胰岛素替代治疗 .ppt

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1、胰岛素替代治疗胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右0204060801000306090Time(mins)Time(mins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 mU/LmU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastBreakfastLun

2、chLunchDinnerDinnerPlasma Insulin Plasma Insulin U/ml)U/ml)Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption PatternIdeal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime胰岛素的代谢与分解结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:

3、2药用胰岛素种类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素基因重组人胰島素 胰岛素类似物胰岛素替代治疗理由理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）效）胰岛胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗口服药治疗出现严重并发症出现严重并发症胰岛素用量估计1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/kg/kg/日日2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日睡前一次中效胰岛素睡前一次中效胰岛素能减少夜间肝糖原的产

4、生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗（黎明现象）抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7AMAM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷一日一次胰岛素注射一日一次胰岛素注射每日早或晚给予混合胰岛素一次患者依从性好可以使患者口服药物剂量减少使最困难的血糖控制段得到良好得控制

5、一日两次胰岛素注射一日两次胰岛素注射两次预混（两次预混（3030R50R)R50R)或自己混合或自己混合R R中长效中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右小量加餐左右小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制 量血糖波动午餐后血糖升高量血糖波动午餐后血糖升高NPHNPH不能覆盖不能覆盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚

6、餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意一日三次胰岛素治疗一日三次胰岛素治疗三次注射三次注射 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状态、患者依从性比较好接近生理状态、患者依从性比较好 缺点：缺点：量大时量大时1212Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖量小时量小时FBGFBG控制不好控制不好一日四次胰岛素注射一日四次胰岛素注射四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案，目前临床上常使

7、用的方案，符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)五次胰岛素注射五次胰岛素注射五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗的基础率胰岛素泵治疗的基础率三三 个基础率个基础率 四四 五基础率五基础率0Am-4Am 0Am-4Am

8、0Am-4Am 0Am-4Am4Am-9Am 4Am-9Am4Am-9Am 4Am-9Am9Am-0Am 9Am-5Pm9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am 8Pm-0Am胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ：稳定血糖，减少胰岛

9、素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素剂量准确剂量准确实验组实验组剂量剂量注射器抽药出错率注射器抽药出错率自行混合胰岛素自行混合胰岛素预混型胰岛素预混型胰岛素病人病人（n

10、-92n-92）专业人员专业人员（n-27n-27）5u5u10u10u30u30u 5u 5u10u10u30u30u46%46%29%29%12%12%32%32%13%13%8%8%18%18%12%12%4%4%18%18%7%7%2%2%Bell D.Clements R.et al.Dodage accuracy of all self-mix vs premixed insulin.Submitted to American Diabetes Association,1990-in press注射胰岛素的准确性严重的剂量错误严重的剂量错误 非严重的剂量错误非严重的剂量错误0 20

11、 40 60 80 1000 20 40 60 80 1001919131311118 860-6560-6565-7065-7070-7570-75 75 75例数例数年龄年龄注射剂量准确性的研究注射剂量准确性的研究 2 2注射胰岛素的准确性剂量错误的发生率较高剂量错误的发生率较高 糖尿病护士、在抽取准确剂量的胰岛素时，糖尿病护士、在抽取准确剂量的胰岛素时，同样会有一些困难同样会有一些困难 糖尿病患者总体上并未意识到他们所注射糖尿病患者总体上并未意识到他们所注射的胰岛素剂量是不准确的的胰岛素剂量是不准确的使用诺和笔使用诺和笔 可消除普通注射器造成的误差可消除普通注射器造成的误差笔形胰岛素注射

12、器使用情况笔形胰岛素注射器使用情况20022002年超过年超过50 50诺和诺德产品超过诺和诺德产品超过60 60（2 2 百多万百多万 诺和笔使用者）诺和笔使用者）0102030405060199719981999200020012002使用笔形胰岛素注射器的比例使用笔形胰岛素注射器的比例对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素可改善血糖控制可改善血糖控制 转换前转换前1 1 转换后转换后 P P值值HbA1cHbA1c最佳值（最佳值（%）12.3 9.2 12.3 9.2 0.0010.001最近一次最近一次HbA1cHbA1c（%）12

13、.3 10.2 12.3 10.2 0.010.01胰岛素日总用量（胰岛素日总用量（U U）57 60 57 60 无显著性无显著性体重（公斤）体重（公斤）82.7 83.0 82.7 83.0 无显著性无显著性每日低血糖发作次数每日低血糖发作次数 1.0 0.6 1.0 0.6 无显著性无显著性*1 1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,Cutter GR,Lauritano AA.Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin re

14、gimen,Clinical Therapeutics 1989;11(6):795-801对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素治疗方案简单治疗方案简单上午上午下午下午傍晚傍晚睡时睡时早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 宵夜宵夜注 意糖尿病患者的急性代谢紊乱期糖尿病患者在感染、手术、外伤或应激状态时，不宜使用诺和灵预混型胰岛素Ratzmann KP,et al.Dsch Med Wchr,1991转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化 (n=40)非非 常常 好好 未未 变变 非非 常常 不不 好好 0 02 24 46 6

