肺栓塞诊疗指南 .ppt

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1、Page 1肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonarypulmonarythromboembolismthromboembolismPage 2PE、PTE、DVTn肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。n肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)：指来自静脉系统或右心的：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病

2、，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。nPTEPTE是最常见是最常见PEPE。Page 3n引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT),DVT),深深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症称为静脉血栓栓塞症(venous (venous thromboe

3、mbolismthromboembolism,VTE),VTE)。Page 4nPTEPTE常为常为DVTDVT的并发症，的并发症，DVTDVT是是PTEPTE发生的主发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段要标识，二者是同一疾病的不同阶段PE、PTE、DVT 气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901Page 5肺栓塞与肺梗死的区别肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导

4、导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为为血血栓栓或或栓栓子。子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因因而而肺肺血管床发生栓塞。血管床发生栓塞。Page 6Page 7Page 8肺动脉栓塞的分型n1.急性广泛性n2.亚广泛性n3.非广泛性n4.慢性Page 9急性广泛性n 一侧或两侧突然大于50%肺动脉被阻塞，导致血流动力与换气功能出现紊乱，多数患者表现为呼吸困难、衰竭、突然死亡。Pag

5、e 10亚广泛性n 患者可以表现相对稳定的循环，但存在潜在的心肺疾病，这些可以通过心脏超声检查明确。Page 11非广泛性n 肺动脉栓塞小于50%，患者可以无任何症状，如果有症状可能是因为局灶性肺缺血或梗死所致。患者可以有胸膜疼痛、咯血、呼吸困难。此时通常有发烧而被误诊。患者可以表现气促，呼吸快而浅，低氧血症并不常见。Page 12慢性n 主要表现为血栓栓塞肺动脉高压（右心室负荷加重）。日本将之分为：广泛性（两肺叶以上），亚广泛性（一个肺区以上），微小型（一个肺区以下）。Page 13n原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝

6、状态为主要特点。传性易患因素，以高凝状态为主要特点。n继发性创伤骨折创伤骨折 外科手术外科手术 脑卒中脑卒中(30-60%)(30-60%)各种原因的长期卧床各种原因的长期卧床中心静脉插管中心静脉插管 危险因素慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖吸烟、肥胖急性心肌梗死急性心肌梗死Page 14PE的危险因素原发性继发性1.抗凝血酶缺乏1.创伤，骨折2.先天性异常纤维蛋白原血症2.外科手术3.血栓调节因子异常3.长期卧床，缺少活动4.高同型半胱氨酸血症4.肥胖，吸烟5.抗心磷脂抗体综合症5.高血压，脑卒中6.

7、纤溶酶原激活物抑制因子过量6.口服避孕药，妊娠，产褥期7.凝血酶原20210A基因变异7.恶性肿瘤及静脉内化疗8.因子缺乏8.中心静脉插管及长时间滞留9.因子Leiden突变9.慢性静脉功能不全10.纤溶酶原缺乏10.充血性心力衰竭11.纤溶酶原不良血症11.长期航空或乘车旅行12.蛋白S缺乏12.肾病综合症13.蛋白C缺乏13.狼疮抗凝因子14.Crohns病15.血小板异常16.置入人工假体17.高粘滞状态18.高龄Page 15PE的病理生理对对肺的影响肺的影响机制机制血流动力学肺血管阻力增加血管堵塞,血管活性物质使血管收缩,压力反射使血管收缩气体交换肺泡死腔增加低氧血症肺弥散功能下降血

