脑出血治疗指南 .pptx

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1、脑出血脑出血(ICH)(ICH)处理指南处理指南199920042005200620072008200920102004 EUSI欧洲ICH指南1999AHA/ASA美国ICH指南2007 AHA/ASA美国ICH指南2005 中国脑血管病防治指南2010AHA/ASA美国ICH指南2009 EUSI欧洲ICH指南new指南指南指南指南诊断、止血方法诊断、止血方法预后评估、康复、复发的预防预后评估、康复、复发的预防住院病人的管理住院病人的管理指南的核心内容指南的核心内容手术治疗手术治疗血压的管理血压的管理个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则综合患者具体病情综

2、合患者具体病情 指南指南o诊断诊断oo止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防院前急救院前急救处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题尽快转送到最近的具有诊疗尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位条件的医疗单位了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者急诊室可以启动急救通道和咨询服务急诊室可以启动急救通道和咨询服务院前急救院前急救中华神经科杂志，2010，43（2）

3、146-152急诊室的管理急诊室的管理做好治疗做好治疗ICH患者的准备或者患者的准备或者具有快速转移具有快速转移ICH患者至专门患者至专门的诊疗中心的预案的诊疗中心的预案神经病学、神经影像学和神经外神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生训练有素的护士和医生面对面对ICH患者，医生、护士的患者，医生、护士的工作应同时展开，恰当的医疗措工作应同时展开，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估时进行有效地病情评估在急诊室应该获得的必须的几方在急诊室应该获得的必须的几方面信息：病史，体格检

4、查和诊断。面信息：病史，体格检查和诊断。急诊室的管理急诊室的管理神经外科神经外科介入医生介入医生神经外科神经外科介入医生介入医生应具有血压管理，插管技术及调整凝血异常应具有血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力的能力应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的能力监测和处理的能力中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊室的管理急诊室的管理ICH诊疗通道的设立可以为重危诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的患者提供更有效地、标准化的整体治疗。整体治疗。突发局灶性神经症状提示脑血管病变突发局灶性神经症状提示脑血管病变除非

5、其他的疾病已被证实除非其他的疾病已被证实单纯依靠临床表现很难确定中风单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的是缺血性的还是出血性的呕吐，收缩压呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示加重均提示ICH，这些均无特异性这些均无特异性神经影像学证据是神经影像学证据是必须的必须的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152影像学检查的重要性影像学检查的重要性CT为首选为首选CT和和MRI梯度回波梯度回波T2加权像对识别急性加权像对识别急性出血都很敏感出血都很

6、敏感MRI梯度回波梯度回波T2加权像对识别早期出血加权像对识别早期出血更有价值更有价值时间、成本、可及性，患者的耐受力、临时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和床状况、和MRI的可用性的可用性,急诊急诊MRI大多大多数情况下无法实现数情况下无法实现123CTCT和和MRIMRI在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，28-38在CT复查时检测到血肿体积增大1/3 以上。早期血肿扩大早期血肿扩大在ICH后血肿体积增大的患者中，23的病例这种血肿增大在1 h内最明显。早期血肿扩大早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增和致残率、致死率增加的重要先兆加的重要先兆

7、2因此如何筛选具有血因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是肿扩大风险的患者是目前研究的热点目前研究的热点3CT血管造影和增强血管造影和增强CT扫描发现造影剂外扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的者血肿扩大风险高的重要证据重要证据发现继发性颅内出血的病因发现继发性颅内出血的病因MRI血管造影血管造影CT血管造影血管造影静脉造影静脉造影中华神经科杂志，2010，43（2）146-152动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤moyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成影像学检查的重要性影像学检查的重要性o如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，如果临床怀疑或者其他检查提示潜

8、在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：为继发性：o1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；）或全身症状；o2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。内异常结构如肿块等。o如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑

9、常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或或CT静脉静脉造影。造影。快速影像学检查（快速影像学检查（CT或或MRI）来鉴别）来鉴别缺血性中风和缺血性中风和ICH（，A）行行CT血管造影和增强血管造影和增强CT以筛选具有血以筛选具有血肿扩大风险的患者（肿扩大风险的患者（b，B）如果临床表现和影像学检查可疑，如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强血管造影，静脉造影，增强CT，增强，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（具有一定价值（a，B）推荐意见推荐意见指南指南oo诊断诊断o

