肌钙蛋白与围术期心梗 .ppt

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1、肌钙蛋白与围术期心梗肌钙蛋白与围术期心梗肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白肌钙蛋白I I肌钙蛋白肌钙蛋白T T 肌钙蛋白肌钙蛋白C C肌钙蛋白肌钙蛋白肌肌钙钙蛋白蛋白T（TnT）分子量分子量为为 37KD37KD，是原肌球蛋白，是原肌球蛋白结结合合亚亚基。有三种基。有三种亚亚型：骨骼型：骨骼肌肌肌肌钙钙蛋白蛋白T T（sTnTsTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还还有有心肌型（心肌型（cTnTcTnT）因因cTnTcTnT与骨骼肌与骨骼肌TnTT

2、nT的基因的基因编码编码不同，骨骼肌中无不同，骨骼肌中无cTnTcTnT的表达。的表达。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型肌肌钙钙蛋白蛋白I（TnI）存在三种存在三种亚亚型：骨骼肌肌型：骨骼肌肌钙钙蛋白蛋白I I（sTnIsTnI）,也存在快骨骼肌型也存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，第三种和慢骨骼肌型，第三种为为心肌型（心肌型（cTnIcTnI）心肌肌心肌肌钙钙蛋白蛋白I I（cTnIcTnI）与骨骼肌型的氨基酸序列存在）与骨骼肌型的氨基酸序列存在40%40%的差的差异，人的异，人的cTnIcTnI氨基末端比氨基末端比sTnIsTnI多多3131个氨基酸，使其具有个氨基酸，使其具有较较高的高的心肌特异性心肌

3、特异性肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型肌肌钙钙蛋白蛋白C（TnC）TnC是是Ca结结合合亚亚基，每个分子基，每个分子结结合合2个个Ca。心肌和骨骼肌的。心肌和骨骼肌的TnC结结构相同构相同。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型cTncTn是以是以cTnI-C-TcTnI-C-T复合物和游离复合物和游离cTnI(3-4%)cTnI(3-4%)和和cTnT(6-8%)cTnT(6-8%)形式存在于心肌形式存在于心肌细细胞中胞中心肌心肌损伤时损伤时cTnI-C-TcTnI-C-T释释放到血循放到血循环环中后，可中后，可进进一步一步分解分解为为cTnI-CcTnI-C复合物和游离复合物和游离cTnIcTnI。故血循。故血

4、循环环中除中除cTnI-C-TcTnI-C-T、游离、游离cTnIcTnI外外还还有有cTnI-CcTnI-C，而且，而且cTnI-CcTnI-C是是其在血液中的主要形式其在血液中的主要形式。其代。其代谢产谢产物由物由肾脏肾脏排出体排出体外外cTncTn的代谢动力学的代谢动力学游离游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰较早释放形成第一个峰随后结合于肌纤维中的随后结合于肌纤维中的cTnTcTnT逐渐释放而出现第二个峰逐渐释放而出现第二个峰由于细胞液中的含量较少由于细胞液中的含量较少 cTnIcTnI释放通常只有一个峰释放通常只有一个峰 cTncTn一般在心肌损伤后一般在心肌损伤后4-6h4-6

5、h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在最高值在12-24h12-24h 增高可持续增高可持续5-105-10天（天（cTnIcTnI）或）或10-1410-14天（天（cTnTcTnT）心肌细胞损伤后心肌细胞损伤后cTncTn的的释放释放cTncTn检测的临床意义检测的临床意义cTncTn检测的特点检测的特点特异性高特异性高灵敏性强灵敏性强检测时间窗长检测时间窗长相对出现时间早相对出现时间早cTncTn的异常阈值是超过的异常阈值是超过99%99%的参考上限的参考上限cTncTn是心肌损伤的特异性生物标志物是心肌损伤的特异性生物标志物AMI时时各血清心肌标志物各血清心肌标志物MbMbMbM

6、bcTnIcTnIcTnIcTnIcTnTcTnTcTnTcTnTCK CK CK CK CK-MB CK-MB CK-MB CK-MB ASTASTASTAST 出现时间出现时间出现时间出现时间（h h h h）1 1 1 12 2 2 24-64-64-64-64-64-64-64-66 6 6 63 3 3 34 4 4 46 6 6 612121212100100100100敏感时敏感时敏感时敏感时间（间（间（间（h h h h）4 4 4 48 8 8 88 8 8 8121212128 8 8 8121212128 8 8 812 12 12 12 峰值时间峰值时间峰值时间峰值时间

7、（h h h h）4 4 4 48 8 8 810101010242424241010101024 24 24 24 24 24 24 24 1010101024 24 24 24 2424242448 48 48 48 持续时间持续时间持续时间持续时间（d d d d）0.50.50.50.51 1 1 1 5 5 5 510 10 10 10 5 5 5 514 14 14 14 3 3 3 34 4 4 42 2 2 24*4*4*4*3 3 3 35 5 5 5 非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少时也会有所

