胆总管结石护理查房改 .ppt

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1、全院护理查房 肝内外胆管结石的护理肝内外胆管结石的护理 二病区二病区 2016-8-23 2016-8-23 查房目的查房目的l了解胆道疾病的病因及病理生理，掌握主要临床表现及病情观察要点l掌握手术病人输液管理和T管的护理l引流管固定方法的比较l了解腹腔镜手术内容内容l1 病史介绍l2 护理评估l3 护理问题及措施l4 疾病相关知识l5 诊疗新进展病史介绍病史介绍 患者杨患者杨*，女性，女性，5252岁，文盲，因岁，文盲，因“反复右上腹反复右上腹疼痛疼痛2 2月月”于于20162016年年5 5月月2323日入院。日入院。体格检查：体格检查：T:T:37.337.3 ，P:P:6969次次分分

2、 ，R:R:1919次次分，分，BP:BP:1091097272mmHgmmHg。意识清，皮肤巩膜无黄染，腹。意识清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊平软，无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（音（-），），MurphyMurphys s（-），肠鸣音正常上下肢无浮），肠鸣音正常上下肢无浮肿。肿。既往史：既往史：2 2年前在我院行年前在我院行“左乳腺区段切除术左乳腺区段切除术”治疗。有胃炎、风湿性心瓣膜病病史，无高血压、糖治疗。有胃炎、风湿性心瓣膜病病史，无高血压、糖尿病病史。尿病病史。辅助检查辅助检查1.2016-5-102016-5-10磁共振平扫磁共

3、振平扫+增增强强+MRCP+MRCP示：左肝内胆管多示：左肝内胆管多发结石伴扩张、左肝萎缩、发结石伴扩张、左肝萎缩、胆总管多发结石、胆囊增胆总管多发结石、胆囊增大、胆囊小结石、左肝内大、胆囊小结石、左肝内胆管局部不规则增厚伴强胆管局部不规则增厚伴强化、肿瘤待排、两肾多发化、肿瘤待排、两肾多发小囊肿小囊肿我院超声示：肝回声改变我院超声示：肝回声改变 左肝内胆管多发结石伴局左肝内胆管多发结石伴局部肝内胆总管扩张部肝内胆总管扩张 护理评估护理评估1 1、生命体征、生命体征2 2、了解疾病史，病人主诉、疾病症状体征，、了解疾病史，病人主诉、疾病症状体征，主要阳性体征，检查结果主要阳性体征，检查结果3

4、3、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好4 4、生活自理能力、生活自理能力5 5、营养状况、营养状况6 6、受教育程度、受教育程度7 7、经济状况及家庭支持情况、经济状况及家庭支持情况诊疗经过诊疗经过 完善相关检查和术前准备后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行胆囊切除+左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术，术后诊断：左肝内胆管多发结石伴胆管炎、左肝萎缩，胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎。手术过程顺利安返病房。手术当日，予平卧位，心电监护，全麻后护理常规，特级护理，禁食，遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持等治疗。吸氧3升/分，测T:37.9，P:75次分，R:19

5、次分，BP:11572mmHg。意识清，面色口唇稍苍白，右颈深静脉置管输液通畅，胃肠减压管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好标记，各引流通畅，腹部予腹带包扎。术后带出硬膜外镇痛泵予持续应用。术后第二天，拔除胃管，改流质饮食，5月31日（术后第4天）改半流质饮食。6月9日（术后第13天），T管试夹管 6月20日带T管出院引流液引流液项目5.275.285.295.305.316.16.26.3T管110230 150 150300300300300200拔除胃管腹腔引流管3010 20 1020141037c，每升高一度，多补35ml/kg l特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠

6、瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）补液充足的衡量补液充足的衡量l口干l肢体湿润度l尿量l心率lCVPl血压l.需注意需注意l根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊 l根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。l根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。l禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。l糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI

7、,按5：1给，因为手术是一个应激，血糖会升高，用胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。还需注意还需注意l l葡萄糖浓度应小于葡萄糖浓度应小于15l l氯化钾浓度小于氯化钾浓度小于0.3%胆道疾病的相关知识胆道疾病的相关知识解剖解剖胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用 生成生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml分泌分泌 受神经内分泌的调节作用作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等胆石症胆石症 包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常

8、见病和多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%至10.1%，平均5.6%，女性与男性的比例为2.57：1。胆石症胆石症胆石症的分类胆石症的分类：（按结石所在部位）胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石胆石的分类胆石的分类：（按结石的化学成分）胆固醇结石胆色素结石混合型结石病因病因u胆道感染：胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染u胆道异物：胆道异物：如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心u胆道梗阻胆道梗阻u代谢异常代谢异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高u胆囊功能异常胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤 u其他其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。相关检查相关检查uB超：是诊断胆道疾病的首选