8、管堵塞,肺泡换气功能下降右,左分流(心内肺内)气体交换面积减少换气调节肺泡过度换气刺激性物质的作用气道阻力增加气道收缩肺顺应性减少肺水肿,肺出血,表面活性物质减少肺梗塞肺动脉堵塞氧供给障碍Page 16PE的血流动力学改变危危险险因素因素低危低危中危中危肺循环改变毛细血管前高压侧支循环建立血流改变肺血管床减少,支气管收缩,小动脉收缩支气管-肺动脉吻合,肺A-V短路血流重分布体循环心功能改变低血压心动过速右心室负荷过重和扩张中心静脉压升高左心室扩张冠脉循环改变透壁压力梯度降低右心房压力升高单位心肌血流量降低右心室内膜下附灌注主动脉压力降低Page 17n肺血流动力学障碍肺血流动力学障碍机械阻塞、

9、神经体液因子、基础心脏功能状况机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况n肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大 n支气管痉挛、通气受限支气管痉挛、通气受限n肺萎陷和肺不张、肺梗死肺萎陷和肺不张、肺梗死n n肺泡表面活性物质合成的减少肺泡表面活性物质合成的减少n n炎症介质引起的血管通透性增加炎症介质引起的血管通透性增加 n胸腔积液胸腔积液 PTE对呼吸的影响Page 18n右心室后负荷的升高右心室后负荷的升高n右心衰、心输出量下降、低血压、休克右心衰、心输出量下降、低血压、休克 n心肌缺血心肌缺血 低氧血症冠状动脉痉挛低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加低血压心肌耗氧量增加n心电图的特异性表现（见后

10、）心电图的特异性表现（见后）PTE对心脏的影响 Page 19体格检查n肺动脉高压体征nP2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等n右室负荷增加体征，n胸腔积液或肺病变表现。n常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。n循环系统体征有心动过速，n低至中等度发热，少数患者早期有高热。Page 20n n血流阻塞直接引起的临床表现血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征n n右心负荷增加引起的临床表现右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥心悸、晕厥肺

11、动脉高压的体征、血压变化、休克肺动脉高压的体征、血压变化、休克n n下肢血栓栓塞引起的临床表现下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢疼痛、压痛患肢周径患肢周径 健肢健肢2 2cmcm、浅静脉扩张、患肢压痛、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征三联征”。PTE的临床表现Page 21n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTEn n结合危险因素、临床表现结合危险因素、临床表现n n心电图、胸片、动脉血气分析心电图、胸片、动脉血气分析n nD-D-Dimer(ELISADimer(ELISA法法)n n超声检查：心脏、下肢

12、超声检查：心脏、下肢n对疑诊病例进一步检查以确诊对疑诊病例进一步检查以确诊PTEPTEn nV/QV/Q（肺通气及灌注肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像显像）、CTPA CTPA、MRPA MRPA、PAAPAAnPTEPTEDVTDVT的的寻因寻因n nB B超、超、CTVCTV、MRVMRV、X X线静脉造影线静脉造影PTE的诊断方法Page 22血气、D-D二聚体动脉血气分析动脉血气分析n n出现氧分压下降，低碳酸血出现氧分压下降，低碳酸血症症n n死腔气死腔气/潮气量比值潮气量比值 (VD/VT)(VD/VT)在栓塞时在栓塞时 40 40，提示肺栓，提示肺栓塞可能。塞可能。n n血气

13、完全正常也不能排除肺血气完全正常也不能排除肺栓塞栓塞 D DDimerDimern n敏感性敏感性9292100100，特异，特异性性4040 4343n n若若D-D-DimerDimer 0.5mg/L 15mm)(15mm)n肺门动脉截断现象肺门动脉截断现象n患侧横膈抬高患侧横膈抬高n少至中量胸腔积液征少至中量胸腔积液征n肺动脉高压征，右心房、右心室增大肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性提供疑似提供疑似 PTEPTE线索和除外其他疾病线索和除外其他疾病胸片Page 24（）双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸（），右下肺动脉增宽（）；（）胸骨后间隙