15、8 810100 01 12 23 34 45 56 6总总 体体 的的 健健 康康 感感(与与 6 个个 月月 前前 相相 比比)患患 者例数者例数(n=21)转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化Taylor R et al.Diabet Med,1994影响胰岛素剂量的因素内因（1）1 1型型糖糖尿尿病病，对对外外源源性性胰胰岛岛素素敏敏感感，补补充充生生理理剂剂量量胰胰岛岛素素即即可可满满足足需需要要。在在“蜜蜜月月期期”，所所需需剂剂量量可可明显减少明显减少 在在感感染染等等应应激激情情况况时时，伴伴有有胰胰岛岛素素抵抵抗抗，需需量量较较多多 肥肥胖胖的的2 2型型糖糖尿尿病病者者，肥肥

16、大大脂脂肪肪细细胞胞的的受受体体对对胰胰岛岛素不敏感，需较多胰岛素素不敏感，需较多胰岛素 动物胰岛素可诱导抗体产生动物胰岛素可诱导抗体产生妊妊娠娠早早期期，早早孕孕反反应应呕呕吐吐和和进进食食少少，胰胰岛岛素素需需要要量量少少。中中期期胎胎盘盘多多种种激激素素拮拮抗抗胰胰岛岛素素，需需要要量量增增加加。分娩后要减量或停药分娩后要减量或停药肝肝肾肾功功能能不不全全，对对胰胰岛岛素素灭灭活活下下降降，胰胰岛岛素素用用量量减减少少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。黎黎明明现现象象，血血皮皮质质醇醇、生生长长激激素素等等分分泌泌，使使空空腹腹血血

17、糖升高糖升高SomogyiSomogyi现现象象，低低血血糖糖后后反反应应性性高高血血糖糖，胰胰岛岛素素用用量量应不增反减应不增反减影响胰岛素剂量的因素内因（2）影响胰岛素剂量的因素外因精精神神因因素素：精精神神刺刺激激后后，PTFPTF升升高高，T T3 3T T4 4升升高高，肝肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加糖输出增加，导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量进食时间、数量及质量药药物物：升升高高血血糖糖：糖糖皮皮质质激激素素、避避孕孕药药、利利尿尿剂剂、苯苯妥妥英英钠钠、烟烟酸酸、消消炎炎痛痛、异异烟烟肼肼；降降

18、低低血血糖糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类胰岛素注射系统的进展胰岛素注射系统的进展目前越来越多的患者使用目前越来越多的患者使用 笔型笔型 注射注射系统取代了传统注射器系统取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置装置电子笔型注射器电子笔型注射器更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统胰岛素注射系统患者对传统胰岛素注射的顾虑 疼痛疼痛 害怕注射器和针头害怕注射器和针头 低血糖症（由剂量不准确引起的）低血糖症（由剂量不准确引起的）不方便不方便 影响正常工作和生活影响正常工作和生活在依从性上注射器的局限性

19、胰岛素剂量不准确胰岛素剂量不准确 消毒繁锁消毒繁锁 窘迫窘迫 胰岛素的损失胰岛素的损失注射胰岛素的准确性注射剂量准确性的研究注射剂量准确性的研究 1 125252020151510105 50 0病人40岁护士相对误差相对误差(%)(%)各国家胰岛素注射系统使用情况各国家胰岛素注射系统使用情况在波兰有在波兰有97 97的患者使的患者使用笔形胰岛素注射器用笔形胰岛素注射器在中国有在中国有48 48的患者使的患者使用笔形胰岛素注射器用笔形胰岛素注射器使用笔形胰岛素注射器的比例使用笔形胰岛素注射器的比例诺和笔诺和笔 3 3的优点的优点=简单简单只需两步就可完成整个注射过程只需两步就可完成整个注射过程

20、=方便方便可以在任何时间，任何地点迅速准确的完成注射可以在任何时间，任何地点迅速准确的完成注射=准确准确是传统性注射器精确度的是传统性注射器精确度的1212倍，剂量调整精确到倍，剂量调整精确到 1 1个单位个单位=无痛无痛先进科技的诺和针，使注射做到仿若无痛先进科技的诺和针，使注射做到仿若无痛终终终终身身身身使使使使用用用用*诺和笔诺和笔3 3Novopen3正确使用下且本产品仍在中国市场销售正确使用下且本产品仍在中国市场销售*保证 保证 保证保证保证诺和笔诺和笔 3 3 的适用人群的适用人群=老年人老年人=视力欠佳，手抖视力欠佳，手抖=儿童儿童=公务繁忙，频繁旅行者公务繁忙，频繁旅行者=对注射器有恐惧心理对注射器有恐惧心理=希望剂量准确地注射胰岛素、血糖控制稳定的患者希望剂量准确地注射胰岛素、血糖控制稳定的患者注射部位-皮下腹部腹部-吸收最快吸收最快上臂上臂大腿大腿臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射角度诺和针注射角度诺和针 30G30G8mm8mm儿童儿童和消瘦成年人和消瘦成年人正常体重正常体重成年人成年人肥胖肥胖成年人成年人45 角角腹部腹部或大腿或大腿捏起捏起皮摺皮摺90 角角腹部腹部或大腿或大腿捏起捏起皮摺皮摺90 角角大腿大腿:捏起捏起皮摺皮摺腹部腹部:不需不需捏皮摺捏皮摺 Happy New Year!谢谢 谢谢