肝脏外科护理 .ppt

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1、肝脏外科护理肝脏外科护理肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2 2我国肝脏外科的三次高潮我国肝脏外科的三次高潮19511951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在基于我国肝癌的特点，在7070年代，相继年代，相继AFPAFP、影象学的发展、影象学的发展第二次高潮。第二次高潮。19841984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。的最高理想。肝脏解剖肝脏解剖肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4 4肝血供肝血供肝动脉肝

2、动脉:2530%:2530%，供氧，供氧4060%4060%门静脉门静脉:7570%:7570%，供氧，供氧6040%6040%总血流量占心排除量的总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达正常每分钟可达1500ml肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5 5生理功能生理功能泌胆泌胆:6001000ml:6001000ml代谢代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血凝血:解毒解毒:吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能:造血、储血功能造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过一次阻断肝血流不超过10

3、-2010-20分钟。分钟。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压6 6分类：细菌性分类：细菌性阿米巴性阿米巴性肝肝 脓脓 肿肿liver abscessliver abscess肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压7 7细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 bacterialliverabscess细菌入肝途径细菌入肝途径:胆道胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；GG大肠杆菌、厌氧菌大肠杆菌、厌氧菌肝动脉肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓任何部位的化脓性病变，特别在发生

4、脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；GG+菌金葡菌菌金葡菌门静脉门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。的血栓性静脉炎。G G、厌氧菌、厌氧菌淋淋 巴巴:混合感染，混合感染，G G、厌氧菌、厌氧菌肝外伤肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压8 8临床表现与诊断临床表现与诊断感染中毒症状感染中毒症状:高热，弛张热高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大肝区疼痛、肝脏肿大体征体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室

5、检查、辅助检查实验室检查、辅助检查:胸片、胸片、BUS、CT等。等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。试验。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压9 9细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重，全身病情急骤严重，全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加，中性计数增加，中性粒细胞可高达粒细胞可高

6、达90%90%。有时血培养阳性有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小，多发较小，多发较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1010治疗治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置

7、管持续冲洗引流。洗引流。切开引流，阿米巴脓肿切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白白蛋白抗生素抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。肝叶切除。中药清热解毒。中药清热解毒。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1111护理诊断护理诊断体温过高体温过高疼痛疼痛继发感染继发感染肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1212护理措施护理措施病情观察，抢救中毒性休克。病情观察，抢救中毒性休克。营养支持，必要时止痛。营养支持，必要时止痛。高热护理高热护理:保

8、持病室空气新鲜、通风、温湿度保持病室空气新鲜、通风、温湿度合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇痛。抗生素。吸氧。痛。抗生素。吸氧。引流管护理引流管护理:阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1313原发性肝癌原发性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)肝癌分原发性

9、肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。40494049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:135:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)5cm)手术切手术切除后除后5 5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1414高危人群、临床分型高危人

10、群、临床分型高危人群高危人群肝炎病史肝炎病史HBsAgHBsAg阳性阳性肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎年龄年龄4040岁以上的男性岁以上的男性临床分型临床分型早期肝癌早期肝癌肿瘤肿瘤2cm小肝癌小肝癌肿瘤肿瘤5cm中晚期肝癌中晚期肝癌肿瘤肿瘤5cm肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1515自然病程自然病程亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-2416-24个个月。月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无

11、症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1616病因及病理病因及病理 病因病因慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌、化学致癌物质物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素、其它因素(如肝内如肝内寄生虫感染寄生虫感染)。病理病理大体大体:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞

12、型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占8585以上，多伴肝硬变。以上，多伴肝硬变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。并形成癌栓。肝外转移肝外转移:血行转移，以肺转移率最血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。少见。引起血性腹水、胸水。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1818临床表现临床表现 原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性肝肝区区疼疼痛痛为为最最常常见见症症状状，因因癌癌瘤瘤使使肝肝包包膜膜紧紧张

13、张所所致致。多多为为胀胀痛痛、钝钝痛痛和和刺刺痛痛；可可为为间间歇歇性性，或或为为持持续续性性。突突发发剧剧烈烈腹腹痛痛和和腹腹膜膜刺激征为破裂出血所致。刺激征为破裂出血所致。肝肝脏脏肿肿大大肝肝肿肿大大呈呈进进行行性性、质质坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平，有有大大小小不不等等的的结结节节或或巨巨块块，边边缘缘钝钝而而整整齐齐，触触诊诊时时有有压压痛痛。肝肝表表面面接接近近下下缘缘的的癌癌结结节节最最易易触触及及，有有时时患患者者自自己己发发现现而而就诊。就诊。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压1919门脉高压征象门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。

