规范应用阿司匹林中国专家共识 .ppt

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1、规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤阿司匹林阿司匹林 vs.vs.其他抗血小板药物的不同其他抗血小板药物的不同阿司匹林在中国的应用不足现状阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题规范使用阿司匹林的若干问题动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成 心血管疾病共同的病理过程心血管疾病共同的病理过程事件事件/后果后果不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA周围动脉缺血性疾

2、周围动脉缺血性疾病病ACSACSStary HC et al.Circulation.1995;92:135574Fuster V et al.Vasc Med.1998;3:2319.动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂斑块破裂危险因素（吸烟、危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代糖尿病、肥胖、代谢综合症）谢综合症）血管内皮功能受损血管内皮功能受损血小板活化聚集血小板活化聚集心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因暴暴力力自自伤伤卒卒卒卒中中中中交交通通事事故故结结核核冠冠冠冠心心心心病病病病H HI IV

3、 V/A AI ID DS S高高血血压压心心脏脏病病糖糖尿尿病病气气管管、支支气气管管、肺肺病病下下呼呼吸吸道道感感染染慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15-5915-59岁岁6060岁以上岁以上 78.3 78.3万万 133.2 133.2万万 468.9 468.9万万 582.5582.5万万20022002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据统计数据,http:/www.who.int/en/20022002年中国年中国因心脏病死亡人数为因心脏病死亡人数为70.370.3万万人人 因卒中死

4、亡人数为因卒中死亡人数为165.3165.3万万人人全球第全球第2 2全球第全球第1 1心脑血管事件是中国首要死亡原因心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据,http:/www.who.int/en/血小板在动脉血栓性疾病中血小板在动脉血栓性疾病中起着何种作用呢？起着何种作用呢？血栓形成过程中有血小板的激活血栓形成过程中有血小板的激活Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ThrombinADP5 HTTXA2Aggregation3Fibrino

5、genActivatedGP llb/lllaHandin RI.Harrisons Principles of Internal Medicine.Vol 1.14th ed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板血小板血小板 鉴于血小板的这种作用鉴于血小板的这种

6、作用 抗血小板治疗抗血小板治疗 在抗动脉硬化及血栓性疾病具在抗动脉硬化及血栓性疾病具 有重要意义有重要意义血小板的活化聚集途径血小板的活化聚集途径及阿司匹林的作用机制及阿司匹林的作用机制 生理性刺激生理性刺激 炎症性刺激炎症性刺激COX-1COX-1酶活化酶活化COX-2COX-2酶活化酶活化血小板血小板TXATXA2 2蛋白酶释放蛋白酶释放血管内皮血管内皮PGIPGI2 2各种各种PGPG合成合成炎性介质炎性介质肾脏肾脏PGEPGE2 2血小板活化聚集血小板活化聚集炎症反应炎症反应 阿司匹林阿司匹林Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994)Vane,J.R;Natur

7、e 367,215-216(1994)阿司匹林阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸内过氧化物内过氧化物PGGPGG2 2、PGHPGH2 2血小板活化血小板活化血管收缩血管收缩平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生刺激刺激环氧化酶环氧化酶阿司匹林阿司匹林PGIPGI2 2抑制抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXATXA2 2作用机制作用机制心脑血管病的预防策略心脑血管病的预防策略WHOWHO指南指出指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包

8、括简单有效的预防方法，包括联合应用联合应用阿司匹林阿司匹林，就可以控制，就可以控制5050的致死或的致死或致残率致残率 在无冠心病在无冠心病.心肌梗死患者心肌梗死患者 阿斯匹林能否作为预防用药阿斯匹林能否作为预防用药?阿司匹林作为冠心病一级预防证据阿司匹林作为冠心病一级预防证据?22,07122,07122,07122,071名名名名男性医师男性医师男性医师男性医师既往无心既往无心既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、卒中、卒中、TIATIATIATIA病史病史病史病史随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med

9、1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/n=11,037;325mg/次次,1,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1n=11,034;1次次/隔日隔日一级预防研究内科医生健康研究一级预防研究内科医生健康研究一级预防研究内科医生健康研究一级预防研究内科医生健康研究PhysiciansPhysiciansPhysiciansPhysicians Health Study(PHS)Health Study(PHS)Health Study(PHS)Health Study(PHS)试验药物包装试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从

10、性极高研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%100%PhysiciansPhysicians Health Study Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死首次致死性心肌梗死 66666666P0.00001P65岁的健康女性N Engl

