因子调节补体调节补体系统系统u 补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱u 稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能u 促进单核巨噬细胞的吞噬功能u 补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜 u 稳定内环境冷沉淀治疗感染的作用机制冷沉淀治疗感染的作用机制恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀u恶性肿瘤病人凝血功能紊乱，常处于高凝状态，易形成静脉血栓、动脉血栓和血栓性静脉炎u高凝状态促进肿瘤的生长和转移，与患者的预后有着密切关系恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀u大量组织因子活化了凝血途径u纤维

13、蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制u抑制凝血途径激活、降低纤维蛋白原浓度是治疗肿瘤患者的重要措施u预防性使用抗凝药物可以明显改善预后恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀u冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，处于高凝状态的恶性肿瘤患者应慎用u当肿瘤患者发生大出血时，应根据凝血功能检测结果补充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用用血管理（美国）用血管理（美国）大出血大出血6小时内，高比率的小时内，高比率的FFP和血小板可和血小板可降低死亡率降低死亡率及早应用氨甲环酸及早应用氨甲环酸男性病人都用男性病人都用O型型RhD阳性血液，阳性血液，65岁以上岁以上女性也给阳性血液女性也给阳性血液小儿、

14、小儿、65岁以下的女性用岁以下的女性用O型型RhD阴性血阴性血用血管理（美国）用血管理（美国）及早应用冷沉淀、血小板、血浆及早应用冷沉淀、血小板、血浆红细胞不考虑红细胞不考虑Rh血型血型血小板、冷沉淀不考虑血小板、冷沉淀不考虑ABO及及Rh血型血型解冻血浆用解冻血浆用5天，液体血浆用天，液体血浆用26天天a有严重并发症，已经开始减少使用有严重并发症，已经开始减少使用产科出血，冷沉淀的应用极为关键，先给产科出血，冷沉淀的应用极为关键，先给冷沉淀，再给冷沉淀，再给a，否则无效，否则无效冷沉淀需要快速输注冷沉淀需要快速输注用血管理（美国）用血管理（美国）输血医学是富人医学输血医学是富人医学输血科医师要求很广的知识面输血科医师要求很广的知识面给临床医师一定的主动权，秋后算账给临床医师一定的主动权，秋后算账将科普文章发到临床各科杂志，提高医师将科普文章发到临床各科杂志，提高医师的输血水平的输血水平Email日报表：将每个医疗单位的用血情况日报表：将每个医疗单位的用血情况报到内网，让他们了解别人，也了解自己报到内网，让他们了解别人，也了解自己2012年度湘雅医院成分血构成比2013年度湘雅医院成分血构成比Thank you！