14、黄疸黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全全身身表表现现:常常有有进进行行性性消消瘦瘦、乏乏力力、食食欲欲不不振振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。伴伴癌癌综综合合症症:是是癌癌组组织织产产生生某某些些内内分分泌泌激激素素物物质质所所引引起起，如如低低血血糖糖症症、红红细细胞胞增增多多症症、高高血血钙钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。转移症状转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2020并

15、发症并发症 上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷肝昏迷(肝性脑病肝性脑病):占死亡的占死亡的1/3，终未期表现。，终未期表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2121诊断诊断 中中年年以以上上，有有肝肝病病史史，非非特特异异性性上上腹腹不不适适、乏乏力力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。应定性、定位检查应定性

16、、定位检查:AFPAFP:相相对对专专一一性性。可可用用于于普普查查。500ng/ml500ng/ml持持续续4 4周周，或或200g/L200g/L持持续续8 8周周，并并能能排排除除妊妊娠娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFPAFP异质体。异质体。铁铁蛋蛋白白:男男性性约约80-130ng/ml80-130ng/ml女女性性约约35-55ng/ml35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原:CEA:CEA、CA19-9CA19-9可阳性。可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。肝

17、功能及血清酶学检查可辅助诊断。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2222肝胆胰疾病的影像诊断肝胆胰疾病的影像诊断首首选选B超超(2-3cm)，r-闪闪烁烁照照相相及及核核素素断断层层扫扫描描(ECT)分分 辨辨 率率 高高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可显示，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。的癌结节。腹腔镜，肝穿刺活检。腹腔镜，肝穿刺活检。原原发发性性肝肝癌癌鉴鉴别别诊诊断断:继继发发性性肝肝癌癌、活活动动性性肝肝病病及及肝肝硬硬化化、肝肝脓脓肿肿、肝肝海海绵绵状状血血管管瘤瘤、肝肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高

18、高压压2323治疗治疗我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代年代大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2424治疗方案治疗方案首先肝叶切除术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治

19、疗导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2525手术治疗手术治疗 手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，

20、硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤2cm手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断肛门阻断在在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。脓胸、腹水和肝昏迷等。左半肝切除术左半肝切除术结扎、切断肝左静脉，沿结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝肝中静脉左

21、侧离断左半肝右半肝切除术右半肝切除术:结结扎、切断肝右静扎、切断肝右静脉，离断右半肝脉，离断右半肝肝中叶切除术肝中叶切除术:切除切除后，形成楔状残腔后，形成楔状残腔无血肝切除术无血肝切除术:按先按先后顺序逐一阻断腹后顺序逐一阻断腹主动脉主动脉第第1肝门肝门肝下方下腔静脉肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉肝上方下腔静脉肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2727肝动脉插管术肝动脉插管术(手指导引插管手指导引插管)肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2828肝癌复发治疗肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综

22、合治疗抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置式输药装置(DDS)(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)(TIL)或细胞毒或细胞毒T T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)(CTL)过继免疫降低术后复发。过继免疫降低术后复发。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压2929肝癌的肝移植治疗肝癌的肝移植治疗合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后

23、复发。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3030护理诊断护理诊断预感性悲哀预感性悲哀:与担忧预后和生存期限有关与担忧预后和生存期限有关疼痛疼痛:与肝癌肿大及手术有关与肝癌肿大及手术有关营养失调营养失调:与长

24、期不能进食和恶性消耗有关与长期不能进食和恶性消耗有关潜在并发症潜在并发症:肝性脑病、上消出血、肝癌破裂肝性脑病、上消出血、肝癌破裂肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3131护理措施护理措施心理护理心理护理否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。消除放化疗头发

25、脱落的顾虑。消除放化疗头发脱落的顾虑。情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3232术前护理术前护理检查肝功和凝血功能。检查肝功和凝血功能。疼痛护理疼痛护理:转移注意，舒适环境，必要时止痛。转移注意，舒适环境，必要时止痛。全身支持和保肝疗法全身支持和保肝疗法:加强营养，输液输血，加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养止吐剂，必要时完全胃肠外营养(TPN)。改

26、善凝血功能改善凝血功能:术前肌注维术前肌注维K。肠道准备肠道准备:术前术前3天口服抗生素，术前天口服抗生素，术前1天清洁天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3333肝切除术后护理肝切除术后护理密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。防止肝断面出血，正确使用止血剂、维防止肝断面出血，正确使用止血剂、维K，输鲜血。，输鲜血。术后术后2天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免天血压平稳可半卧位，

