胰岛素强化治疗的临床应用 .ppt

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1、胰岛素强化治疗的临床应用胰岛素强化治疗的临床应用 马建华马建华 吴锦丹吴锦丹MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years(%)Updated Mean A1C(%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia达到并保持HbA1c达标FPG和PPG的作用贡献%A1C范围(%)30%

2、40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%02040608010010.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L,et al,Diabetes Care.2003 Mar;26(3):881-5 全新的2型糖尿病胰岛素治疗理念一天中的时间点血糖（mg/dl）正常人40030020010006:0010:0014:0018:0022:00 02:0006:002型糖尿病患者Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 正常人正常人不同胰岛素的药效动力

3、学不同胰岛素的药效动力学时间（小时）时间（小时）时间（小时）时间（小时）甘精胰岛素甘精胰岛素特慢效胰岛素锌悬液特慢效胰岛素锌悬液通过胰岛素泵通过胰岛素泵持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射Adapted with permission from Lepore M et al.Adapted with permission from Lepore M et al.DiabetesDiabetes.2000;49:2142-2148.20

4、00;49:2142-2148.1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2020例例例例胰岛素强化治疗CSII(continue subcutaneous insulin injection)MDI(multiple daily injection)胰岛素泵（Insulin Pump）持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向小时向患者体内输入微量胰岛素。患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式基础输注率基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰

5、岛素控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量餐前负荷量 (Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 如何选择和应用持续皮如何选择和应用持续皮下胰岛素泵治疗下胰岛素泵治疗2 2型糖尿型糖尿病病 目目 的的 观察短期胰岛素泵强化治疗对处于高观察短期胰岛素泵强化治疗对处于高血糖期的血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探型糖尿病患者的降糖效果，并探讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛素用量的相关因素素用量的相关因素 对象与方法对象与方法2型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断或既往应用口服降糖药或胰岛素控新诊断或既往应用

6、口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者用用CSII治疗治疗10天以上者天以上者CSII组统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用胰岛素 通常起始剂量5060左右作为基础量，4050作为餐前量监测手指末梢血糖日9次 剂量调整剂量调整初初始始剂剂量量：由由专专科科医医生生根根据据患患者者饮饮食食、运运动动、体体重重、血血糖糖水水平平、并并存存症症情情况况及及既既往往用用口口服服药药或或胰胰岛素的剂量等指标综合估算确定岛素的剂量等指标综合估算确定调调整整剂剂量量：根根据据血血糖糖监监测测结结果果，直直至至达达到到预预期期目目标标，以以血血糖糖控控制

7、制达达到到预预期期目目标标后后57天天撤撤泵泵改改用用其它治疗其它治疗 预预期期目目标标：清清晨晨空空腹腹血血糖糖3.5-7.0mmol/L、餐餐后后2h血糖血糖9.0 mmol/L、睡前血糖、睡前血糖8.0mmol/L入组情况用泵10天以上的共1364例男694例，女670例平均年龄56.6911.07岁BMI 24.303.44 kg/m2 观察指标（1）血糖控制情况(血糖、达标时间）（2）胰岛素用量（U/Kg.d)（3）低血糖的风险(2.8mmol/L)统计学处理SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 前5天胰岛素及血糖情况 时间时间治疗前治疗前第一天第一天第二

8、天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天FPGFPG 13.5 13.54.614.618.668.663.22*3.22*7.747.742.2.72*72*7.407.402.02.08*8*7.117.112.2.03*03*6.816.811.1.77*77*PPGPPG19.919.95.765.7613.4013.404.92*4.92*11.8411.844.4.59*59*11.5611.563.3.88*88*11.1311.133.25*3.25*10.6010.603.12*3.12*胰岛素胰岛素总量总量42.2342.2312.4712.4745.4345.4314

9、.7814.7846.6746.6716.16.5 546.0146.011 18.758.7546.4446.4419.2819.28单位用单位用量量0.650.650.0.21210.690.690.0.23230.710.710.20.27 70.700.700.0.30300.710.710.0.3030基础量基础量比例比例57%57%59%59%61%61%61%61%61%61%达标时胰岛素的用量平均血糖达标时间为5.672.63天达标时胰岛素日总量平均为44.6817.88 u，单位胰岛素用量为0.690.31 u/kg/d 达标时的餐前量：早餐前平均7.73.51u，午餐前和晚