10、止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防识别潜在的凝识别潜在的凝血异常对确定血异常对确定恰当的治疗策恰当的治疗策略非常重要略非常重要口服抗凝药物（口服抗凝药物（OACs）12先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏3获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏4血小板质量血小板质量血小板质量血小板质量异常异常异常异常5血小板数量异常血小板数量异常血小板数量异常血小板数量异常中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血止血/抗血

11、小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 重组凝血因重组凝血因子子VIIa新鲜冰冻血新鲜冰冻血浆（浆（FFP）凝血酶原凝血酶原复合物复合物（PCCs）维生素维生素KOACs至至ICH最快的速度纠正最快的速度纠正INR口服抗凝药相关性脑出血口服抗凝药相关性脑出血?口服抗血小板药物或血小板功能异常口服抗血小板药物或血小板功能异常ICH血肿扩大和临床预后影响血肿扩大和临床预后影响因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知输注血小板的效果和安全性尚未可知止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静

12、脉血栓形成间断气压动力治疗联合弹力袜应用间断气压动力治疗联合弹力袜应用单用弹力袜单用弹力袜气压动力治疗时加用抗凝药物气压动力治疗时加用抗凝药物皮下注射小剂量肝素皮下注射小剂量肝素预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成无症状性无症状性深静脉血栓形成深静脉血栓形成？出血风险？止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成12INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的依赖的凝血因子，并静脉应用维生素凝血因子，并静脉应用维生素K（C）；）；PCCs与与FFP相比，临床预相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为后无明

13、显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（的替代选择（aB）。）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（C）。）。3合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（子或血小板（C）尽管对于凝血机制正常的尽管对于凝血机制正常的ICH患者，患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选

14、病例的情况下，应用但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用件下，不推荐应用rFVIIa（A）。在作出推荐应用）。在作出推荐应用rFVIIa的的意见之前，需要进一步研究是否应用意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。会使特定的人群获益。中华神经科杂志，2010，43（2）146-15245ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（以防止深静脉血栓形成（B）

15、。）。6曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（bB）。症状发生症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（bB）。）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成指南指南oo诊断诊断oo止血方法止血方法o住院病人管理住院病人管

16、理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防住院病人管理住院病人管理 1.监护和护理监护和护理 2.血糖管理血糖管理3.体温管理体温管理 4.抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐和抗癫痫药物的应用监护和护理监护和护理监监护护氧饱和氧饱和度监测度监测心电图监测心电图监测神经系统神经系统评估评估袖带血压袖带血压监测监测中华神经科杂志，2010，43（2）146-152有创动脉有创动脉血压监测血压监测监护和护理监护和护理执行颅内压、执行颅内压、血压、机械通血压、机械通气、发热和血气、发热和血糖调整的相关糖调整的相关医嘱并调定上医嘱并调定上述指标述指标监测监

17、测执行执行预防预防评估评估评估神经系评估神经系统功能包括标统功能包括标准化评分，如准化评分，如国立卫生研究国立卫生研究院中风评分，院中风评分，GCS评分，评分，GCS预后评分预后评分的能力的能力通过特定体位、通过特定体位、保持气道通畅保持气道通畅和允许范围内和允许范围内的适当活动来的适当活动来预防长期卧床预防长期卧床导致的并发症导致的并发症监测颅内压、监测颅内压、脑灌注压和血脑灌注压和血流动力学流动力学中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICH患者的监护和管理应该在重症监患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。

18、（业知识的医护人员。（B）监护和护理监护和护理入院时高血糖入院时高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的临床预后的临床预后研究表明通过应研究表明通过应用胰岛素严密控用胰岛素严密控制术后患者血糖制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后可改善临床预后最近的很多研最近的很多研究表明严密控究表明严密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或脑组成全身或脑组织低血糖事件织低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡风险增加死亡风险中华神经科杂志，2010，43（2）146-152目前目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有

19、待明确。低血糖应该尽量避免。低血糖应该尽量避免。血糖管理血糖管理脑损伤的动物脑损伤的动物模型研究表明模型研究表明发热预示较差发热预示较差的临床预后。的临床预后。基底节和脑叶出基底节和脑叶出血后发热发生率血后发热发生率较高，尤其在合较高，尤其在合并并IVH的患者的患者在入院在入院72小时小时仍存活的患者仍存活的患者中，发热持续中，发热持续时间与预后相时间与预后相关，且看起来关，且看起来是预后的独立是预后的独立预测因素预测因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进

