肠内营养支持治疗 .ppt

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1、肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 临床药师临床药师 魁学梅魁学梅主要内容主要内容营养支持概述营养支持概述肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 Part 1 营养支持概述营养支持概述调研方法 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环（From sabiston textbook of sugery）临临床床营营养养支支持持与与代代谢谢研研究究在在近近3030年年来来有有很很大大的的发发展展，被被誉誉为为二二十十世世纪纪最最后后1/41/4世世纪纪医医学学上上的的一一大大进展。进展。营养支持（营养支持（nutrition supportn

2、utrition support）是在不能正常进食的）是在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。患者体内的营养治疗方法。作用：提高免疫力、纠正异常代谢、缩短病程、促进康作用：提高免疫力、纠正异常代谢、缩短病程、促进康复。复。当今营养支持的功能当今营养支持的功能 补充性营养支持（即针对原有营养不良或丢失量过大的患者）维护性营养支持（针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长如5d的患者）治疗性营养支持（主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用）营养支持营养支持的目的的目的 提供营养提供营养使使细

3、细胞胞获获得得所所需需的的营营养养底底物物而而进进行行正正常常或或近近似似正正常常的的代代谢谢，以以维维持持 其基本功能。其基本功能。才才能能保保护护或或改改善善器器官官、组组织织的的功功能能和和结结构构，才才能能改改善善包包括括免免疫疫功功能能在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。营养底物营养底物 细胞代谢细胞代谢 细胞凋亡细胞凋亡多器官功能不全多器官功能不全营养底物营养底物 导致代谢紊乱导致代谢紊乱何时给予营养支持何时给予营养支持 从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应是越早越好。然而在从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应是越早越好。

4、然而在病人伤后尚未得到复苏，有效循环量尚未建立，水、电解质与酸碱病人伤后尚未得到复苏，有效循环量尚未建立，水、电解质与酸碱平衡尚未得到纠正之前，给予营养支持尤其是高能量、高氮的肠外平衡尚未得到纠正之前，给予营养支持尤其是高能量、高氮的肠外营养将加重代谢紊乱。在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当营养将加重代谢紊乱。在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当的营养支持，以防止伤后早期因缺乏营养底物而加重因创伤导致的的营养支持，以防止伤后早期因缺乏营养底物而加重因创伤导致的细胞代谢障碍。细胞代谢障碍。一般在伤后一般在伤后24244848小时开始给予适当的营养支持。小时开始给予适当的营养支持。早期营养支

5、持早期营养支持是试图减轻营养底物的不足，防止细胞是试图减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱与器官功能不全；代谢紊乱与器官功能不全；创伤后期营养支持创伤后期营养支持能参与机体功能的调节，组织的修能参与机体功能的调节，组织的修复。复。营养支持的两种形式营养支持的两种形式 病人营养按营养物质的供给途径分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两大类 肠内营养分为经口营养和经管营养 肠外营养分为中心静脉营养（适宜于需长期PN支持者）和周围静脉营养（适宜于用量小、PN支持不超过2周者）营养状况评估工具营养状况评估工具欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推出了NRS 2002（营养评估工具），即营养风险筛查（N

6、utritional Risk Screening）。核心指标来源：128个关于营养支持与临床结局的随机对照试验（RCT），对共计8944例接受营养支持的患者进行评估的结果。营养风险筛查采用体重指数（body mass index BMI）为指标（体重/身高2）。结论：NRS评分3分 营养支持有效（能够改善临床结局）NRS评分3分 营养支持无效重点：患者住院期间应每周筛查一次。营养风险筛查的评价内容营养风险筛查的评价内容营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分轻度或无并发症手术、慢性疾病急性加

7、重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分比较大的胸腹手术、多器官衰竭、多处骨折/烧伤中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）年龄70岁加1分 总分：疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分总分3分，需要营养支持（制定营养支持方案）营养风险筛查营养风险筛查2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险

