临床安全用药 .ppt

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1、抗菌药物抗菌药物临床应用相关问题探讨临床应用相关问题探讨甘孜州人民医院药剂科唐曦婷内容提要v一、抗菌药物临床应用的管理？一、抗菌药物临床应用的管理？v二、二、抗菌药物的抗菌药物的合理用药合理用药v三、三、围手术期抗菌药物的围手术期抗菌药物的合理使用合理使用v四、特殊人群用药四、特殊人群用药一、抗菌药物临床应用的管理？一、抗菌药物临床应用的管理？v与医院签订的责任状与医院签订的责任状v抗菌药物管理中指标的计算方法抗菌药物管理中指标的计算方法三级综合医院医疗质量管理与控制指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）年版）指标分类指标分类住院死亡类指标住院死亡类指标重返类指标重返类指标医院

2、感染类指标医院感染类指标手术并发症类指标手术并发症类指标患者安全类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标医院运行管理类指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）年版）医疗机构合理医疗机构合理用药指标用药指标Rational Use Rational Use of Drugof Drug处方指标处方指标Prescription indicatorsPrescription indicators抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标Indicators of antimicrobial Indicators of ant

3、imicrobial drug usedrug use外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标Antimicrobial drugs use Antimicrobial drugs use indicator of indicator of perioperativeperioperative clean incisionclean incision抗菌药物合理应用控制指标抗菌药物合理应用控制指标v住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%v门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%v抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40D

4、DD以下以下vI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%v住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前前30分钟至分钟至2小时小时vI类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小小时时v接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于不低于30%门诊患者门诊患者使用抗菌使用抗菌药物处方药物处方比例（比例（%）住院患住院患者抗菌者抗菌药物使药物使用率用率（%）抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度（DDD值）值）接受抗菌接受

5、抗菌药物治疗药物治疗住院患者住院患者微生物检微生物检验样本送验样本送检率（检率（%用药记录（包用药记录（包括用药史、品括用药史、品种选择理由、种选择理由、使用后疗效、使用后疗效、不良反应、更不良反应、更换品种原因等）换品种原因等）术前术前30分分至两小时至两小时内用药的内用药的比例比例（%）I类切口手类切口手术抗菌药术抗菌药物预防使物预防使用率（用率（%）I类切口类切口手术患手术患者预防者预防使用抗使用抗菌药物菌药物时间不时间不超过超过24小时的小时的比例比例（%）I类切口手术预防使类切口手术预防使用抗菌药物人均用药用抗菌药物人均用药天数（天）天数（天）81.门诊使用抗菌药物的百分率一.抗菌药

6、物的使用率门诊使用抗菌药物的百分率=门诊使用抗菌药物处方人数门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数同期门诊处方人数100%100%9释义l 目的：考查门诊抗菌药物使用情况。l 门诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次10释义l同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次l 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。112.住院患者使用抗菌药物的使用率13释义l目的：测算住院患者使用抗菌药物的情目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况况

7、此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌例使用抗菌药物例数。药物例数。143.抗菌药物使用强度DDDv 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）：数）：v DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（推荐的药物限定日剂量计算（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型不同），同一通用名的药物剂型不同DDD值值也不同也不同v 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数（用药频度数（用药频度DDDs

8、）该抗菌药物）该抗菌药物消耗量（克）消耗量（克）/DDD值值v 抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物数所有抗菌药物DDD数的加和数的加和v 抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数v 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积同期患者平均住院天数的乘积释义15 某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。l 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。l 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与

9、同期患者平均住院天数的乘积。DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。（defineddailydoses,DDD）DDD可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。（defineddailydoses,DDD）DDD由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（Defined Daily Dose，约定日剂量）是指为达到主要的用

10、于成人的药物平均日剂量。儿科的使用强度？DDD数作为不同药品间可比较的指标，是因为DDD数是一个比值，与日剂量无关的数值，并不会因为各种药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较。vDDD数大，反映对该药的选择倾向性大，反之，渐少用该药。224.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数23释义l 目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 l 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。l 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。245.接受手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率25释义释义l 目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率l

11、 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药，是合理的。l 此项均按病例数统计。需注意的问题v外科住院患者手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。v住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率，使用非限制类抗

12、菌药物送检率30%、使用限制类抗菌药物送检率50%；使用特殊类抗菌药物送检率80%。v临床医师在使用抗菌药物时，凡停用、更换、联合使用必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有上级医生或科主任的签字。2014年新要求v门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过20%20%。v门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不超过超过10%10%。v门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数100%急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）v急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100%v急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100

13、%二、抗菌药物的合理用药抗菌药物的合理用药抗菌药物的合理用药v3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（Rightpatient）合适的抗生素合适的抗生素（Rightantibiotic）合适的时间合适的时间-早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程（Righttime）v3D原则：原则：Drug，Dose，Duration抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑

14、菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生合理用药基本原则合理用药基本原则v及早确立致病原v熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不v良反应等)v病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)v避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、v联合用药)v正确的给药方案抗菌治疗原则抗菌治疗原则vv尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗（留取血标本后）（留取血标本后）（留取血标本后）（留取血标本后）vv标本的取样时间？标本的取样时间？标本的取样时间？标本的取样时间？vv根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用