20、一步证据。患者的治疗性降温依然需要进一步证据。体温管理体温管理这些数据提供了积极控制这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者应抽搐的患者应该应用抗癫痫该应用抗癫痫药物（药物（A）精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫捕捉到癫痫样放电的患者可样放电的患者可应用抗癫痫药物应用抗癫痫药物（C）不建议预防性不建议预防性应用抗癫痫药应用抗癫痫药物（物（B）。）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用不建议预防性不建议预防性应用抗癫痫药应用抗癫痫药物（物（B）。）。指南指南oo诊断诊断o

21、o止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理o血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压交感神经系统交感神经系统肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴肾素肾素-血管紧张素血管紧张素醛醛固酮系统固酮系统颅内压升高颅内压升高血肿扩大，血管周边水肿，再出血血肿扩大，血管周边水肿，再出血血肿扩大，血管周边水肿，再出血血肿扩大，血管周边水肿，再出血血压与血压与ICHICH预后预后INTERACTINTERACT研究研究ICH发生后发生后1小时内降至小时内降至140mmHg

22、，并维持至少并维持至少24小时小时ICH发生后的发生后的1小时内血压降至小时内血压降至180mmHg入选患者入选患者ICH发生后均接受发生后均接受6小时的标准化的小时的标准化的评估、治疗和监护评估、治疗和监护403名患者静脉应用降压药物使血压下降开放性、随机对照研究开放性、随机对照研究主要终点：24h时血肿体积比例变化目的：评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性研究表明从基线到发病研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而扩大均随血压水平降低而明显减缓明显减缓INTERACTINTERACT研究研究快速降压组疾病进展和其快速降压组疾病进展

23、和其它并发症与温和降压组相它并发症与温和降压组相比并无明显上升比并无明显上升两组患者临床预后，包括致两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显残率、生活质量，亦无明显差异差异这项研究为早期降压提供了重要的证据，这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。但是据此尚不足以提出最终推荐意见。高血压的高血压的ICH患者降压推荐意见患者降压推荐意见 1SBP200mmHg或或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降建议持续静脉应用降压药物快速降压，测压药物快速降压，测血压，血压，5min/次。次。2SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可能存在颅内高，且可能存

24、在颅内高压，可考虑监测颅内压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静压，并间断或持续静脉应用降压药物以降脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不压，保持脑灌注压不低于低于60mmHg.3SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且且没有颅内高压的证据，没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如降压药物温和降压（如可降压至可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg），），监测血压，监测血压，15min/次次中华神经科杂志，2010，43（2）146-152指南指南oo诊断诊断oo止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理o手术治

25、疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防 血肿及血肿血肿及血肿周围水肿的周围水肿的占位效应占位效应距血肿较远距血肿较远的部位的部位ICP可能正常可能正常脑室内出脑室内出血导致脑血导致脑积水积水血肿内及周血肿内及周围围ICP可能可能增高增高ICP研究分析了研究分析了ICH患者患者ICP梯度的情况梯度的情况颅内内压（ICP）监测原因原因原因原因血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP 风险风险风险风险 风险风险风险风险感染感染出血出血引流脑脊液以降低脑引流脑脊液以降低脑积水患者积水患者ICP的侧脑的侧脑室内导管（室内导

26、管（VC）.床旁置入脑实质内的床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测基于光纤技术的监测设备设备颅内内压（ICP）监测ICP监测监测国际国际ICHICH手术研究（手术研究（STICHSTICH）377例出现例出现IVH208例出现脑积水例出现脑积水入选患者入选患者随机分组进入国际随机分组进入国际ICH手术研究手术研究（STICH）的）的902例早期行血肿清除例早期行血肿清除的患者的患者随访数随访数据显示据显示研究表明：脑积水与较差的临床预后相关研究表明：脑积水与较差的临床预后相关目的：探讨脑室体积扩大与目的：探讨脑室体积扩大与目的：探讨脑室体积扩大与目的：探讨脑室体积扩大与ICHICH临床预后的关