8、和营养治疗的有效性方面具有其他工具所不可比拟的优势。对不能确切测定身高和体重的小部分患者，如严重水肿等，无法得到可靠的BMI值，ESPEN也考虑应用白蛋白水平（30g/l,无严重肝肾功能障碍）来评估这部分患者是否具有营养不良风险。存在营养风险可提供营养支持不存在营养风险无需提供营养支持两个方面外科外科/危重症患者营养不良影响的后果危重症患者营养不良影响的后果瘦体组织的丢失瘦体组织的丢失伤口愈合不好伤口愈合不好 吻合口裂开吻合口裂开肌无力肌无力 通气问题、肺炎通气问题、肺炎免疫功能障碍免疫功能障碍器官功能受损器官功能受损病发症和死亡率增加病发症和死亡率增加危重症患者营养支持危重症患者营养支持1、

9、危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）2、危重病患者APACHE II（急性生理学和慢性健康评估）10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）3、早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（A）；危重病患者在入ICU后2472小时开始。（C）4、只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)中华医学会肠外肠内营养分会 肠内肠外营养临床指南2010 危重症患者营养支持危重症患者营养支持5、经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）6、存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝

10、试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）7、危重病患者急性应激期营养支持原则（20kcal/kgd25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（25kcal/kgd30 kcal/kgd）。（D）颅脑疾病患者营养支持颅脑疾病患者营养支持脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐7d7d内开始肠内营养，推荐经鼻胃管内开始肠内营养，推荐经鼻胃管（NGT)NGT)途径喂养。途径喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期肠外营养支持。外伤性脑损伤患者推荐早期肠外营养支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持，晚期患者推荐管饲喂养。痴呆早期患者推荐

11、加强经口营养支持，晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难，短期吞咽困难推荐任何原因引起的神经性吞咽困难，短期吞咽困难推荐NGTNGT喂养，长期（超过喂养，长期（超过1 1个月）吞咽困难推荐经皮内镜胃造口（个月）吞咽困难推荐经皮内镜胃造口（PEG)PEG)喂养。喂养。任何原因引起的昏迷患者，短期（任何原因引起的昏迷患者，短期（1 1个月内）昏迷推荐个月内）昏迷推荐NGTNGT喂养，长期昏迷喂养，长期昏迷（如持续性植物状态）推荐（如持续性植物状态）推荐PEGPEG喂养。喂养。对于危重颅脑疾病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。对于危重颅脑疾病患者，营养支持只有在生命体征稳

12、定的情况下才能进行。李宁,于健春.临床肠内营养支持治疗.早期应用早期应用ENEN的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保持肠粘膜屏障，防止肠衰竭而启动的多器官功道功能，保持肠粘膜屏障，防止肠衰竭而启动的多器官功能衰竭（能衰竭（MOF)MOF)。早期早期PNPN的目的是为机体提供必需的营养底物，增加机体的目的是为机体提供必需的营养底物，增加机体的能量储备，减少瘦体体重的丢失。的能量储备，减少瘦体体重的丢失。营养支持现状营养支持现状已开展营养风险评估的医院比较少。临床医生仅凭主观判断评判患者的营养状况。肠外营养过度使用。肠内营养仅有两成。临床营养支持起

13、源于普外科；其他学科对营养代谢的认识还显得不足。同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。大医院容易积累治疗多类病人的经验。少数临床医生对营养液中各组分适宜配比的认识模糊，值得重视（比如：非蛋白热卡过高、氮量不够以及糖/脂比不适宜等）。Part 2 肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗膳食原则和要求膳食原则和要求能量充足，平衡为佳；能量充足，平衡为佳；碳水化合物占总能量的碳水化合物占总能量的50%-60%50%-60%；脂肪约占总能量的脂肪约占总能量的20%-30%20%-30%；蛋白质占总能量的蛋白质占总能量的15%-20%15%-20%；无机盐、维生素充足。