27、不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。剧烈咳嗽。持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。术后术后2周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养。素饮食或静脉营养。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3434肝切除后肝功能衰竭的护理肝切除后肝功能衰竭的护理密切观察神志，以防肝昏迷。密切观察神志，以防肝昏迷。观察血氨，防止便秘，清洁肠道。观察血氨，防止

28、便秘，清洁肠道。半肝切除，持续吸氧半肝切除，持续吸氧3-4天，天，SO295%以上。以上。补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素C、白蛋白、血浆等保肝药。、白蛋白、血浆等保肝药。避免巴比妥类损肝药物。避免巴比妥类损肝药物。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3535介入疗法的护理介入疗法的护理介入前的准备介入前的准备:检查检查:肝肾功、凝血功能、血肝肾功、凝血功能、血Rt、B超、超、ECG。皮肤准备皮肤准备:术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比

29、。于术后观察对比。碘过敏试验碘过敏试验:碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必乐。碘必乐。术前术前4小时禁食水，术前小时禁食水，术前30分钟肌注安定。分钟肌注安定。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3636介入术后护理介入术后护理术后观察生命体征。有效吸氧。固定导管。术后观察生命体征。有效吸氧。固定导管。发热发热:术后术后2天至天至7-10天。体温与肿瘤大小及坏死程天。体温与肿瘤大小及坏死程度有关。物理降温或解热镇痛。度有关。物理降温或解热镇痛。恶心、呕吐恶心、呕吐:术前后止吐。注意水电解质酸碱平衡。术前后止吐。注意水电解质酸碱平衡。腹痛、腹胀腹痛、腹胀:肝动脉栓塞后肝

30、包膜张力增加，肝脏水肝动脉栓塞后肝包膜张力增加，肝脏水肿引起，一般肿引起，一般48小时减轻或消失。必要时胃肠减压。小时减轻或消失。必要时胃肠减压。预防感染预防感染:无菌操作，术后适当应用抗生素。无菌操作，术后适当应用抗生素。微量注射泵微量注射泵:防止堵塞，注药后防止堵塞，注药后2-3ml肝素冲洗导管。肝素冲洗导管。拔管拔管:拔管后压迫止血拔管后压迫止血1/4h，加压包扎，加压包扎8h，平卧，平卧24h。造影剂副反应造影剂副反应:术前用激素及抗组胺类药。术前用激素及抗组胺类药。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3737介入术并发症护理介入术并发症护理局部血肿局部血肿:小血肿加压包扎，大血肿查凝

31、血因子、用小血肿加压包扎，大血肿查凝血因子、用止血药、甚至血肿清除术。止血药、甚至血肿清除术。假性动脉瘤假性动脉瘤:表现为搏动性肿物，压迫引起血栓性静表现为搏动性肿物，压迫引起血栓性静脉炎，甚至破裂或动脉阻塞，应及早报告医生。脉炎，甚至破裂或动脉阻塞，应及早报告医生。动脉内异物、栓子和血栓动脉内异物、栓子和血栓:表现为动脉搏动减弱或消表现为动脉搏动减弱或消失，远端皮温降低，应尽早介入或手术取出。失，远端皮温降低，应尽早介入或手术取出。急性血栓性静脉炎急性血栓性静脉炎:表现为患肢疼痛、肿胀、压痛。表现为患肢疼痛、肿胀、压痛。应密切观察、及时发现、尽早溶栓，无效手术取出。应密切观察、及时发现、尽早

32、溶栓，无效手术取出。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3838放化疗护理放化疗护理观察毒副反应，随时调整。定期复查观察毒副反应，随时调整。定期复查白细胞、血白细胞、血小板小板，低于正常应暂停放化疗并应用升血药物。，低于正常应暂停放化疗并应用升血药物。口干口干:含冰水、柠檬或嚼口香糖。含冰水、柠檬或嚼口香糖。恶心、呕吐恶心、呕吐:应少量多餐、深呼吸，必要时止吐。应少量多餐、深呼吸，必要时止吐。秃发秃发:切忌用力梳发和用手搔抓头皮。已秃用假发、切忌用力梳发和用手搔抓头皮。已秃用假发、头巾掩饰。头巾掩饰。预防皮肤损害预防皮肤损害:保持照射皮肤清洁干燥；不可随意保持照射皮肤清洁干燥；不可随意涂擦药膏

