维持性血透患者的饮食和营养 .ppt
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1、维持性血透患者的饮食和营养维持性血透患者的饮食和营养维持性血透患者的饮食和营养维持性血透患者的饮食和营养MHD患者营养水平的现状患者营养水平的现状MHD患者营养不良的后果患者营养不良的后果MHD患者营养不良的原因患者营养不良的原因 MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治人体所需营养素人体所需营养素水水碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂类脂类矿物质矿物质膳食纤维膳食纤维维生素维生素营养素营养素:机体为了维持生命和健康,机体为了维持生命和健康,保证生长发育、活动和生产劳动的需保证生长发育、活动和生产劳动的需要,必须从食物中获取的必需的营养要,必须从食物
2、中获取的必需的营养物质,包括人体消化、吸收和利用的物质,包括人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。有机和无机物质。MHD患者营养不良发生率患者营养不良发生率高达高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28约3050%透析患者存透析患者存在蛋白在蛋白质-能量能量营养不良养不良尿毒症尿毒症营养不良与死亡和住养不良与死亡和住院事件院事件风险增加密切相关增加密切相关营养状养状态是慢性血液透析患是慢性血液透析患者者临床床预后的重要后的重要预测因子因子www.dopps.org不同国家不同国家MHD患者血清白蛋白水平患者血清白蛋白水平2010年年2014年间血清白蛋白变
3、化趋势,白蛋白达年间血清白蛋白变化趋势,白蛋白达标率并没有得到明显提高标率并没有得到明显提高 www.dopps.org营养不良增加营养不良增加MHD患者死亡率患者死亡率营养不良是透析患者死亡的重要危险因素营养不良是透析患者死亡的重要危险因素Edmund G.Lowrie et al.Am.J.Kidney Dis.15,458透析患者的血清白蛋白水平与死亡透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈呈负相关;相关;当血清白蛋白当血清白蛋白浓度由度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl时,死亡率增死亡率增加加1倍;倍;当当白蛋白白蛋白浓度度继续降至降至3.03.5g/dl时,相相对死亡死亡风险会会增加
4、增加5倍。倍。营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征(MIA综合征综合征)营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化Zyga S,et al.J Ren Care.2011;37(1):12营养不良的发生机理营养不良的发生机理蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强营养不良营养不良多种因素相互作用的结果多种因素相
5、互作用的结果:非透析相关性因素非透析相关性因素透析相关性因素透析相关性因素其他因素其他因素Am J Kidney Dis,2000,35(6),S2:S9 MHD患者营养不良的原因患者营养不良的原因MHD营养不良的原因营养不良的原因非透析相关性因素非透析相关性因素营养摄入不足:营养摄入不足:食欲不振,营养摄入减少食欲不振,营养摄入减少 限制蛋白质摄入:为了控制透析间期体限制蛋白质摄入:为了控制透析间期体重的增加;高磷血症患者,为了限制磷重的增加;高磷血症患者,为了限制磷的摄入的摄入 药物不良反应:铁剂、磷结合剂、抗生药物不良反应:铁剂、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性素等均有胃肠刺激性Am J
6、 Kidney Dis,2000,35(6),S2:S9MHD营养不良的原因营养不良的原因非透析相关性因素非透析相关性因素分解过快,消耗、丢失多:分解过快,消耗、丢失多:代谢性酸中毒:可促进蛋白的分解,降代谢性酸中毒:可促进蛋白的分解,降低胰岛素样生长因子及生长激素受体的低胰岛素样生长因子及生长激素受体的表达表达内分泌紊乱:内分泌紊乱:胰岛素抵抗胰岛素抵抗 p营养摄入不足是营养摄入不足是MHD营养不良最主要营养不良最主要的原因的原因 Am J Kidney Dis,2000,35(6),S2:S9Seminars in Dialysis,2015,28(2):159 53933例患者,近一半患
7、者蛋白摄入例患者,近一半患者蛋白摄入1.0g/kg.dMHD营养不良的原因营养不良的原因透析相关因素透析相关因素 透析不充分透析不充分:体内毒素蓄积,影响食欲:体内毒素蓄积,影响食欲透析导致营养成分丢失透析导致营养成分丢失:血血透透可可丢丢失失氨氨基基酸酸、各各种种水水溶溶性性维维生生素素及及微微量元素的丢失量元素的丢失 不不同同的的透透析析模模式式存存在在差差异异:聚聚砜砜膜膜透透析析器器,每每次次普普通通血血透透丢丢失失2.5g白白蛋蛋白白,同同一一透透析析器器进进行行前前稀稀释释HDF,白白蛋蛋白白丢丢失失达达8g,后后稀释稀释HDF,每次白蛋白丢失则高达,每次白蛋白丢失则高达25gAm
8、 J Kidney Dis,2000,35(6),S2:S9MHD营养不良的原因营养不良的原因透析相关因素透析相关因素 透析膜的生物相容性差透析膜的生物相容性差:激活补体,蛋白:激活补体,蛋白质分解增加质分解增加透析并发症透析并发症:出现感染、心衰等并发症出现感染、心衰等并发症普遍存在的炎症反应,进一步消耗体内储普遍存在的炎症反应,进一步消耗体内储备蛋白和脂肪备蛋白和脂肪 Am J Kidney Dis,2000,35(6),S2:S9MHD营养不良的原因营养不良的原因其他因素:其他因素:个体的饮食习惯个体的饮食习惯精神抑郁、厌食精神抑郁、厌食部分因丧失劳动力,家庭经济负担部分因丧失劳动力,家
9、庭经济负担没有任何一种单一的指标能够没有任何一种单一的指标能够全面反全面反映映MHD患者的营养状态患者的营养状态 多种方法相结合可使多种方法相结合可使MHD营养不良的营养不良的判断更具敏感性和特异性判断更具敏感性和特异性应采用综合、有效的方法评估应采用综合、有效的方法评估MHD患患者的营养状态者的营养状态 MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估食谱调查食谱调查主观综合性营养评估主观综合性营养评估(Subjective global assessment,SGA)客观评估法客观评估法机体组成成分的测定机体组成成分的测定MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估食谱调查食谱调查MHD患者定期进
10、行患者定期进行3天的饮食记录,提供天的饮食记录,提供有关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入有关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入情况情况由受过专门训练的营养师,进行分析,评由受过专门训练的营养师,进行分析,评估营养和能量的摄入是否合理,并对患者估营养和能量的摄入是否合理,并对患者进行饮食指导进行饮食指导MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估主观综合性营养评估主观综合性营养评估(Subjective global assessment,SGA):基于病史和体格检查的主观的简单方法,包基于病史和体格检查的主观的简单方法,包括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动
11、能力、括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病等营养相关的疾病等病史:体重改变,饮食摄入,胃肠道症状病史:体重改变,饮食摄入,胃肠道症状(厌厌食、呕吐、腹泻等食、呕吐、腹泻等),活动能力、潜在疾病,活动能力、潜在疾病体格检查:皮下脂肪、肌肉体格检查:皮下脂肪、肌肉 根据根据SGA,可将营养水平分为三类:营养良,可将营养水平分为三类:营养良好、轻或中度营养不良、重度营养不良好、轻或中度营养不良、重度营养不良SGA营养评定量表营养评定量表指标指标A级级B级级C级级近期体重改变近期体重改变无无/升高升高减少减少5%饮食改变饮食改变无无减少减少不进食不进食/低热量流食低热量流食胃肠道症状
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