14、无机盐、维生素充足。肠内营养的概念肠内营养的概念 肠内营养（肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是通过口服或）是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道，以提管饲方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道，以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、安全、有效、供机体营养的支持方法。肠内营养简便、安全、有效、经济。经济。肠内营养的发展肠内营养的发展早在300多年前有人对不能进食的病人进行直肠滴注。滴注牛奶、肉汤、少量酒、麦粉液等。1790年John-Hunter用人工配制的营养液滴入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人，由于其疗效确切，使管喂受

15、到重视。1901年Einhorn设计了几种新型的喂养管，使其可通过十二指肠，从而开始了十二指肠内营养疗法。1918年Andresen在行胃大部切除时，将鼻胃管通过胃肠吻合口置入远端空肠，术后，由此管道直接滴入营养液行肠内营养支持，提高了手术治愈率，减少了并发症。第二次世界大战期间，Panikow开始尝试术中穿刺和空肠造口，术后行肠内营养支持。1957年Greenstein等开始为宇航员研制化学成分明确膳或称要素膳。1959年Barron改变鼻饲方法，用电动输液泵连续输入。1980年以后Willmore等人研究发现肠外营养支持使肠粘膜屏障发生异常，易发生肠源性感染。于是肠内营养进一步引起广泛的关

16、注，营养制剂不断增新。肠内营养应用的原则肠内营养应用的原则只要肠道功能允许，就应首选肠内营养。只要肠道功能允许，就应首选肠内营养。决定肠内营养何时启动，选择何种途径，以及最决定肠内营养何时启动，选择何种途径，以及最初选用何种制剂，是肠内营养选择的关键。初选用何种制剂，是肠内营养选择的关键。肠内营养的适应症肠内营养的适应症l无法经口进食、经口摄食不足或禁忌无法经口进食、经口摄食不足或禁忌l无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。l经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。l经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知

17、觉丧失及吞咽反射丧失等。l胃肠道疾病胃肠道疾病l肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。l胃肠道外疾病胃肠道外疾病l肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症l禁忌或慎用禁忌或慎用l小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。l空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。l严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。l严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。l急性胰腺炎发作期。l急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。l年龄小于3个月的婴儿。肠内营

18、养途经肠内营养途经经口经口管喂管喂置管方式置管方式鼻胃管鼻肠管（鼻十二指肠置管，鼻空肠置管）胃造口空肠造口管喂的方式管喂的方式一次性大量推注间歇性重力输注连续性输注用法与用量用法与用量 先用先用373741 41 的温开水加入营养制剂中，搅拌均匀，的温开水加入营养制剂中，搅拌均匀，再加再加60 60 80 80 的开水至需要量。的开水至需要量。用量可根据年龄、体重、病情作适量增减。一般初期量为用量可根据年龄、体重、病情作适量增减。一般初期量为一天的一天的1/81/81/41/4，按规定浓度的，按规定浓度的1/41/41/21/2开始投与。根据病开始投与。根据病情逐渐增加浓度与投入量，使情逐渐增

19、加浓度与投入量，使4 41010日达到标准量。日达到标准量。氨基酸单体制剂和短肽制剂的用法氨基酸单体制剂和短肽制剂的用法口服：口服：因口味欠佳，患者不耐受，故宜添加适量调味剂，如桔子汁、因口味欠佳，患者不耐受，故宜添加适量调味剂，如桔子汁、菜水、肉汤或米汤等均可。开始浓度不宜过高，液体总量也不宜过菜水、肉汤或米汤等均可。开始浓度不宜过高，液体总量也不宜过大。通常用大。通常用1010浓度浓度50ml50ml，每小时，每小时1 1次，以后逐渐递增至次，以后逐渐递增至100ml/h100ml/h，再增加至再增加至1515、2020浓度浓度100ml/h100ml/h，配制时浓度提高一倍，即，配制时浓