14、和心影后间隙透亮度明显增高。Page 25nS SQ QT T型型(仅在仅在10%10%的急性的急性PEPE中出现中出现)n典型的典型的 SIQT SIQT波型波型(I(I导联导联 S S波深、波深、导导联联 Q Q 波显著和波显著和 T T 波倒置波倒置)n肺型肺型 P P波，或肺波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如血表现，如 ST ST 段抬高或压低的异常。段抬高或压低的异常。特异性差，应用得当，有助于诊断特异性差，应用得当，有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断心电图“双刃剑”Page 26A 溶拴前溶拴前 B 溶拴

15、后溶拴后S SQ QT T、肺型、肺型P P波，波，I I、aVFaVF导联导联ST-TST-T波改变波改变Page 27A 溶拴前溶拴前 B 溶拴后溶拴后V V1-41-4导联导联T T波低平倒置，波低平倒置，STST5-65-6下移下移Page 28n可以迅速得到结果并可在床旁进行可以迅速得到结果并可在床旁进行n一般不能作为确诊方法一般不能作为确诊方法n对于提示对于提示PTEPTE诊断和排除其他疾病具有重要价诊断和排除其他疾病具有重要价值值n可以发现可以发现9595以上的近端下肢静脉内的血栓以上的近端下肢静脉内的血栓n若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊

16、PTEPTE依据，但此情况极少依据，但此情况极少B超疑诊或鉴别Page 29右室明显增大，左室减小右室明显增大，左室减小Page 30n诊断依据：栓塞肺动脉供血区诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气灌注缺损或通气/灌注不匹配灌注不匹配n灌注扫描正常可排除肺栓塞灌注扫描正常可排除肺栓塞n肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤结核、肺肿瘤n灌注扫描要与胸片和通气显像结合灌注扫描要与胸片和通气显像结合核素肺通气/灌注扫描(V/Q)Page 31n不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成n只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显

17、像的结果只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围度和范围n对亚肺段栓塞的检出较敏感。对亚肺段栓塞的检出较敏感。肺灌注扫描评价Page 32n高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常通气良好或胸片无异常n正常：正常：n非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTEPTE，但也见于其他疾病，但也见于其他疾病核素肺通气/灌注扫描评价Page 33左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。左肺全肺未见明显血流灌注

18、，考虑为完全性肺梗塞。左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞。梗塞。梗塞。梗塞。Page 34n直接征象直接征象n n血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）壁）n间接征象间接征象n n肺动脉扩张，肺动脉高压肺动脉扩张，肺动脉

19、高压n n“马赛克马赛克”征征n n肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。液。n n右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张CTPA直接征象Page 35nCTPACTPA对对肺段以上肺段以上PTEPTE诊断有重要价值，对亚段诊断有重要价值，对亚段PTEPTE的诊断价值有限。的诊断价值有限。n能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPACTPA可可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。病鉴别诊断。n敏感性：敏感性：90909797n

20、特异性：特异性：90909898n定位诊断准确率定位诊断准确率9494螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)Page 361212月月2929日日Page 3702-12-02-12-1717Page 38Page 39Page 40n征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断n以肺动脉造影为对照，以肺动脉造影为对照，MRPAMRPA诊断诊断 PTEPTE的敏感的敏感性为性为50%50%87%87%，特异性为，特异性为97%97%100%100%nMRPAMRPA显示亚段栓子受限显示亚段栓子受限n扫描时间长，对重症患者不利扫描时间长，对重症患者不利MRP

21、AMRPA作为二线检查作为二线检查磁共振成像肺动脉造影(MRPA)Page 41来源：来源：安贞医院安贞医院左侧血流减少左侧血流减少Page 42n直接征象：肺动脉内充盈缺损直接征象：肺动脉内充盈缺损n管壁不规则，狭窄，排空延迟管壁不规则，狭窄，排空延迟n肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均不均n未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲n右心扩大右心扩大n肺动脉高压现象肺动脉高压现象肺动脉造影(PAA)Page 43n“金标准金标准”，最终诊断的依据，最终诊断的依据n敏感性约为敏感性约为9595，特异性为，特异性为9595 989

