肿瘤治疗相关呕吐防治 .ppt

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1、肺癌治疗相关呕吐防治肺癌治疗相关呕吐防治 多种抗肿瘤治疗，包括放疗、化疗、多种抗肿瘤治疗，包括放疗、化疗、分子靶向治疗、止痛治疗、放疗及分子靶向治疗、止痛治疗、放疗及手术等，都可能引起患者恶心呕吐，恶手术等，都可能引起患者恶心呕吐，恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。呕吐。l 恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱，量和对治疗的依从性，并

2、可能造成代谢紊乱，营养失调，体重减轻，增加患者对治疗的恐惧营养失调，体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗，因此积极感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗，因此积极合理地预防和处理肺癌治疗相恶心呕吐，将为合理地预防和处理肺癌治疗相恶心呕吐，将为肺癌治疗的顺利进行提供保障。肺癌治疗的顺利进行提供保障。病理生理病理生理l 呕吐中枢和化学感受器触发区（呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可）可能是产生恶心呕吐的中枢机制，除能是产生恶心呕吐的中枢机制，除CTZ的传入的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走

3、神肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入道脑干直经和内脏神经传入纤维，将信号传入道脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启启动呕吐放射，来自中枢神经系统的直接刺激，动呕吐放射，来自中枢神经系统的直接刺激，前庭系统的传入信号也可诱导呕吐。前庭系统的传入信号也可诱导呕吐。病理生理病理生理l 神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用，与化疗所致恶心呕吐（重要作用，与化疗所致恶心呕吐（CINV）关）关系最密切的神经递质为系最密切的神经递质为5-HT、P物质和大麻素，物质和大麻素，其他还包

4、括多巴胺、乙酰胆碱、组胺等。其他还包括多巴胺、乙酰胆碱、组胺等。病理生理病理生理l近年来认为近年来认为5-HT是在是在CINV，特别是急性呕吐，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、化学感受器触发区化学感受器触发区(CTZ)及孤束核中均有多种及孤束核中均有多种5-HT受体。受体。P物质属于缓激肽家族的调节多肽，物质属于缓激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。迟性呕吐中产生重要作用。病理生理病理生理l 不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作不同的神经递质在不

5、同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别，例如顺铂化疗后用和重要性存在差别，例如顺铂化疗后8-12小小时的时的CINV主要有主要有5HT起介导作用，延迟性起介导作用，延迟性CINV主要有主要有P物质起主导作用。化疗导致的细物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤及炎症因子的释放，在延迟性胞损伤及炎症因子的释放，在延迟性CINV中中也起到重要作用，故临床上常利用糖皮质激素也起到重要作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。类型类型l 按照发生时间，按照发生时间，CINV通常分为急性、延迟通常分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性性、预期性、爆发性及难治性

6、5种类型种类型类型类型l急性呕吐一般发生于给药数分钟至数小时，急性呕吐一般发生于给药数分钟至数小时，并在给药后并在给药后5-6小时达高峰，但多在小时达高峰，但多在24小时内小时内缓解；缓解；l延迟性恶性呕吐多在化疗延迟性恶性呕吐多在化疗24小时后发生，常小时后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天；可持续数天；类型类型l预期性恶心呕吐是指在前一次化疗时经历了预期性恶心呕吐是指在前一次化疗时经历了难以控制的难以控制的CINV之后，在下一次开始之前即之后，在下一次开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要因发生的恶心呕吐，是一种条件反

7、射，主要因精神、心理因素引起，其往往伴有焦虑、抑精神、心理因素引起，其往往伴有焦虑、抑郁，与以往郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为控制不良有关，发生率为18%-57%，恶心比呕吐常见；，恶心比呕吐常见；类型类型l 爆发性呕吐是指即使进行了预防行处理仍爆发性呕吐是指即使进行了预防行处理仍出现的呕吐，并需要进行解救性治疗；出现的呕吐，并需要进行解救性治疗；l 难治性呕吐是对以往的化疗周期中使用预难治性呕吐是对以往的化疗周期中使用预防性和防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐的化疗周期中仍然出现呕吐 高风险静脉化疗方案高风险静脉化疗方案

8、-急性或延迟性呕吐预防：急性或延迟性呕吐预防：DAY 1:A,B,C方案任选一个方案任选一个 DAYS2，3，4化疗前化疗前A:包含阿瑞匹坦方案：NK1 拮抗剂：阿瑞匹坦125 mg 口服 一次福沙匹坦 150mg IV 一次AND多拉司琼100 mg PO once格拉司琼2 mg PO once,or 1 mg PO BID,or 0.01 mg/kg(max 1 mg)IVonce,or 3.1 mg/24 h 经皮给药，在第一次化疗前 24-48 h 昂丹司琼16-24 mg PO once or 8-16 mg IV once帕洛诺司琼0.25 mg IV onceAND地塞米松 1

9、2 mg PO/IV onceA:若第一天口服阿瑞匹坦，则第2,3天口服80mg若静脉滴注福沙匹坦，第2,3天不需要再次用福沙匹坦AND若第一天口服阿瑞匹坦，地塞米松8 mg PO/IV daily days 2,3,4若静脉滴注福沙匹坦，dexamethasone 8 mg PO/IV once on day 2,then 8 mg PO/IV BID days 3,4B:包含奈妥吡坦的方案：奈妥吡坦300 mg 或帕洛诺司琼0.5 mg PO once地塞米松12 mg PO/IV onceB:地塞米松8 mg PO/IV daily on days 2,3,4C包含奥氮平的方案：奥氮平1