20、度提高一倍，即1010的的浓度可调配为浓度可调配为2020浓度，再服用时再加等量热开水或桔子汁等，使浓度，再服用时再加等量热开水或桔子汁等，使其温度在其温度在3737左右，作饮料服用，如果一次用量过多或浓度过高，左右，作饮料服用，如果一次用量过多或浓度过高，可引起腹泻。可引起腹泻。鼻饲管胃内滴注鼻饲管胃内滴注 用要素饮食需结合不同疾病及耐受情况来调整浓度与用要素饮食需结合不同疾病及耐受情况来调整浓度与剂量，剂量，通常大手术后，无胃肠功能紊乱者，开始使用通常大手术后，无胃肠功能紊乱者，开始使用5浓浓度度500ml，逐渐增加到，逐渐增加到2000ml，然后再调整其浓度。，然后再调整其浓度。若无若无

21、腹泻等胃肠道反应时，每间隔腹泻等胃肠道反应时，每间隔12天调整一次。若有手术、天调整一次。若有手术、腹泻等情况，可间隔腹泻等情况，可间隔34天调整一次。宜先调整液体量，天调整一次。宜先调整液体量，后再调整浓度效果为好。后再调整浓度效果为好。造口管滴注造口管滴注 开始时先滴注开始时先滴注5 5葡萄糖水，观察是否能顺利通过，然后由空肠葡萄糖水，观察是否能顺利通过，然后由空肠滴注滴注5 5要素饮食要素饮食500ml500ml，滴注速率要缓慢，滴注速率要缓慢，40ml/h40ml/h。通常要。通常要7 71010天天才能适应，空肠滴入最高浓度为才能适应，空肠滴入最高浓度为2020，过冷或过快，均可导致

22、腹泻，过冷或过快，均可导致腹泻，发生高渗性脱水。浓度、剂量、温度、速度应结合饮食渗透压。若发生高渗性脱水。浓度、剂量、温度、速度应结合饮食渗透压。若消化功能较好、全喉切除术后、一般术后营养不良，开始可用消化功能较好、全喉切除术后、一般术后营养不良，开始可用1010浓度浓度1000ml1000ml，然后递增至，然后递增至2000ml2000ml，再提高浓度至，再提高浓度至1515、2020。只要。只要患者能耐受，宜每隔患者能耐受，宜每隔2 23 3天调整一次。天调整一次。肠内营养并发症肠内营养并发症溃疡溃疡 由于鼻胃管质地粗糙。误吸和吸入肺炎误吸和吸入肺炎 一次灌注量小于350ml，连续缓慢滴注

23、法，宜抬高头部。胃潴留胃潴留 因滴速快、浓度高、用量大、温度低，昏迷病人尤因注意。腹胀腹胀 因膳食浓度、脂肪含量或产气的食物多引起。减慢或停止滴注，降低浓度，对冷液加温，逐渐增量。腹泻腹泻 高渗性膳食，营养液温度过低引起。脱水脱水 碳水化合物比例高，引起高渗性脱水、酮症昏迷、渗透性利尿。高渗综合症 糖尿病及慢性胰功能不全者。皮疹皮疹电解质紊乱电解质紊乱注意事项注意事项掌握适应症掌握适应症 并非所有营养不良、消化吸收功能差的危重病员均可用。并非所有营养不良、消化吸收功能差的危重病员均可用。适量供给适量供给 鼻饲最快速率不宜超过鼻饲最快速率不宜超过150ml/h，尽可能保持恒定滴速。口，尽可能保持

24、恒定滴速。口服温度服温度37左右，空肠造口宜左右，空肠造口宜414142 42。妥善保存防变质妥善保存防变质 稀释液应稀释液应2424小时内用完。小时内用完。切记骤停切记骤停 停用时须逐渐减量，避免引起低血糖。停用时须逐渐减量，避免引起低血糖。及时记录及时记录 对病情变化及疗效反应，应作详细记录。对病情变化及疗效反应，应作详细记录。临床肠内营养的优点临床肠内营养的优点营养素经肠道营养素经肠道 门静脉门静脉 机体利用机体利用改善肠粘膜结构和功能改善肠粘膜结构和功能营养素代谢所消耗的能量低于营养素代谢所消耗的能量低于PN,PN=1.2EN技术、设备、使用、管理、费用技术、设备、使用、管理、费用选择