33、粉末；避免照射部位直接阳光暴晒；宽涂擦药膏粉末；避免照射部位直接阳光暴晒；宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压3939并发症的预防和护理并发症的预防和护理肝癌破裂出血肝癌破裂出血:多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。不不能能手手术术的的晚晚期期患患者者，应应输输血血输输液液、输输血血止止血血、支持等综合治疗。支持等综合治疗。上消化道出血上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段肝癌伴肝硬化食管下段/胃底静脉曲张裂破出血。胃

34、底静脉曲张裂破出血。稳稳定定情情绪绪、减减少少饮饮食食刺刺激激、监监测测肝肝功功、必必要要时时输输凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。肝昏迷肝昏迷(肝性脑病肝性脑病):肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4040肝性脑病的预防和护理肝性脑病的预防和护理避免肝性脑病的诱因避免肝性脑病的诱因:如上消出血、高蛋白饮如上消出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术。及手术。禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸溶液。，可用生理盐水或弱酸溶液。口服新霉素、卡那霉素以抑制肠道细菌口服新霉素、

35、卡那霉素以抑制肠道细菌。使用降血氨药使用降血氨药:谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠静滴。静滴。给予富含给予富含支链氨基酸支链氨基酸的制剂，以纠正支链的制剂，以纠正支链/芳芳香族氨基酸比例失调。香族氨基酸比例失调。肝昏迷者肝昏迷者限制蛋白质限制蛋白质摄入。摄入。便秘者便秘者口服乳果糖口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。，促使肠道内氨的排出。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4141门静脉高压症门静脉高压症portalhypertension 正常门静脉压力正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升

36、高24cmH2O时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。张破裂，呕血和便血及腹水。我国我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。期肝病。预后预后:五年生存率平均五年生存率平均6070%;死亡率高达死亡率高达2570%肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4242门脉解剖概要门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合

37、而成。在在肝肝门门处处门门静静脉脉分分支支，其其小小分分支支和和肝肝动动脉脉小小分分支支的的血血流流汇汇合合于于肝肝小小叶叶的的肝肝窦窦，然然后后流流入入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝肝脏脏血血供供7075来来自自门门静静脉脉，2530来来自自肝肝动动脉脉，由由于于肝肝动动脉脉压压力力和和含含氧氧量量高高，门门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压

38、压4444门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支 胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支:门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉，胃胃短短静静脉脉通通过过食食道道静静脉脉丛丛与与奇奇静静脉脉相相吻吻合合；血血流流入入上上腔腔静静脉脉。直直肠肠下下端端、肛肛管管交交通通支支:门门静静脉脉血血流流经经肠肠系系膜膜下下静静脉脉，直直肠肠上上、下下静静脉脉与与肛肛管管静静脉脉丛丛吻吻合合，流流入入下下腔腔静静脉脉。腹腹壁壁交交通通支支:门门静静脉脉经经脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹壁壁上上、下下深深静静脉脉吻吻合合，血血流流入入上上、下下腔腔静静脉脉。腹腹膜膜后后交交通通支支:肠肠系系膜

39、膜上上、下下静静脉脉分分支支与与下下腔腔静静脉支吻合。脉支吻合。1 1胃胃短短静静脉脉2 2胃胃冠冠状状静静脉脉3 3奇奇静静脉脉4 4直直肠肠上上静静脉脉5 5直直肠肠下下静静脉脉、肛肛管管静静脉脉6 6脐脐旁旁静静脉脉7 7腹腹上上深深静静脉脉8 8腹腹下下深静脉。深静脉。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4646病因和分类病因和分类病因病因:国内国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位性占前三位国外国外:酒精性、肝炎后、胆汁性酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内绵窦样变、

40、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。血栓形成和粘连。分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4747分类分类:肝内型、肝外型肝内型、肝外型肝内型肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。分窦前、窦后和窦型三种。窦窦前前阻阻塞塞常常见见于于血血吸吸虫虫性性肝肝硬硬化化，血血吸吸卵卵沉沉积积汇汇管管区区门门脉脉分分支支，管管腔腔变变窄窄，周周围围肉肉芽芽肿肿反应。反应。肝肝窦窦和和窦窦后后阻阻塞塞常常见见于于肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化，增增生生纤纤维维和和再再生生肝肝细细胞胞结结节节挤挤压压肝肝窦窦，使使之之变变窄窄或或闭闭塞塞，导导致致门门脉脉血血流流受受阻阻压压力力增增