11、J Med 2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)26%(p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34%34%34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30%30%30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率WomenWomens Health Study s Health Study 小剂

12、量阿司匹林安全性良好小剂量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS患患者者比比率率P=NSP=NS%患患者者比比率率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件一级预防对象一级预防对象(无心脑血管疾病无心脑血管疾病无心脑血管疾病无心脑血管疾病)肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动高龄高龄 冠心病患者使用阿斯匹林冠心病患者使用阿斯匹林 作为二级预防能否获益作为二级预防能否获益?阿司匹林阿司匹林心血管事件二级预防研究心血管事件二级预防研究Antithrombotic Tria

13、lists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 ATC ATC荟萃分析荟萃分析 287287287287项研究荟萃分析项研究荟萃分析项研究荟萃分析项研究荟萃分析 135,000135,000135,000135,000例例例例抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较 77,00077,00077,00077,000例例例例 不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较 BMJ2002;324:7186 ATCATCATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析

14、荟萃分析阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死患者的血管事件危险患者的血管事件危险患者的血管事件危险患者的血管事件危险P P值值 0.001 0.001 0.002 0.002 0.0006 0.0006 0.02 0.02 校校正正后后的的血血管管事事件件发发生生率率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%25%Antithrombotic TrialistsAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7

15、1-86 Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂ATCATCATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者的血管事件危险的血管事件危险的血管事件危险的血管事件危险P值 0.001 0.02 0.001 0.001 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%30%Antithrombotic Trialists Collabora

16、tion.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂ATCATCATCATC荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益0 00.50.51.01.01.51.52.02.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）危险比（可信区间）阿司匹林阿司匹林 vs.vs.对照组对照组危险降低危险降低P0.0001P0.0001有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于对照组有利于对照组An

17、tithrombotic TrialistsAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86 Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 Vs Vs 安慰剂安慰剂阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林

18、在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林权威指南推荐阿司匹林100mg100mg100mg100mg长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级长期用于心脑血管疾病一级/二级预防二级预防二级预防二级预防冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林均应长期服用阿司匹林100100mg/mg/日（日（75-15075-150mg/mg/日日)美国心脏协会美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲心脏

19、病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会 如何认识阿司匹林与其他抗血小板药物如何认识阿司匹林与其他抗血小板药物 在血栓性疾病中的应用在血栓性疾病中的应用目前抗血小板药物COX1COX1抑制剂：抑制剂：阿司匹林阿司匹林ADPADP抑制剂：抑制剂：抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 阿昔单抗阿昔单抗 依替巴肽依替巴肽 替罗非班替罗非班ADP=adenosine diphosphate,TXAADP=adenosine diphosphate,TXA2 2=t

20、hromboxane A=thromboxane A2 2,COX=cyclooxygenase.,COX=cyclooxygenase.Schafer AISchafer AI.Am J Med.Am J Med.1996;101:199-209.1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXATXA2 2ADPADPADPADPTXATXATXATXA2 2 2 2ADPADP磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPADPADPADP(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa激活激活CO

21、XCOX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMPcAMP不同抗血小板制剂的作用机制不同抗血小板制剂的作用机制GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂抗栓：阿司匹林抗栓：阿司匹林 vs.vs.氯吡格雷氯吡格雷0 随访期 36月缺血性卒中、缺血性卒中、MIMI或有症状的动脉或有症状的动脉粥样硬化性外周粥样硬化性外周动脉疾病患者动脉疾病患者随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组阿司匹林组：阿司匹林组：n=9586;325mg/n=9586;325mg/天天+安慰剂安慰剂,

22、氯吡格雷组：氯吡格雷组：n=9599;75mg/n=9599;75mg/天天+安慰剂安慰剂 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究CAPRIECAPRIE研究研究 CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.CAPRIECAPRIE研究研究阿司匹林预防阿司匹林预防MIMI效果优于氯吡格雷效果优于氯吡格雷CAPRIECAPRIE研究亚组分析研究亚组分析-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MIMI卒中卒中PADPADP=0.66P=0.