25、原则选择原则PN与与EN 应首选应首选ENCV-PN与与PV-PN 应首选应首选PV-PNEN 不足可用不足可用PN加强加强自然营养素摄入不足，但肠道有吸收功能，可使用自然营养素摄入不足，但肠道有吸收功能，可使用EN肠功能衰竭，用肠功能衰竭，用TPN 肠内营养监测肠内营养监测 喂养管位置的监测喂养管位置的监测 胃肠道耐受性的监测胃肠道耐受性的监测 代谢方面的监测代谢方面的监测 营养方面的监测营养方面的监测l 核对清单核对清单 在喂养以前，必须确证管端的位置在喂养以前，必须确证管端的位置 胃内喂养时，床头抬高胃内喂养时，床头抬高3045度度 肠内营养名称，体积、浓度、速率肠内营养名称，体积、浓度

26、、速率 每次营养液悬挂时间不得超过每次营养液悬挂时间不得超过24小时小时 检查胃残留量检查胃残留量 每周称体重每周称体重 记录每日进出量记录每日进出量 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以每次间歇输注后或投给研碎药物后，以 20ml水冲洗水冲洗喂养管。喂养管。每日记录热量及蛋白质摄入量每日记录热量及蛋白质摄入量 检查全血细胞计数和血液化学分析检查全血细胞计数和血液化学分析 每日清晨收集每日清晨收集24小时尿，作尿素氮分析小时尿，作尿素氮分析肠内营养的种类肠内营养的种类完全饮食完全饮食1)整蛋白制剂整蛋白制剂2)短肽制剂短肽制剂3)氨基酸单体制剂氨基酸单体制剂不完全饮食（组件饮食）不完全饮食（组件

27、饮食）特殊用饮食特殊用饮食 肝用、肾用、创伤用、肺用等。肝用、肾用、创伤用、肺用等。商品型肠内营养制剂简介商品型肠内营养制剂简介要素合剂（上海）要素合剂（上海）l 蛋白水解物、葡萄糖、淀粉、大豆油蛋白水解物、葡萄糖、淀粉、大豆油复方营养要素（青岛）复方营养要素（青岛）l 蛋白水解物、葡萄糖、糊精、玉米油蛋白水解物、葡萄糖、糊精、玉米油要素合剂标准（天津）要素合剂标准（天津）l 氨基酸、葡萄糖、大豆油氨基酸、葡萄糖、大豆油爱伦多（爱伦多（Elental）日本味之素公司）日本味之素公司l 氨基酸单体制剂，不需消化就能吸收氨基酸单体制剂，不需消化就能吸收安素（安素（Ensure）美国雅培制药公司）美

28、国雅培制药公司l 大豆分离蛋白、玉米糖浆、蔗糖、玉米大豆分离蛋白、玉米糖浆、蔗糖、玉米 l 油，低钠、不含乳糖油，低钠、不含乳糖能全素能全素 荷兰纽迪希亚公司荷兰纽迪希亚公司l 酪蛋白、麦芽糊剂、植物油，不含乳糖酪蛋白、麦芽糊剂、植物油，不含乳糖百普素百普素 荷兰纽迪希亚公司荷兰纽迪希亚公司l 水解乳清蛋白、植物油、水解乳清蛋白、植物油、MCT、亚油酸、亚油酸l 葡萄糖、麦芽糖、多糖葡萄糖、麦芽糖、多糖能全力能全力 荷兰纽迪希亚公司荷兰纽迪希亚公司l 即用型液体制剂即用型液体制剂l 亚油酸：亚麻酸亚油酸：亚麻酸 5：1是最佳比例，含有是最佳比例，含有 l 纤维素纤维素 感谢您的聆听感谢您的聆听 敬请批评指正敬请批评指正