22、8n可获得血流动力学资料可获得血流动力学资料n能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断n有创检查：并发症有创检查：并发症(6%)(6%)、严重、严重(1.5%)(1.5%)、致命性、致命性(0.5%)(0.5%)n病情危重时，几乎不可能进行该检查病情危重时，几乎不可能进行该检查肺动脉造影(PAA)Page 44正常正常Page 45血流中断、减少血流中断、减少Page 46n明确是否并存明确是否并存DVTDVTn nB B超超n nCTVCTVn nMRVMRVn n核素静脉造影核素静脉造影n nX X线静脉造影线静脉造影(PAA)(PAA)n与与PTE

23、PTE的检查同时进行的检查同时进行n发现患者危险因素，采取相应措施发现患者危险因素，采取相应措施 寻找PTE的成因和危险因素 Page 47n一般处理：类似心梗一般处理：类似心梗n n吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等n n为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.50.51mg1mg。急性PTE的处理抗凝抗凝介入介入溶栓溶栓手术手术Page 48n原理原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其是其他治疗的基础他治疗

24、的基础n适应证适应证 几乎所有几乎所有PTEPTE和和 DVTDVTn禁忌证禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史功能不全、近期手术史n急性急性PTEPTE的抗凝方案的抗凝方案n n静脉泵入普通肝素静脉泵入普通肝素+口服华法令口服华法令n n皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素+口服华法令口服华法令n n一直使用皮下注射低分子肝素一直使用皮下注射低分子肝素n使用原则使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及为达到个体化原则需监测血小板以及 APTTAPTT（低分子肝素）和（低分子肝素）和PTPT（华法令）（华法令）PTE

25、的抗凝治疗 Page 49n先入为主先入为主n n高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗,而而不是等待确诊结果出来后再进行不是等待确诊结果出来后再进行抗凝治疗时机Page 50n抗凝药物抗凝药物 n n普通普通肝素肝素 首剂首剂 80IU/Kg,iv.2 4 h 80IU/Kg,iv.2 4 h 后再以后再以18IU/Kg 18IU/Kg/h iv drip./h iv drip.连续连续5 5天天.监测监测 APTT APTT 为对照组的为对照组的 1.5-1.5-2.5 2.5 倍倍.n nLMWHLMWH（低分子肝素低分子肝素）n n华法林华法林 首

26、剂首剂 3-5mg3-5mg，监测，监测 PT(1.5-2.5)PT(1.5-2.5)或或INR(2-3)INR(2-3)n n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂,尤其凝血因子尤其凝血因子a a和和a a的抑制剂的抑制剂利伐沙班利伐沙班(rivaroxaban)(rivaroxaban)、阿哌沙班、阿哌沙班(apixaban)(apixaban)不不需要监测需要监测PTE的抗凝治疗Page 51n危险因子短期可以消除者，如临时制动等，危险因子短期可以消除者，如临时制动等，3 3月即可月即可n对于栓子来源不明者，至少对于栓子来源不明者，至少6 6个月个月n对于并发肺心病或危险因子长期存在者，应对于并发

27、肺心病或危险因子长期存在者，应1212个月以上，甚至终生个月以上，甚至终生抗凝疗程Page 52n适应证适应证n n高危高危PTEPTE：尽早溶栓：尽早溶栓n n中危中危PTEPTE：可溶可不溶：可溶可不溶n n其他：不推荐溶栓其他：不推荐溶栓n溶栓药：溶栓药：链激酶、链激酶、尿激酶、尿激酶、r-tPAr-tPA n时间窗：时间窗：越早溶栓效果越好，倾向越早溶栓效果越好，倾向1414天内天内n并发症：并发症：出血平均为出血平均为5%5%7%7%，致死性约为，致死性约为l%l%急性PTE溶栓治疗Page 53急性PTE溶栓治疗n n绝对禁忌证：活动性内出血和近绝对禁忌证：活动性内出血和近2 2个