8、升高。实际上，骨骸肌也含有少量量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,这样手术和外伤也会影这样手术和外伤也会影响响CK-MBCK-MB的水平。的水平。检测时间窗比较狭窄，检测时间窗比较狭窄，36-4836-48小时后恢复至小时后恢复至正常值，正常值，限制了它在心肌梗塞疾病中的应用限制了它在心肌梗塞疾病中的应用。CK-MB的局限性的局限性cTn升高只是代表心肌的损伤升高只是代表心肌的损伤，但不能说明原，但不能说明原因，它既可由因，它既可由ACS引起，也可由非冠心病的其引起，也可由非冠心病的其他病患所致。他病患所致。cTn的升高既可代表心肌的不可逆性坏死，也的升高既可代表心肌的不可逆性坏

9、死，也可由心肌可逆性损伤引起。可由心肌可逆性损伤引起。cTn在非冠心病疾患中的升高多与心肌相对缺在非冠心病疾患中的升高多与心肌相对缺氧、心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张氧、心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张力增高等原因有关。观察力增高等原因有关。观察cTn的动态演变可能的动态演变可能有益。有益。cTn的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警示作用示作用cTn的临床意义的临床意义cTncTn升升高高的的非非心心梗梗因因素素心梗新概念心梗新概念心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应应定定义为义为梗死梗死现现有的技有的技术术已能已

10、能识别识别重量重量1克的心肌坏死灶克的心肌坏死灶根据范根据范围围大小大小对对梗死灶分梗死灶分类类局灶性坏死（局灶性坏死（显显微微镜镜下梗死）下梗死）小面小面积积梗死（梗死（左心室的左心室的30）全球心肌梗死定义全球心肌梗死定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准标准不同技术检查时的心肌梗死定义不同技术检查时的心肌梗死定义病理学病理学病理学病理学心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡生物化学生物化学生物化学生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标血样标本中有心肌细胞坏死的标血样标本中有心肌细胞坏死的标血样标本中有心肌细胞坏死的标志物志物志物志

11、物心电图心电图心电图心电图心肌缺血的证据（心肌缺血的证据（心肌缺血的证据（心肌缺血的证据（STSTT T改变）改变）改变）改变）心肌电活动丧失（心肌电活动丧失（心肌电活动丧失（心肌电活动丧失（QQ波）波）波）波）影像检查影像检查影像检查影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动组织灌注减少或丧失，室壁活动组织灌注减少或丧失，室壁活动组织灌注减少或丧失，室壁活动异常异常异常异常检测检测到心肌坏死的生化到心肌坏死的生化标标志物（最好是志物（最好是cTn）升）升高超高超过过正常正常值值的的99%百分位，有心肌缺血的百分位，有心肌缺血的证证据据并有以下情况之一：并有以下情况之一：（1）缺血性症状）缺血性症状

12、 （2）新）新发发生心肌缺血的心生心肌缺血的心电图电图改改变变（新（新发发生的生的ST段改段改 变变或新的或新的LBBB），或心），或心电图电图上病理性上病理性Q波形成波形成 （3）新）新发发生的存活心肌的生的存活心肌的丢丢失或失或节节段性室壁运段性室壁运动动异常的异常的影像学影像学证证据据突突发发心源性死亡（包括心心源性死亡（包括心脏脏停搏），有心肌缺血停搏），有心肌缺血的症状和新出的症状和新出现现的的ST段抬高或新的段抬高或新的 LBBB，和，和（或）（或）经经冠脉造影或尸冠脉造影或尸检证实检证实的新的新发发血栓血栓证证据，据，但未及采集血但未及采集血样样之前或心之前或心脏损伤标脏损伤标志

13、物升高之前志物升高之前就死亡就死亡心肌梗死的新诊断标准心肌梗死的新诊断标准对对心肌坏死生化心肌坏死生化标标志物的志物的观观点点 1.对对于心肌坏死的生化于心肌坏死的生化标标志物，建志物，建议议采用采用cTn，即，即在症状在症状发发生后生后24小小时时内，内，cTn的峰的峰值值超超过过正常正常对对照照值值的的99%百分位百分位 2.如果不能如果不能测测定定cTn，也可用，也可用CK-MB定量，定量，标标准同上准同上 3.需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：升高，包括：急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭 肾肾功能衰竭功能衰竭 快速性或快速性或缓缓慢性心律

14、失常，或心慢性心律失常，或心脏传导脏传导阻滞阻滞 急性神急性神经经系系统统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读一标准解读一 肺栓塞和肺肺栓塞和肺动动脉高脉高压压 心心脏脏挫挫伤伤、消融、起搏和心、消融、起搏和心脏脏复律复律 浸浸润润性心性心脏脏疾病，如淀粉疾病，如淀粉样变样变形和硬皮病形和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎炎性疾病，如心肌炎 药药物毒性，如阿霉素和物毒性，如阿霉素和5-氟氟脲嘧啶脲嘧啶(5-FU)主主动动脉脉夹层夹层或肥厚型心肌病或肥厚型心肌病 过过度度劳劳累累 心尖球型心尖球型