15、药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药vv尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合vv中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收vv剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-107-10日，有迁徙病灶者酌情延长日

16、，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长“只有在只有在发热时发热时，才需要，才需要进进行血培养。行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想想采采就就采采答答案：血培养的指征案：血培养的指征vv当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养vv怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧(3838)或体温过低或体温过低或体温过低或体

17、温过低(3636)白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（1,000ul1,000ul）休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血

18、压低血压或高血压呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快“何何时时采血采血进进行血培养，无特殊行血培养，无特殊时间时间要求。要求。”关于采血时机关于采血时机答 案：采集血培养样本的最佳时间v尽可能在患者寒战或开始发热时尽可能在患者寒战或开始发热时采血采血v在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血v如患者已经应用抗菌药物进行治如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培疗，应在下一次用药之前采血培养养“为为减减轻轻患者痛苦，只从一个穿刺部患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液位采一份血液标标本即可。本即可。”关于采血套数及部位关于采血套数及部位答 案：关于血培养套数

19、与采血部位vv每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2套，套，3套更好套更好vv初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1套标本套标本vv多个穿刺部位采血。因多部位同时发多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断生污染的几率较小，便于对结果进判断先采生化、凝血先采生化、凝血标标本，再采血培养本，再采血培养标标本。本。”关于关于各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序v血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。生化、凝血等其它标本要高。v所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。v污染率的指标是污染率的指

20、标是 3%3%（100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现个标本出现污染。）污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”关于关于夜班血培养的夜班血培养的送检送检培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱的温箱。过夜不会对检测造成影响，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导

21、致细敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。佳时期。答案：关于夜班血培养的送检答案：关于夜班血培养的送检一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分类、作用机制和特点1.青霉素类v耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素v耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林v广谱半合成青霉素：无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：磺苄、哌拉、替卡、美洛、呋布v主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美洛西林、替莫西林v主要用于革兰氏阳性菌的青霉素:萘夫西林（桑福德抗微生物治疗指南：热病）一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分

22、类、作用机制和特点vv青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱v 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 铜绿、v 沙、痢 沙雷菌v青G+v耐酶青+v氨青+v哌拉+一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分类、作用机制和特点2、头孢菌素类v一代一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌v二代二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药v三代三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药v四代四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强第一代头孢第一代头孢vGG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他v结合率v头孢、氨苄 +耐低低低v头孢、

23、唑啉+耐高高单低v头孢、拉定+耐高低低无钠、口服v+注射 v头孢硫咪 +耐高 单低 不透过v 血-脑脊液屏障第二代头孢第二代头孢v对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用v呋辛Cefuroxime低毒、耐酶、入脑v替安Cefotian 难入脑v孟多Cefamandole出血倾向第三代头孢第三代头孢肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期 长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染v头孢哌酮、拉氧头孢对凝血功能的影响？第四代头孢第四代头孢头孢吡肟头孢吡肟v广谱，四代，对铜绿有效v对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透v对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用vT1

24、/2b 2h，蛋白结合率5%v每日24g，分2次v主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染作用强度革兰阳性球菌革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2 第三代+1+3 第四代+2+4+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+3、其他-内酰胺类v头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBL

25、s菌有效v氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌v单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性v-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星v碳青霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药碳青霉烯类v抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：v帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南v抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性v美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南v抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性v美罗培南美罗培南 亚胺培南亚

26、胺培南=帕尼培南帕尼培南v鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌v亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +铜绿、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食 +中枢感染 +4、氨基糖甙类v水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强v口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时v不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌

27、肉阻滞v属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效v对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强v不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎v组织浓度不高，分泌物穿透性差组织浓度不高，分泌物穿透性差v活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响v对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多v主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎v抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳v奈替米星价格对奈替米星价格对G+活性强活性强v可一天一次给药可一

28、天一次给药4、氨基糖甙类抗生素、氨基糖甙类抗生素v主要适应证革兰阴性杆菌感染v严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染v肠球菌属、草绿色链球菌感染v金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染5、大环内酯类v 不同品种之间具交叉耐药性v对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌v组织浓度高于血浓度v不透过血脑屏障v毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素6、氟喹诺酮类v广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等v杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)v口服生物利用度较高，分布广v胞内穿透力强v作用

29、于DNA旋转酶，小儿，孕妇禁用v细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物v品种品种：v左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星、v吉米沙星吉米沙星v优点突出：优点突出：v抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体v吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应后效应v一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药v国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物7、林可类、林可类v抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌v克林优于林可克林优于林可*抗菌作用强抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨

30、、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用潜在致畸作用 8、糖肽类抗生素v对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优v繁殖期杀菌剂，适应于严重感染v对难辩梭菌作用突出v组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度v不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)v肾功能不全者应作血药浓度监测v对敏感菌所致严重感染疗效确切v细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌v万古、去甲万古、替考拉宁9、恶唑烷酮类抗菌药v是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药v独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌v被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望（二）抗