27、系临床预后的关系临床预后的关系临床预后的关系该研究表明脑积水与较差的临床预后相关该研究表明脑积水与较差的临床预后相关推荐意见推荐意见出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监监测和给予相应处理：测和给予相应处理：ICH患患者者GCS评分小于或等于评分小于或等于8，出，出现小脑幕疝的临床表现，严现小脑幕疝的临床表现，严重重IVH，脑积水。建议在脑，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持血流自动调节的基础上保持脑灌注压在脑灌注压在50-70mmHg；（；（bC）（新推荐）（新推荐）意识水平下降的脑积水患者意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（可行脑室引流。（aB）中华神经科杂志，2010，4

28、3（2）146-152尿激酶尿激酶r-tPA链激酶链激酶在治疗在治疗IVH时使用溶栓时使用溶栓药物作为侧药物作为侧脑室内导管脑室内导管（VC）的）的辅助手段辅助手段脑室内出血（脑室内出血（IVHIVH）内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术刺引流术尽管脑室内应用尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（于研究阶段。（bB）推荐意见推荐意见ICH患者是否手术及手术时机患者是否手术及手术时机血肿增大对周围脑血肿

29、增大对周围脑组织造成的机械压组织造成的机械压迫迫血肿吸收继发的血肿吸收继发的对周围脑组织的对周围脑组织的毒性作用毒性作用ICH导致脑损伤导致脑损伤手术治疗手术治疗颅内活动性出血颅内活动性出血的患者手术风险的患者手术风险较高较高手术清除血肿需手术清除血肿需要切开血肿浅层要切开血肿浅层的脑组织，从而的脑组织，从而造成新的出血。造成新的出血。解除血肿的占位效解除血肿的占位效应和周围脑组织的应和周围脑组织的中毒反应中毒反应中青年中青年ICH患者患者血肿较大血肿较大脑疝风险较高脑疝风险较高不适宜保守治疗者不适宜保守治疗者手术指征手术指征ICH患者是否手术及手术时机患者是否手术及手术时机鉴于手术清除血肿是

30、有争议的，目鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿的方前还没有其他确切的清除血肿的方法法123微创的血肿清除技术：把溶栓或微创的血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来内镜与立体定向设备联合起来关于这些技术的随机研究都显示在发病关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。但是均未显示可改善临床预后。微创手术治疗微创手术治疗ICHICH手术时机手术时机 1关于早期手术的时机关于早期手术的时

31、机目前尚未达成共识目前尚未达成共识2相关临床研究得出手相关临床研究得出手术时机和临床预后之术时机和临床预后之间的关系结论不一致间的关系结论不一致3发病后发病后24、48、72、96小时内手术的相关小时内手术的相关研究均未显示可改善研究均未显示可改善临床预后，临床预后，推荐意见推荐意见对于大多数对于大多数ICH患者而言，患者而言，手术的作用尚不确定。（手术的作用尚不确定。（bC）（新推荐）（新推荐）小脑出血伴神经功能恶化、小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和脑干受压和/或脑室梗阻致脑或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。积水者应尽快手术清除血肿。（B）（根据前版修订）（根据前版修订）不推荐以脑室

32、引流作为该组不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（患者的初始治疗。（C）（新推荐）（新推荐）脑叶出血超过脑叶出血超过30ml且血肿距且血肿距皮层表面皮层表面1cm以内者，可考以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（虑开颅清除幕上血肿。（bB）（根据前版修订）（根据前版修订）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见把立体定向设备或内镜单用，把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。定，目前正处于研究阶段。（bB）（新推荐）（新推荐）尽管理论上来看有效，但是没尽管

33、理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（而产生负面作用。（B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152指南指南oo诊断诊断oo止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗o预后评估预后评估oo康复康复oo复发的预防复发的预防123早期积极治疗以及最早早期积极治疗以及最早从第二天开始从第二天开始DNR可能可能是正确的（是正确的（aB）。）。先

34、前存在先前存在DNR的患者不的患者不在此列。在此列。目前关于目前关于ICH早期预后早期预后的预测可能存在偏倚，的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤因为没有考虑到早期撤销支持和销支持和DNR的影响。的影响。即使对于即使对于DNR的患者，的患者，也应给予恰当的内科和也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修出拒绝。（根据前版修订）订）DNR：donotresuscitate（不复苏）（不复苏）预后预测预后预测指南指南oo诊断诊断oo止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估o康复康复oo复发的预