10、餐前约5.72.62u基础量多数设定为3段：0 5点：约0.600.27u/h 517点：1.60.68u/h 1724点：0.850.39 u/h总体上基础量占日总量的比例为61 达标后胰岛素的用量下泵时胰岛素日总量为0.630.25 u/kg/d，较达标时减少8.8(P0.05)从下泵转换为多点注射治疗后3天，胰岛素的用量平均为0.590.21 u/kg/d，较达标时用量减少了14.3(P0.01)特殊情况下胰岛素的用量夜间低血糖：减少夜间基础量，最小为0.1u/h或暂停使用泵黎明现象：增加2-3点以后基础量，多时可增加到1.2u/h，或将白天基础量开始时段前移到34点来解决。对初诊断的糖

11、尿病患者的分析对初诊断的糖尿病患者的分析 血糖达标的时间平均为4.832.34天达标时单位胰岛素用量为0.700.23 u/Kg/d21.9%的患者在强化治疗结束后仅用治疗性生活方式干预 相关性分析达标时的胰岛素总量：2hPG（r=0.276，p=0.034）HbA1c(r=0.187,p=0.045)BMI (r=0.291,p=0.016)WHR(r=0.432,p=0.001)TG(r=0.128,p=0.047)独立相关相关性分析达标时间 FPG（r=0.298,p=0.017）2hPG(r=0.211,p=0.039)独立相关结 论CSII作为2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的一种新手段

12、，特别适用于初诊断的及处于高血糖急性期的2型糖尿病患者，尤其对清晨高血糖（包括黎明现象和低血糖后反应性高血糖）是一种理想的治疗措施 结 论患者入院时的血糖、血脂水平与其血糖达标的时间及胰岛素用量有关，后者还与体重指数、腰臀比相关，这有助于指导临床确定初始治疗剂量，缩短患者住院时间，减低费用效益比 老年老年2 2型糖尿病患者应用胰岛型糖尿病患者应用胰岛素泵的有效性和安全性素泵的有效性和安全性目 的 比较持续皮下胰岛素注射（比较持续皮下胰岛素注射（CSII）和）和多次皮下胰岛素注射（多次皮下胰岛素注射（MDI）在年龄）在年龄 60岁岁的老年的老年2型糖尿病病人中治疗的有效性和安型糖尿病病人中治疗的

13、有效性和安全性全性 老年患者的危险因素可能存在着记忆力的减退导致胰岛素应用错误 注射剂量不准确 误餐 肝脏或肾脏功能相对减退 对象与方法对象与方法2型糖尿病患者型糖尿病患者 年龄年龄6 0岁岁糖尿病病程糖尿病病程1年以上年以上既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者。需住院行胰岛素治疗的患者。排除标准有严重心、肝肾功能损害有严重心、肝肾功能损害有糖尿病急性并发症有糖尿病急性并发症有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其坚持强化治疗的坚持强化治疗的或在过去一年有两次以上的严重低血糖事或在过去一年有两次以上的严

14、重低血糖事件或经常出现无意识的低血糖的患者件或经常出现无意识的低血糖的患者 分 组CSII组236例MDI组206例 CSII组统一使用优泌林统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用笔芯作为泵用胰岛素胰岛素 通常起始剂量通常起始剂量5060左右作为基础量，左右作为基础量，4050作为餐前量作为餐前量监测手指末梢血糖日监测手指末梢血糖日9次次 MDI组常规早、中、晚三餐前注射优泌林常规早、中、晚三餐前注射优泌林R，睡前，睡前注射优泌林注射优泌林N常规监测血糖日常规监测血糖日5次（三餐前、早餐后和睡次（三餐前、早餐后和睡前）前）根据需要监测餐后或夜间血糖根据需要监测餐后或夜间血糖 观察指标（

15、1）血糖控制情况）血糖控制情况（2）胰岛素用量）胰岛素用量（3）低血糖的风险）低血糖的风险 统计学处理SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 达标时间和胰岛素用量血糖达标时间：CSII组为6.32.1天 MDI组为7.42.5天(P0.05）低血糖事件 低血糖事件：低血糖事件：CSII组组71例次例次 MDI组为组为65例次例次(P0.05)严重低血糖事件严重低血糖事件:CSII组组11例次例次 MDI组组8例次例次(P0.05)CSII组和小于组和小于60岁的岁的CSII组比较，低血糖的发生组比较，低血糖的发生也没有明显差异也没有明显差异（P0.05）结 论对年龄大

16、于60岁的老年2型糖尿病来说，在急性高血糖期给予CSII和MDI治疗都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更为理想的血糖控制，而且并不增加低血糖发生的风险 对于那些需要强化治疗但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一个更好的选择 胰岛素泵在合并感染的胰岛素泵在合并感染的2 2型糖型糖尿病患者中的临床应用尿病患者中的临床应用 背 景糖尿病患者易发生感染，其发生率约为3590 感染还往往加剧糖尿病的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，诱发高血糖危象 感染期间积极控制高血糖状态对感染控制，纠正体内的代谢紊乱都很重要 分 组CSII感染组157例，年龄61.813.1岁MDI感染组150例，年龄60.3