28、月内自发性颅内出个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤或外科手术。血、颅内或脊柱创伤或外科手术。n n相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；压迫止血部位的血管穿刺；2 2个月内的缺血性脑卒中；个月内的缺血性脑卒中；1010天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；1515天内的严重创伤；天内的严重创伤；1 1个月内个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg）；近期曾行）；近期曾行心肺复

29、苏；血小板计数心肺复苏；血小板计数10010100109 9/L/L；妊娠；细菌性心；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性高危病变等。对于致命性高危PTEPTE，上述绝对禁忌证亦应，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。被视为相对禁忌证。Page 54n溶栓药物溶栓药物n常用的溶栓药物有尿激酶（常用的溶栓药物有尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）。）。n nUKUK：负荷量：负荷量 4400 lu/kg iv 10 m

30、in4400 lu/kg iv 10 min 2200 lu/kg.h.ivdrip 12 h 2200 lu/kg.h.ivdrip 12 h 2h 2h 方案方案 20000 lu/kg ivdrip 2h20000 lu/kg ivdrip 2hn nSKSK：负荷量负荷量 250000 lu iv 30 min250000 lu iv 30 min 1000000 lu/h iv drip 24 h 1000000 lu/h iv drip 24 hn nrt PArt PA：5050 100 mg ivdrip 2 h 100 mg ivdrip 2 h急性PTE溶栓治疗Page 5

31、5 溶栓方案 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案(美国 FDA 批准)溶栓药物 方案批准时间 SK链激酶(Streptokinase)250，000 U 静脉注射(负荷量，注射时间 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时1977 UK尿激酶(Urokinase)4,400 U/kg 静脉注射(负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 1224 小时1978 rt-PA重组组织型纤维蛋白溶酶原100 mg 静脉注射,注射时间 2 小时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入Page 56n妊娠合并大面积肺栓塞约占妊娠合并大面积肺栓塞约占1/31/3n全程

32、可用全程可用低分子肝素低分子肝素n前前3 3月及后月及后6 6周禁用华法令周禁用华法令n分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少抗凝时间为分娩后至少3 3个月个月n分娩过程中不予溶栓分娩过程中不予溶栓n链激酶链激酶不通过胎盘屏障不通过胎盘屏障,临床应用较多，但孕妇临床应用较多，但孕妇出血风险高出血风险高(8%)(8%)，产道出血常见，产道出血常见孕娠与肺栓塞Page 57n肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE后需要终身抗凝后需要终身抗凝n至少应用至少应用LMWH 6LMWH 6个月个月,之后可改用口服华法林之后可改用口服华法林n最初的最初

33、的4 46 6周周LMWHLMWH用量是用量是200 U/(kgd),200 U/(kgd),后后减为原剂量的减为原剂量的75%75%肿瘤与肺栓塞Page 58n导管碎解真空抽吸（局部溶栓导管碎解真空抽吸（局部溶栓 ）n n肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞n n溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效n n缺乏手术治疗条件缺乏手术治疗条件n下腔静脉滤器下腔静脉滤器n n下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症n n充分抗凝仍反复发生肺栓塞充分抗凝仍反复发生肺栓塞n n下肢近端大块静脉血栓溶栓前下肢近端大块静

34、脉血栓溶栓前n n伴肺动脉高压的反复性肺栓塞伴肺动脉高压的反复性肺栓塞n n肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术n n目前并不推荐目前并不推荐PTEPTE常规安装！常规安装！介入治疗方法Page 59n血栓摘除术血栓摘除术n n大面积大面积PTEPTE，肺动脉高压在一定范围内，肺动脉高压在一定范围内n n有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证n n经溶栓和其他内科保守治疗无效者经溶栓和其他内科保守治疗无效者n肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术n n严重的慢性栓塞性肺动脉高压严重的慢性栓塞性肺动脉高压n n阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端外科手术治疗Page 60谢谢大家！谢谢大家！