23、66P=0.26P=0.26 P=0.0028 P=0.0028有利于阿司匹林有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷有利于氯吡格雷相对危险降低（）相对危险降低（）亚组间疗效具有显著差异亚组间疗效具有显著差异（p=0.042p=0.042）近近8080差异源于差异源于PADPAD（周围动脉疾病）（周围动脉疾病）CAPRIE Steering Committee.CAPRIE Steering Committee.LancetLancet 1996;348:1329 1996;348:132939.39.N Engl J Med 2006,354:1Clopidogrel and Aspirin vers

24、us Aspirin AloneClopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alonefor the Prevention of Atherothrombotic Eventsfor the Prevention of Atherothrombotic Events阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究预防动脉粥样硬化事件的对照研究研究目的研究目的对于心脑血管事件高危患者和心对于心脑血管事件高危患者和心血管疾病患者血管疾病患者长期合并使用阿司匹林与氯吡格长期合并使用阿司匹林与氯吡格雷是否比单用阿司匹林能带来更雷是

25、否比单用阿司匹林能带来更多益处多益处15603156031560315603名名名名45454545岁或以上岁或以上岁或以上岁或以上心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件高危患者高危患者高危患者高危患者*随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 0 随访期随访期 2828月月阿司匹林阿司匹林7575162mg/d162mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d；n=7,802;n=7,802;阿司匹林阿司匹林7575162mg/d162mg/d，n=7,801;n=7,801;研究设计研究设计 *心脑血管事件高危患者：包括心脑血管事件高危患者：包括2 2类人群类人群 一级预防

26、人群一级预防人群:具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，二级预防人群二级预防人群:已有冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者已有冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:1 研究目标研究目标主要终点：主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡心肌梗死、卒中、心血管死亡次要终点：次要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡、因心肌梗死、卒中、心血管死亡、因 不稳定心绞痛、不稳定心绞痛、TIATIA或血管成型术住院或血管成型术住院安全性终点安全性终点：严重出血、中度出血、致命性出严重出血、中度出血、致命性出 血和颅内出血血

27、和颅内出血N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 300 6 12 18 24 3010108 86 64 42 20 0月月主主要要终终点点累累积积发发生生率率（）阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林氯吡格雷组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22P=0.22主要终点主要终点 阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组比较阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组比较N Engl J Med 2006,354:1N Engl J Med 2006,354:1疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡(所有人群所有人群)次次要要终终点点事事件件累累积积发发生生率率

28、（）201510506121824300氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组次要终点事件减少，但出血并发症显著增高次要终点事件减少，但出血并发症显著增高次要终点次要终点血管事件血管事件 9494例例中重度出血中重度出血 9393例例净获益净获益？阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林N Engl J Med 2006,354:1疗效次要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡、因不稳定心绞痛、TIA或血管成型术住院安全性分析安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组1 10 02.52.5利于氯吡格雷利于氯吡格雷利于阿司匹林利于阿司匹林安

29、全性终点安全性终点 RRRR（9595CICI）P P值值重度出血重度出血 1.25(0.97-1.61)0.09中度出血中度出血 1.62(1.27-2.10)0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血亚组分析亚组分析一级预防人群一级预防人群(高危因素亚组高危因素亚组)氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组死亡率显著增高阿司匹林组死亡率显著增高（）（）2 20 06 64 4全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.45.43.83.83.93.92.22.2P=0.04P=0.04P=0.01

30、P=0.01氯吡格雷组氯吡格雷组阿司匹林组阿司匹林组严重出血率严重出血率2.02.01.21.2P=0.07P=0.07严重出血率严重出血率2.22.21.41.4P=0.07P=0.07无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，n=3284n=3284亚组分析亚组分析二级预防人群二级预防人群(心脑血管疾病亚组心脑血管疾病亚组)氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组出血率显著增高阿司匹林组出血率显著增高（）（）2 20 06 64 4全因死亡率全因死亡率7.97.9P=0.046P=0.046氯吡格雷组氯吡格雷组阿司匹林组阿司匹林组严重出血率严重出血率1

31、.61.61.41.4P=0.39P=0.39中度出血率中度出血率2.12.11.31.3P0.001P0.001有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,n=12153,n=121538 86.9荟萃分析显示：荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好小剂量阿司匹林安全性最好目的：评估各类抗目的：评估各类抗血小板药的出血风血小板药的出血风险险1988-20021988-2002年发表年发表的的5151个临床试验个临床试验Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.荟萃分析显示：荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性

32、最好小剂量阿司匹林安全性最好6060505040403030202010100000ASAASA100mg325mg325mg14091409双嘧达莫双嘧达莫33043304氯吡格雷氯吡格雷1857418574IV GPIV GPIIb/IIIaIIb/IIIa2250122501口服口服 GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa2052920529出出血血事事件件发发生生率率Victor L et al.Am.J.Hematol.75:40Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.47,2004.患者数患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关出