17、12.8岁CSI非感染组160例，从同期接受CSII治疗的非感染的575例糖尿病患者中配对选取的，年龄59.312.5 组别组别时间时间 天数天数6 6点点9 9点点1111点点1717点点2222点点CSIICSII感感染组染组1 110.4210.423.243.2414.0414.044.624.6215.4115.415.415.4111.8711.875.385.3811.2711.274.934.932 28.168.162.162.1612.5012.504.194.1910.5710.574.284.288.548.543.083.0810.2510.253.783.785 5

18、7.477.472.532.5310.4810.483.293.297.907.902.212.218.078.073.163.168.228.223.073.07MDIMDI感感染组染组1 111.611.63.213.2113.5913.594.164.1614.0614.065.605.6012.7612.764.864.8611.9211.924.214.212 28.758.752.71*2.71*12.4312.434.274.2711.0411.044.404.4010.5810.584.36*4.36*11.0511.054.19*4.19*5 58.088.081.95*1.

19、95*10.9610.962.902.909.459.453.193.199.109.104.134.139.029.023.21*3.21*CSIICSII非非感染组感染组1 110.3410.342.932.9314.1014.104.284.2814.6214.625.535.5310.5010.505.065.0610.2210.224.504.502 27.407.402.332.33 11.9011.904.274.279.629.624.034.03 8.038.033.023.02 9.619.613.413.415 56.836.831.851.8510.8910.893.2

20、13.218.218.213.223.227.517.512.782.78 7.957.952.902.90各组胰岛素用量比较各组胰岛素用量比较例数单位体重胰岛素用量（U/Kg/d）第1天第2天第3天第4天第5天CSII感染组1570.520.20.26 60.670.20.24 40.720.280.280.750.290.290.770.300.30MDI感染组1500.450.210.570.22*0.750.230.830.52*0.870.55*CSII非感染组1600.430.220.590.170.630.180.650.200.650.20结 论在合并感染的糖尿病病人中，CSI

21、I组血糖控制更好，达标时间更快，而且单位体重的胰岛素用量更低 在CSII治疗组中，感染组与非感染组比较胰岛素的用量约增加18 目目 的的 比较连续皮下胰岛素注射（CSII）和多次皮下胰岛素注射（MDI）在肥胖2型糖尿病病人中应用 分 组CSII肥胖组206例MDI肥胖组180例非肥胖2型糖尿病228例 一般资料例数（男例数（男/女）女）年年龄龄BMIWHR病程病程CSII肥胖组 206(97/109)56.9511.1811.1827.592.282.280.930.070.074.024.054.05CSII非肥胖组 228（111/117）5711.022.12.1*2.1*0.900.9

22、2*0.92*5.89.29.2一般资料TCTGHDL-CLDL-CHbA1c(%)空腹C-P餐后C-PCSII肥胖组4.871.232.272.170.930.232.990.959.141.89 1.531.203.802.2CSII非肥胖组4.671.11.632.1*1.060.45*2.930.999.522.431.161.1*2.712.1*结 果达标时间：CSII肥胖组6.202.12d MDI肥胖组7.222.17d*单位体重的胰岛素用量：CSII肥胖组0.700.15 IU/Kg/d MDI肥胖组0.740.20 IU/Kg/d*CSII非肥胖组0.610.23 IU/Kg

23、/d*肥胖组治疗前和治疗10天后血糖情况比较 相关性分析血糖达标时胰岛素日总量：PPG（r=0.288，p=0.022），HbA1c(r=0.210 p=0.035),BMI(r=0.431,p=0.001)，WHR(r=0.455，p=0.001)达标天数：FPG（r=0.274，p=0.019），PPG（r=0.311，p=0.010）结 论 在肥胖的2型糖尿病病人的治疗中CSII能在单位胰岛素用量更低的情况下更快、更有效的控制血糖，从而减少了加重胰岛素抵抗和体重增加的风险 DKA DKA早期：用早期：用CSIICSII还是还是CVIICVII更合理？更合理？两组患者前5天血糖比较两组患者

24、胰岛素用量比较结 论DKA早期，CSII治疗：患者血糖更稳定于目标血糖水平全天血糖的波动幅度减轻是一种较理想的治疗模式胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要 Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:未成熟峰举例未成熟峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2