15、综综合征合征(apical ballooning syndrome)横横纹纹肌溶解伴心肌肌溶解伴心肌损伤损伤 严严重疾病，如重疾病，如败败血症或血症或烧伤烧伤,呼吸衰竭呼吸衰竭对对心心电图电图改改变变的的观观点点可能可能进进展展为为心肌梗死的心心肌梗死的心电图电图改改变变 1.心肌缺血最早期的表心肌缺血最早期的表现为现为ST段和段和T波的改波的改变变。相。相邻邻2个以上个以上导联导联T波波幅波波幅对对称性增高提示随后称性增高提示随后ST段可能段可能抬高。抬高。ST段抬高的段抬高的导联导联往往可往往可见见R波波幅增高增波波幅增高增宽宽 2.T波增高往往反映了缺血心肌的波增高往往反映了缺血心肌的传

16、导传导延延迟迟 3.一一过过性性Q波有波有时时可可见见于急性缺血于急性缺血发发作或偶作或偶尔尔见见于成于成功再灌注的急性心肌梗死患者功再灌注的急性心肌梗死患者ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读二标准解读二急性心肌缺血的心急性心肌缺血的心电图电图改改变变定定义义(无无LVH,LBBB)1.相相邻邻2个个导联导联新新发发生的生的ST段段J点抬高点抬高:V2-V3导联导联0.2mV(男性）或男性）或0.15 （女性），和（或（女性），和（或)其他其他导联导联0.1mV 2.两个相两个相邻导联邻导联新出新出现现的的ST段水平或下段水平或下 斜斜压压

17、低低0.05mV，和（或）两个相，和（或）两个相邻邻 导联导联T波倒置波倒置0.1mV合并合并R波波为为主或主或R/S1陈陈旧性心肌梗死的心旧性心肌梗死的心电图电图改改变变 1.V2-V3导联导联的的Q波波宽宽度度0.02s，或呈，或呈QS型，型，2.两个相两个相邻导联邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中中Q波波宽宽度度0.03秒和深度秒和深度0.1mV 或呈或呈QS型型 3.RV1-V2 0.04s且且R/S 1,T波直立波直立(无无传传 导导异常异常)围术期心梗（围术期心梗（PMIPMI）参照参照AMI的最新定的最新定义义 即基于特异性的生物即基于特异性的生物标记

18、标记物（尤其物（尤其是肌是肌钙钙蛋白）的蛋白）的综综合指合指标标，包括心梗的症状、心，包括心梗的症状、心电图电图的的变变化和影像学的相关征象。化和影像学的相关征象。大量研究利用肌大量研究利用肌钙钙蛋白的蛋白的连续变连续变化展示了大手化展示了大手术应术应激后激后PMI的的发发生一般在生一般在术术后的后的2 4 4 8 小小时时内内。PMI的再定义的再定义急性冠脉急性冠脉综综合征（合征（1型型PMI）由于不由于不稳稳定的定的(脆弱的脆弱的)粥粥样样斑斑块块出出现现脱落、撕裂或脱落、撕裂或溃疡溃疡后后导导致冠脉急性栓塞致冠脉急性栓塞继继而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗

19、塞塞与与应应激激素、血流激激素、血流动动力学改力学改变变以及高凝状以及高凝状态态有关有关氧供需失衡型（氧供需失衡型（2型型PMI）长时间长时间心肌缺血心肌缺血循循环环不不稳稳定、低氧血症、高碳酸血症定、低氧血症、高碳酸血症冠脉收冠脉收缩缩PMI的病理生理分型的病理生理分型药药物物预预防防 受体阻滞受体阻滞剂剂 不常不常规规使用使用长长期使用者不可撤期使用者不可撤药药有明确指有明确指针针（心（心动过动过速、高血速、高血压压、心肌缺血）者可、心肌缺血）者可预预防使用防使用钙钙通道拮抗通道拮抗剂剂有争有争议议2-受体激受体激动剂动剂临临床床资资料有限料有限他汀他汀类药类药物物不停有益，不停有益，预预

20、防用防用药药有争有争议议预防预防PMI的发生的发生联联合抗血小板治合抗血小板治疗疗冠脉血管重建冠脉血管重建术术不推荐，没有明确循不推荐，没有明确循证证医学依据医学依据其他其他围术围术期管理措施期管理措施控制心率，控制心率，维维持心肌氧供需平衡持心肌氧供需平衡纠纠正正贫贫血血严严密的血流密的血流动动力学力学监测监测多多导联导联心心电监护电监护心心电图电图术术后持后持续续的的ST段段压压低，增加低，增加术术后心后心脏脏并并发发症的症的发发生，是生，是PMI的常的常见见原因原因cTn术术后出后出现现即使是无症状的即使是无症状的轻轻度的度的cTn升高，可能提示有心肌升高，可能提示有心肌损伤损伤，如伴有，如伴有长时间长时间的的ST压压低，低，应应高度警惕，需高度警惕，需动态动态关注关注cTn的的变变化化cTn联合心电图监控联合心电图监控PMI发生的意义发生的意义谢谢谢谢聆听聆听