33、血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关 建议医生使用通过临床试验证实的有效的低剂建议医生使用通过临床试验证实的有效的低剂 量阿司匹林。量阿司匹林。现有证据支持阿司匹林现有证据支持阿司匹林75-100mg/75-100mg/日长期治疗以防日长期治疗以防高危患者发生严重血管事件。高危患者发生严重血管事件。阿司匹林阿司匹林作为防治作为防治心脑血管事件的基石心脑血管事件的基石 ESCESC专家共识专家共识 氯吡格雷的作用是否优于阿司匹林，在氯吡格雷的作用是否优于阿司匹林，在调整因素调整因素后后统计学上仍具有不确定性，且权威指南并未认统计学上仍具有不确定性，且权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林。同其疗

34、效优于阿司匹林。患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，如患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，如果对低剂量阿司匹林有禁忌，氯吡格雷是比较合果对低剂量阿司匹林有禁忌，氯吡格雷是比较合适的替代药物。适的替代药物。氯吡格雷氯吡格雷可作为辅助治疗可作为辅助治疗 ESCESC专家认为专家认为 缓释双嘧达莫与低剂量阿司匹林合用可以用于缓释双嘧达莫与低剂量阿司匹林合用可以用于 治疗脑缺血事件。治疗脑缺血事件。但不建议这种阿司匹林加双嘧达莫联合治疗用于但不建议这种阿司匹林加双嘧达莫联合治疗用于 缺血性心脏病患者。缺血性心脏病患者。双嘧达莫双嘧达莫不建议与阿司匹林联合治疗冠心病不建议与阿司匹林联合治疗冠心病

35、ESCESC专家认为专家认为 对于未准备行早期血运重建治疗的急性冠脉综合对于未准备行早期血运重建治疗的急性冠脉综合 征患者，征患者，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体阻滞剂治疗的获益风险受体阻滞剂治疗的获益风险 比尚不确定。比尚不确定。对于行对于行PCIPCI治疗的患者，加入静脉治疗的患者，加入静脉GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa阻阻 滞剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。滞剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂ESCESC专家认为专家认为 我国阿司匹林应

36、用中的问题及困饶阿司匹林应用中的问题及困饶 1、阿斯匹林应用不普遍、阿斯匹林应用不普遍 2、阿斯匹林的剂量不足阿斯匹林的剂量不足 3、顾虑出血的风险顾虑出血的风险中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38%*14.38%*卒中卒中:14%*:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心阿司匹林使用剂量不足我国常见问题阿司匹林使用剂量不足我国常见问题研究研究样本量样本

37、量阿司匹林剂量过低阿司匹林剂量过低的患者比例（）的患者比例（）研究研究1 110010065%65%研究研究2 224024063%63%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%60%剂量不足，剂量不足，仅仅25-74mg/25-74mg/日日阿司匹林剂量过低的原因阿司匹林剂量过低的原因非心内科医生指导错误非心内科医生指导错误18%18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量门诊随访中忽略询问使用情况门诊随访中忽略询问使用情况20%

38、20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担心不良反应患者担心不良反应杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会处方阿司匹林我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”尚有尚有尚有尚有50505050的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠

39、告He J,et al.JAMA 1998;280:19305 心血管事件心血管事件/每每10001000名患者名患者1414121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险 强调规范使用阿斯匹林强调规范使用阿斯匹林 1.1.合适的剂量合适的剂量 2.2.长期的应用长期的应用 3.3.最佳的剂型最佳的剂型100mg100mg阿司匹林阿司匹林可阻断可阻断 92.692.6患者的血小板患者的血小板 聚集聚集50mg50mg阿司匹林阿

40、司匹林25mg25mg阿司匹林阿司匹林仅阻断仅阻断 65.965.9患者的血小板患者的血小板 聚集聚集仅阻断仅阻断 51.851.8患者的血小板聚集患者的血小板聚集1.1.刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。2004,12(1):26-28.2004,12(1):26-28.2.Syrbe G,et al.Clin Appl Thomb He most.2001,3:209-213.2.Syrbe G,et al.Clin Appl Thomb He most.2001,3:209-213.3.Sobol AB,Watala C.Diabetes Res C