9、方法u超声内镜EUS:是一种直视性的腔内超声技术u放射学检查：经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCRu胆道造影u胆道镜检查临床表现临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹腹痛、寒战、高热和黄疸痛、寒战、高热和黄疸临床表现临床表现l腹痛：腹痛：阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。l寒战、高热寒战、高热 ：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达3940，呈弛张热热型。l黄疸黄疸 ：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所

10、致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。l消化道症状消化道症状 ：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。处理原则处理原则处理原则：处理原则：胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。手术治疗：手术治疗：p胆总管切开取石术+T管引流术（首选）p胆肠吻合术pOddi括约肌切开成形术p微创外科治疗非手术治疗非手术治疗:溶（碎）石治疗 效果不肯定诊疗新进展诊疗新进展1.经口逆行胰胆管内窥镜手术系统经口逆行胰胆管内

11、窥镜手术系统包括ercp、Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术。ercp（经内镜逆行胰胆管造影）是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆总管结石的最佳方法。在ercp基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、胆道子母镜碎石取石术等微创手术，对胆总管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口逆行胰胆管内窥镜手术系统是一种典型的，成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首

12、选的诊疗方法。尤其在胆总管结石的治疗方面，有着明显的优势。诊疗新进展诊疗新进展一、选择经口逆行胰胆管内窥镜手术的五大理由：J诊断精准，治疗成功率极高。J不开刀、无伤口，生理干扰轻，患者痛苦小。J风险小、安全性高，既消除病灶，又不留痕迹J恢复快，一般术后三天就能出院，减少住院治疗时间。J迅速见效、可重复性强、并发症少。诊疗新进展诊疗新进展二、等离子体冲击波碎石二、等离子体冲击波碎石 该方法主要通过碎石器导线两电极间高压瞬时放电产生等离子火花，对结石表面及周围液体产生一段距离的瞬时磁流体冲击波，形成的压强可直接使结石碎裂。该方式不产生热能，因此不会对周围组织造成损伤。诊疗新进展诊疗新进展三、胆总管

13、一期缝合三、胆总管一期缝合l 随着腹腔镜，胆道镜技术的成熟和完善，微创治疗肝胆管结石的理念逐渐为广大医生和患者。开展腹腔镜胆总管外胆切开取石，胆总管一期缝合术，受广大患者的喜欢，患者术后并发症少，术后一周内可痊愈出院。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合术需要使用腹腔镜和纤维胆道镜，即所谓双镜联合治疗。和传统开腹手术相比，减少腹部大切口的手术创伤，减少开腹手术诸多并发症的可能，胆总管探查后放置T形管以及延续一百多年，T型管的放置，可以有效的防止胆漏，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。但是，T型管的长期放置，可产生生理上和心理上的诸多不适，包括胆汁丢失致电解质失衡，消化功能不良，增加胆道

14、感染机会等，T型管的存在还有脱管或拔除T型管后形成胆汁性腹膜炎的缺点。什么是微创外科？什么是微创外科？微创外科（微创外科（minimally invasive surgery）是指以最小的侵袭或损伤达到最佳疗效的一种新的外科技术，包括腔镜外科和内镜外科。从广义上来说，它涵盖了一切微小创伤和微小切口等外科治疗手段，如腹腔镜外科，胸腔镜外科，妇科腹腔镜手术等；还有B超或引导下的穿刺.射频，冷冻及微波治疗技术和各种放射介入治疗等。随着医学和高兴技术的发展，“微创外科”的内涵还可能会不断的扩大、丰富和完善。微创外科的发展史微创外科的发展史l从1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，

15、插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查开始，外科手术开始向微创发展。经过三个时期上百年的长足发展，微创外科已经成为外科时代的潮流及先锋。诊断诊断性腹性腹腔镜腔镜时期时期治疗性治疗性腹腔镜腹腔镜早期早期现代外科现代外科腹腔镜时腹腔镜时期期腹腔镜手术的种类腹腔镜手术的种类胆囊切除术胆道探查术疝修补术急腹症探查术阑尾切除术脾切除术食管反流术肾上腺切除术淋巴结清扫术结直肠切除手术（良性肿瘤）目前腹腔镜胆囊切除术已经被公认为治疗胆囊结石的金标准术式TVLCLC手术的优点手术的优点l兼有诊断与治疗的作用l手术创伤小，患者痛苦小l对脏器功能干扰轻，术后恢复快l手术时间和住院时间短TVLC与开腹胆囊切除术创口对比与开腹胆囊切除术创口对比引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法