表格式护理文书书写要求 .ppt

《表格式护理文书书写要求 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《表格式护理文书书写要求 .ppt（49页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一、表格式护理文书类别一、表格式护理文书类别 根据两个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长期医嘱单。（二）长期医嘱单。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。士签名，不归入病历。（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、

3、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。（五）护理记录单护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察

4、、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。三、护理文书填写说明三、护理文书填写说明体温单填写说明体温单填写说明按照体温单项目分为楣栏、一般项目按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、（二）楣栏项目包括：

5、姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。均使用正楷字体书写。（三）一般项目栏包括：三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年日及跨年度第度第1日需填写年日需填写年-月月-日日（如：（如：20100326）。）。每页体温单的第每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填写月需填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日期。），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。直至出院。

6、（3）手术后天数：自手术次日开始计数，）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，次手术，则将第则将第1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次手术次手术天数作为分子填写。天数作为分子填写。（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。脉搏描记及呼吸记录区。u体温体温4042之间的记录：应当用之间的记录：应当用红色笔在红色笔在4042之间纵向填写患者之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按除手术不写具体时间

7、外，其余均按24小小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以填写，死亡时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。的方式表述。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将患者体温变化情况记录在护理记录单中。（6）擅自外出

8、者在相应时间栏内填写“外出”，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内；拒测者经劝告仍坚持者在相应时间栏内填写“拒测”告知主管医生。（7)新入院患者体温、脉搏、呼吸、2 次日（7时15时），连测3 天。体温37.538.4之间，4 次日，体温正常后连测三天，再按护理级别测试。体温超过38.5以上每四小时测量一次，体温正常后连测三天，再按护理级别测试。危重患者6 次日；一级护理患者4 次日；二、三级护理患者1 次日（15时）u脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划

9、“”。u呼吸呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。RR（三）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1大便（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示

10、人工肛门。（3）单位：次/日。2血压（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。3入量（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4出量（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。5体重（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“

11、卧床”（3）单位：公斤（kg）。6身高（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7.药物过敏：填写过敏药物名称8空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。护理记录单填写说明护理记录单填写说明（一）适用范围（一）适用范围 所有住院病人所有住院病人（二）楣栏部分（二）楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。诊断。日期：日期：14/1014/10、14/0314/03、04/0904/09时间：时间：0000：1515、0303：2020、2121：0

12、000（三）填写内容（三）填写内容（1）意识。）意识。根据患者实际意识状态选择填写：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。深昏迷、谵妄状态。（2 2）体温。单位为）体温。单位为，直接在，直接在“体温体温”栏内填入测得数值，不需要填写数栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。据单位。（3）脉搏。单位为次）脉搏。单位为次/分，分，直接在直接在“脉搏脉搏”栏内填入测得数值，栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。（4 4）呼吸。单位为次）呼吸。单位为次/分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”栏内填入测得数值，

13、不需要填写数据单栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。位。（5 5）血压。单位为毫米汞柱（）血压。单位为毫米汞柱（mmHgmmHg），），直接在直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。要填写数据单位。（6 6）血氧饱和度。根据实际填写数值。）血氧饱和度。根据实际填写数值。（7 7）吸氧。单位为升）吸氧。单位为升/分（分（L/minL/min），），可根据实际情况在相应栏内填入数值，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。式，如鼻导管、面罩等。（8 8）出入量。）出入量。入量。单

14、位为毫升（入量。单位为毫升（mlml），），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。管输注的营养液等。出量。单位为毫升（出量。单位为毫升（mlml），），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。等，需要时，写明颜色、性状。（9 9）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。水肿等。（1010）管路护理。根据患者置管情况填写，）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。如静脉置管、导尿管、引流管等。（1111）病情观察及措施。简要记录护士观）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。者病情变化采取的措施。备注：手术病人记录按原标准 输血病人记录按输血法要求执行 病情发生变化随时做好记录 根据专科特点设计表格记录：如眼科、五官科、产科、小儿科、重症医学科等祝各位同仁身体健康、万事如意！祝各位同仁身体健康、万事如意！