10、0 mg PO once帕洛诺司琼0.25 mg IV once地塞米松20 mg IV onceC：奥氮平10 mg PO daily on days 2,3,4l中级风险静脉化疗方案急性或延迟性呕吐预防 DAY 1:A,B,C方案任选一个 DAYS2，3 化疗前A:选择性5-HT3受体拮抗剂+类固醇化合物+NK1受体拮抗剂：多拉司琼100 mg PO once格拉司琼2 mg PO once,or 1 mg PO BID,or 0.01 mg/kg(max 1 mg)IV once,or 3.1 mg/24 h 经皮给药，在第一次化疗前 24-48 h 昂丹司琼16-24 mg PO on

11、ce or 8-16 mg IV once帕洛诺司琼0.25 mg IV onceAND地塞米松 12 mg PO/IV onceANDNK1 拮抗剂：阿瑞匹坦125 mg 口服 一次福沙匹坦 150mg IV 一次A:选择性5-HT3受体拮抗剂单药疗法：多拉司琼100 mg PO daily on days 2,3格拉司琼1-2 mg PO daily or 1 mg PO BID or 0.01 mg/kg(maximum 1 mg)IV daily on days 2,3昂丹司琼8 mg PO BID or 16 mg PO daily or 8-16 mg IV daily on da

12、ys 2,3AND：地塞米松单药：8 mg PO/IV daily on days 2,3AND：NK1受体拮抗剂 类固醇：第一天使用阿瑞匹坦的：阿瑞匹坦80 mg PO daily ondays 2,3 地塞米松8 mg PO/IV daily on days 2,3第一天使用福沙匹坦的：地塞米松8 mg PO or IV daily on days 2,3 B:包含奈妥吡坦的方案：奈妥吡坦300 mg 或帕洛诺司琼0.5 mg PO once地塞米松12 mg PO/IV onceB:地塞米松8 mg PO/IV daily on days 2,3 C包含奥氮平的方案：奥氮平10 mg P

13、O once帕洛诺司琼0.25 mg IV once地塞米松20 mg IV onceC：奥氮平10 mg PO daily on days 2,3 低级风险静脉化疗方案：呕吐预防：低级风险静脉化疗方案：呕吐预防：l化疗前 连续多日的每天重复剂量的化疗：地塞米松12 mg PO/IV dailyh 或者胃复安10-40 mg PO/IV and then either every 4 or every 6 h PRN 或者奋乃静10 mg PO/IV and then every 6 h PRN(maximum 40 mg/day)l或者 选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼 100

14、 mg PO daily 格拉司琼 1-2 mg(total dose)PO daily 昂丹司琼8-16 mg PO daily口服化疗呕吐预防：口服化疗呕吐预防：l高呕吐风险：化疗前和继续每天：选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼 100 mg PO daily 格拉司琼 1-2 mg PO daily 昂丹司琼 16-24 mg PO dailyl中至低级呕吐风险：中至低级呕吐风险：化疗前和继续每天：胃复安 10-40 mg PO and then either every 4 or every 6 h PRN 或者奋乃静10 mg PO and then every 6 h

15、PRN(maximum 40 mg/day)或者氟哌啶醇1-2 mg PO every 4 or every 6 h PRNl或者 选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼 100 mg PO daily 格拉司琼 1-2 mg(total dose)PO daily 昂丹司琼8-16 mg PO daily 静脉抗肿瘤药物致呕吐风险：静脉抗肿瘤药物致呕吐风险：高催吐风险高催吐风险 呕吐频率呕吐频率90%l多柔吡星或表柔比星联合环磷酰胺 l卡莫司汀250 mg/m2l顺铂l环磷酰胺1,500 mg/m2l达卡巴嗪l多柔吡星60 mg/m2l表柔比星90 mg/m2l异环磷酰胺2 g/m2

16、 per dosel盐酸氮芥l链脲霉素中级催吐风险中级催吐风险 呕吐频率呕吐频率30%-90%l阿地白介素12-15 million IU/m2l氨磷汀300 mg/m2l三氧化二砷l阿扎胞苷l白消安l卡铂卡l莫司汀250 mg/m2l氯法拉滨环磷酰胺1500 mg/m2l阿糖胞苷200 mg/m2l放线菌素D中级催吐风险呕吐频率中级催吐风险呕吐频率30%-90%l柔红霉素l多柔比星60 mg/m2l表柔比星90 mg/m2l异环磷酰胺5 50 mg/m2 250 mg/m2l丝裂霉素l米托蒽醌高l三尖杉酯碱紫杉醇l白蛋白紫杉醇l培美曲塞l喷司他丁l普拉曲沙l拓扑替康 口服抗肿瘤药物止吐风险：

17、口服抗肿瘤药物止吐风险：中级至高级呕吐风险中级至高级呕吐风险 l六甲蜜胺l白消安(4 mg/day)l色瑞替尼l 克唑替尼l环磷酰胺(100 mg/m2/day)l雌氮芥l依托泊苷lLenvatinibl洛莫司汀l米托坦l奥拉帕尼l帕比司他 l甲基苄肼l替莫唑胺l维莫德吉 不良反应及并发症的处理不良反应及并发症的处理l1、电解质紊乱：尿量在30ml/h以上时，方可考虑补钾，低钠血症患者多伴有低钾血症，导致细胞外钠转入细胞内，其总体钠正常，血钠降低，故治疗以纠正低钾血症为主。l2、便秘l3、腹胀l4、头痛l5、椎体外系反应注意事项注意事项1、地塞米松发挥作用约需3小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量为5-10mg,2/日，甲强龙 20-40mg/天；2、甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但40-50mg/天的有效剂量不仅在老年人和小儿，即使在成人也容易出现椎体外系症状；3、氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度昏迷，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小（5-10mg/次）