41、高高。肝肝窦窦变变窄窄后后压压力力高高的的肝肝动动脉脉血血直直接接注注入入压压力力低低的的门静脉小支，使门脉压更高。门静脉小支，使门脉压更高。肝肝外外型型:肝肝外外门门静静脉脉主主干干血血栓栓形形成成(肝肝前前)，最最常见为脾静脉血栓形成。肝后常见为脾静脉血栓形成。肝后:布布-加氏综合征。加氏综合征。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4848肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压4949病理生理病理生理脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:脾大脾大+外周血细胞减少。外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核胞增生、单核-吞噬细胞增生

42、和脾脏破坏血细吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。胞功能亢进。交通支扩张交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水腹水:四因素四因素低蛋白血症淋巴回流受阻低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。不全。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5050临床表现临床表现 脾脾肿肿大大、脾脾功功能能

43、亢亢进进:门门脉脉压压升升高高，脾脾脏脏充充血血肿肿大大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕呕血血和和黑黑便便:曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血血是是门门脉脉高高压压最最凶凶险险并并发发症症，一一次次出出血血可可达达1000-2000ml。肝肝功功损损害害凝凝血血机机制制障障碍碍，出出血血难难以以自自止止。大大出出血血、休休克克和和贫贫血血使使肝肝细细胞胞严严重重缺缺氧氧坏坏死死极极易易诱诱发发肝肝性性脑脑病病。首首次次出出血血死死亡率亡率25%，2年内年内50%再出血。再出血。腹腹水水:肝肝功功能能严严重重受受损损表表现现。肝肝外外型型肝肝功

44、功正正常常，一一般般没有腹水。没有腹水。其其他他:腹腹胀胀、食食欲欲下下降降、肝肝肿肿大大、黄黄疸疸、蜘蜘蛛蛛痣痣、腹腹壁静脉曲张、痔。壁静脉曲张、痔。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5151肝功能肝功能Child分级标准分级标准1964年年Child将肝功分将肝功分ABC三级，三级，A级为级为57分，分，B级级89分，分，C级级1015分。分。计分项目计分项目A(1分分)B(2分分)C(3分分)血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.234.251.351.3血清清蛋白血清清蛋白(g/L)35303530腹水腹水无无轻轻,可控制可控制重重,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷无无轻轻重重营养状养

45、状态优良良差、消耗性差、消耗性凝凝血血酶酶原原时时间间(延延长长秒秒)2355肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5252治疗治疗基本治疗仍然是内科治疗。基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾脏肿大及脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5353食管胃底静脉曲张破裂出血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血治疗非手术治疗非手术治疗一般处理一般处理:输液、输血；输液、输血；血血管管加加压压素素:0.20.4U/分分钟钟持持续续静静脉脉滴滴注注，出

46、血停止后减至出血停止后减至0.1U/分钟维持分钟维持24小时。小时。生长抑素生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。无血管加压素的心血管并发症。内镜硬化栓塞。内镜硬化栓塞。三腔管压迫止血三腔管压迫止血:是首选止血方法。是首选止血方法。介介入入放放射射疗疗法法:经经颈颈静静脉脉肝肝内内门门体体分分流流术术(TIPS)肝肝功功能能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人其他其他:受体阻滞剂、制酸剂受体阻滞剂、制酸剂手术疗法手术疗法肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5454手术治疗手术治疗手术适应症手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾食管胃

47、底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于分流与断流术适用于ChildA级、级、B级。级。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压55551.分流手术分流手术由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。血的较为理想的

48、方法。1.门体分流术门体分流术:非选择性分流非选择性分流门门-腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门门-腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流术分流术(MCS-H);中心性脾中心性脾-肾静脉分流术肾静脉分流术(SRS)。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5656肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5757肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压5858选择性分流选择性分流远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术(DSRS)限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术选择性胃左静脉分流术选择性胃左静脉分流术限制性门腔静脉

49、侧侧分流术限制性门腔静脉侧侧分流术:将吻合口限制在将吻合口限制在1.2cm1.2cm以下，可在吻合口以下，可在吻合口套一直径套一直径1cm1cm的塑料环，限制吻合口扩大。的塑料环，限制吻合口扩大。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压60602.门奇断流术：门奇断流术：包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉断胃冠状静脉(包括高位食管支包括高

50、位食管支)、胃后静脉、胃后静脉及左膈下静脉。及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。症状。肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压6161肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压6262胃底横断胃底横断肝肝脓脓肿肿肝肝癌癌门门脉脉高高压压6363手术并发症手术并发症肝性脑病肝性脑病:分流后血氨增高。分流后血氨增高。术后再出血术后再出