41、lin Pract,2000,50:1-16.3.Sobol AB,Watala C.Diabetes Res Clin Pract,2000,50:1-16.100mg100mg抑制血小板功能的最佳剂量抑制血小板功能的最佳剂量100100mg mg 阿司匹林阿司匹林 /天天100mg100mg200mg200mg 300mg300mg 400mg400mg 500mg500mg血血小小板板释释放放反反应应（%）100mg100mg8080606040402020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mgmg）阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg100mg10

42、0mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显阿司匹林长期使用最佳剂量阿司匹林长期使用最佳剂量100mg100mg阿司匹林长期使用最佳剂量阿司匹林长期使用最佳剂量100mg100mg 500-1500 160-325 75-150 75 500-1500 160-325 75-150 75 0 0 -5 -5-10-10-15-15-20-20-25-25-30-30-35-3532%32%阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d)(mg/d)(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司

43、匹林（75-150mg/d75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC ATC ATC ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86P0.0001P0.0001应当注意应当注意 长期使用阿斯匹林的冠心病患者长期使用阿斯匹林的冠心病患者 不能随意减量及停药不能随意减量及停药长期使用阿司匹林带来最大收益长期使用阿司匹林带来最大收益

44、中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001p=0.001S ST T段段抬抬高高急急性性冠冠脉脉综综合合征征发发生生率率%Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9长期应用长期应用使用越久，生存优势越显著使用越久，生存优势越显著 Califf RM et al.Am J Cardiol.2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未

45、用过者0 05 5101015152 20 00.0.2 20.40.40.0.6 60.80.80 01.01.0时间（年）20年生存率0.20.20.40.40.60.60.80.80 00 05 51010时间（年）10年生存率1.01.0使用阿司匹林越久使用阿司匹林越久总体医疗费用节省愈多总体医疗费用节省愈多Global Health Economics&Outcomes ResearchGlobal Health Economics&Outcomes Research从服用从服用ASAASA第第一年起，即一年起，即开始节省总开始节省总的医疗开支的医疗开支-600-600-500-50

46、0-400-400-300-300-200-200-100-1000 01 1年年3 3年年5 5年年1010年年1515年年2020年年-7-7-73-73-34-34-202-202-349-349-491-491节节省省的的花花费费（）时间时间 不同的阿斯匹林不同的阿斯匹林 临床疗效是否一致？临床疗效是否一致？阿斯匹林分阿斯匹林分2 2类：胃溶及肠溶类：胃溶及肠溶胃溶：胃溶：胃部溶解胃部溶解,吸收快但胃部不良反应吸收快但胃部不良反应 较大较大肠溶：肠溶：肠道崩解肠道崩解,胃部不良反应小胃部不良反应小溶解点溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%

47、60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益拜阿司匹灵包衣拜阿司匹灵包衣水为介质水为介质抗酸能力强抗酸能力强肠内释放肠内释放其他阿司匹林包衣其他阿司匹林包衣有机介质有机介质抗酸能力弱抗酸能力弱胃内部分溶解胃内部分溶解拜阿司匹灵拜阿司匹灵胃内不溶解，不损伤胃粘膜胃内不溶解，不损伤胃粘膜酸性环境酸性环境中中溶出率为溶出率为0 0拜阿司匹灵拜阿司匹灵仿制品仿制品阿司匹林阿司匹林1 1仿制品仿制品阿司匹林阿司匹林2 2仿制品仿制品阿司匹林阿司匹林3 3体体外外酸酸性性环环境境中中的的溶溶出

48、出率率%拜阿司匹灵拜阿司匹灵肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜大多数患者因其他大多数患者因其他ASAASA不耐受不耐受转而接受拜阿司匹灵转而接受拜阿司匹灵100mg100mg治疗治疗患者改服拜阿司匹灵患者改服拜阿司匹灵100mg 两年的顺应性达到两年的顺应性达到 84.384.3时间：时间：19951995年年11 11月至月至19981998年年5 5月月目的：评估拜阿司匹灵目的：评估拜阿司匹灵100mg100mg肠溶肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性应用时的耐受性拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg100mg上市后临床监测研究上市后临床监测研究拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益预预防防心心血血管管事事件件阿司匹林应用总结阿司匹林应用总结 阿司匹林阿司匹林 在心脑血管疾病的在心脑血管疾病的 预防及治疗中具有重要的地位预防及治疗中具有重要的地位Thank You