31、菌药作用机制（三）组织分布浓度v骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古v前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四v胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉v浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液抗菌药在CSF中的浓度v v脑膜无炎症时脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时vCSf浓度浓度 MICCSf浓度浓度 MICCSf浓度浓度0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑v利福平利福平呋新呋新两性两性Bv乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁v乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南v氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南v5FC四四v甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星v阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙v培氟培氟v阿

32、米卡星阿米卡星v万古万古人体的正常菌群人体的正常菌群不同部位常见致病菌静脉导管（中心、周围）静脉导管（中心、周围）皮肤软组织感染皮肤软组织感染金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌术后伤口感染术后伤口感染呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系肺炎球菌肺炎球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌肠球菌泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠杆菌大肠杆菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道绿脓杆菌绿脓杆菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌小结根据感染部位选择抗菌药物在CSF或骨组织中有较高浓度的药物选择抗菌药物

33、应充分考虑感染部位和抗菌谱，还应考虑PK/PD.根据抗菌药物根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药特点，抗菌药物大致可分为两大类物大致可分为两大类v浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagentsv时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素v抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。v当血药浓度当血药浓度致

34、病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。v对该类药物应提高对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。这一指标来增加临床疗效。vPAE(抗生素作用后效应抗生素作用后效应)：细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降，低于细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物v-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳碳青霉烯

35、类青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类抗生素如万古霉素，及林可霉素类v评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为timeMIC即：超过即：超过MIC90浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分）占给药间隔时间的百分率（率（%ofdoseinterval）用）用timeMIC%表示，表示，%timeMIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%timeMIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素v对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，

36、而与作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。除致病菌的作用越强。v这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。效。v但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。能使药物浓度超过最低毒性剂量。依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌

37、的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T T1/21/2较长较长多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、大环内酯类大环内酯类磺胺磺胺/甲氧苄啶甲氧苄啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、唑类抗真菌药阿奇霉素、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)CmaxCmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和t t1/21/2

38、主要参数主要参数 TMIC,PAETMIC,PAE，t t1/21/2，AUC24/MICAUC24/MIC浓度依赖性浓度依赖性vv氨基糖苷类、氟喹氨基糖苷类、氟喹诺酮类、诺酮类、vv两性霉素两性霉素B B、vv 甲硝唑甲硝唑时间依赖型杀菌作用vv特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间vv超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数vv青霉素的半衰期仅0.5h，它的消除速度快，以6-8h给药一次，等距离给药较妥。vv 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲松 半衰期为8h，可以一日一次给药。如阿

39、奇霉素 半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。浓度依赖性抗生素vv特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMIC的的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。vv氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B属于此型。属于此型。vv体内外研究证明体内外研究证明CmaxCmax/MIC/MIC为为1010左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数vv对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAE（0.750.75

40、7.5hr7.5hr）。）。特点vv低浓度易诱导适应性耐药vv高浓度不易选择耐药vv高剂量少次数给药可避免耐药vv如氨基糖苷类应一日一次给药vv如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次总结v同样的药物不同的使用方法，会得到不同的效果！三三、围手术期抗菌药物的围手术期抗菌药物的预防性应用预防性应用外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期预防性应用抗菌药物的目的？围手术期预防性应用抗菌药物的目的？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的

41、围手术期预防性应用抗菌药物的目的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%v卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超

42、过30%预防性使用与治疗性使用的区别？不是所有手术都需要使用不是所有手术都需要使用！术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。预防性使用抗菌药物选择原则v有效性、抗菌谱v能覆盖导致SSI感染的多数病原菌vSSI是指手术后发生在手术切口或手术深部或腔隙的感染。v清洁手术需覆盖葡萄球菌v循证医学资料证实，几种抗菌药物联用并不比单用一种更有效围手术期为什么选用一代头孢菌素类作为预防用药v围

43、手术期预防用药主要是预防手术切口感染，所以预防金葡菌为主，金葡菌目前已高度耐甲氧西林，而对头孢菌素类敏感，尤其一代头孢。（青霉素类半衰期？）v进入腹腔、盆腔空脏脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛等、v复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。v下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，替硝唑等。v肝、胆系统手术，使用第二代头孢菌素，有反复感染史者，可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林等

44、。v阑尾手术，可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟，怀疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、高龄、营养不良、糖尿病糖尿病、肥胖、吸烟、肥胖、吸烟、免疫低下免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防

45、有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术情况 手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入人工、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底料灭菌不彻底SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前

46、已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长v 手术切口分类手术切口分类v类别类别标标准准v类（清洁）切口类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消v化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤v手术符合上述条件者手术符合上述条件者v类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但v切口无明显污染，例如无感染且顺利完成切口无明显污染，例如无感染且顺利完成v的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术v类（污染）切口

47、类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（严严重重污污染染-感感染染）切切口口 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已有染临床感染或脏器穿孔的手术已有染临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同，据，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%

48、污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据据什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状甲状腺腺瘤切除术腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素使用抗生素预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的

49、适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防药物，不属于预防全

50、球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Guideline NetworkGuideline Network）怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二多用二代