35、防复发的预防康复康复康复康复所有的所有的ICH患患者都应当接受者都应当接受多方面的康复多方面的康复训练（训练（aB）康复应该尽早康复应该尽早开始并于出院开始并于出院后在社区继续后在社区继续进行进行形成良好协作的项形成良好协作的项目以实现早期出院目以实现早期出院和以家庭为基础的和以家庭为基础的康复来促进恢复。康复来促进恢复。（aB）（新推）（新推荐）荐）康复康复指南指南oo诊断诊断oo止血方法止血方法oo住院病人管理住院病人管理oo血压管理血压管理oo手术治疗手术治疗oo预后评估预后评估oo康复康复o复发的预防复发的预防ICH复发的预防复发的预防 在患者风险分层将决定其它治在患者风险分层将决定其

36、它治疗措施的情况下，建议考虑以疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发下因素：初发ICH的出血部位，的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白蛋白E2或或4等位基因的携等位基因的携带者，以及带者，以及MRI的的T2加权梯加权梯度回波显示的多发微出血灶度回波显示的多发微出血灶（aB）（新推荐）（新推荐）ICH急性期后，如无明显禁忌，急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部出血位于高血压性血管病变部位者。（位者。（A）（新推荐）（新推荐）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICHICH复发的预防复发

37、的预防ICH急性期后，推荐的血压急性期后，推荐的血压控制目标是：小于控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿，合并糖尿病和慢性肾损害者小于病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（aB）（新推荐）（新推荐）非瓣膜性房颤患者建议避免非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶自发性脑叶ICH患者复发的患者复发的风险（风险（aB）。可以考虑）。可以考虑非脑叶性非脑叶性ICH患者应用抗凝患者应用抗凝药物，所有药物，所有ICH患者应用抗患者应用抗血小板药物，尤其是具有应血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时用这些药物的明显指征时（bB）（同前版指南）

38、（同前版指南）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152避免大量饮酒可能使避免大量饮酒可能使ICH患患者受益（者受益（aB）。）。没有充足的证据来推荐限制没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（活动、性活动。（bC）（新推荐）。）（新推荐）。ICH复发的预防复发的预防 展望展望201020092008200720062005200420032002目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血的患者并进一步选择需要应用止血药物的患的患者并进一步选择需要应用止血药物的患者。有待于进一步权衡止血药物的收益与其者。

39、有待于进一步权衡止血药物的收益与其造成动静脉血栓形成的风险造成动静脉血栓形成的风险首先即是完全预防，基于社区的健康项首先即是完全预防，基于社区的健康项目正努力通过建立健康的生活方式和药目正努力通过建立健康的生活方式和药物治疗来降低血压，从而有可能大大降物治疗来降低血压，从而有可能大大降低低ICH的发病率的发病率一旦一旦ICH发生，在调动社区力量实现患者的发生，在调动社区力量实现患者的尽早治疗方面，与缺血性中风相同；尽早治疗方面，与缺血性中风相同；展望展望。201020092008200720062005200420032002我们预测我们预测ICH预后的能力很有限，基于目预后的能力很有限，基于

40、目前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫切需要的。切需要的。不断有研究探讨不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预；早期后的氧化损伤的干预；早期的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用已经引起广泛关注；自吞噬机制有望成中的作用已经引起广泛关注；自吞噬机制有望成为一种可用于防止为一种可用于防止ICH相关细胞损伤的机制。相关细胞损伤的机制。表面上看，清除血肿是一种简单的解决办法，但是，表面上看，清除血肿是一种简单的解决办法，但是，到目前为止，证据表明手术并不总是有效的；通过到目前为止，证据表明手术并不总是有效的；通过应用微创手术设备清除血肿以解除占位效应及血肿应用微创手术设备清除血肿以解除占位效应及血肿的毒性作用并减少对周围组织的损伤，以及溶解血的毒性作用并减少对周围组织的损伤，以及溶解血凝快和引流脑室内积血的方法，目前正处于研究阶凝快和引流脑室内积血的方法，目前正处于研究阶段。段。Thanks for your timeThanks for your time