诊断学黄疸 .ppt

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1、黄 疸jaundice定义l l血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。l l血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。l l黄疸是症状，也是体征。血清胆红素正常值l l总胆红素(TB)1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)l l结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)l l非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB 肝细胞的处理能力l l 以UCB升

2、高为主的黄疸溶血性黄疸l l血 胆红素 （UCB）l l肝 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)l l肠 尿胆原 肠道 肾l l 粪胆素 尿胆素 临床表现l l黄疸：轻度，呈浅柠檬色l l急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭l l慢性溶血：脾肿大l l贫血：苍白、乏力、头昏实验室检查l l血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；CB/TB 30-40%l l凡登白实验呈直接或双向加速反应l l尿中结合胆红素定性试验阳性l l尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如l l粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如l l不同程度

3、的肝功能损害胆汁淤积性黄疸l l病因和分类l l肝内胆汁淤积性l l肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病癌栓、华枝睾吸虫病l l肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸l l肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致胆汁淤积性黄疸l l发病机制:l l机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中l l胆汁分泌功能障碍、毛细胆

4、管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆汁淤积性黄疸l l发病机制:l l 红细胞 l l 血红蛋白l l 胆红素（UCB）l l 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)胆汁淤积性黄疸l l肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)细胆管 胆管 肠道 l l 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)l l肠道 尿胆原 尿胆红素（+）l l肠肝循环 粪胆素 尿胆素临床表现l l黄疸：暗黄色甚至黄绿色l l心动过缓l l皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）l l粪色浅甚至白陶土色l l尿色深实验室检查l l血清TB升高，以CB升高为主l lCB/TB 50-60%l l

5、凡登白实验呈直接反应l l尿胆红素试验阳性l l尿胆原及粪胆素减少或缺如l l血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高 项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝细胞性细胞性细胞性细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性机制机制机制机制生成过多生成过多生成过多生成过多摄取、结合、摄取、结合、摄取、结合、摄取、结合、排泄障碍排泄障碍排泄障碍排泄障碍肝肝肝肝内外梗阻内外梗阻内外梗阻内外梗阻病因病因病因病因溶血性贫溶血性贫溶血性贫溶血性贫血（先天、血（先天、血（先天、血（先天、后天后天后天后天肝炎、肝硬肝炎、肝硬肝炎、肝硬肝炎、肝硬化化化化结石、肿瘤、毛细结石、肿瘤、毛细结石、肿瘤、毛细结石、肿瘤、

6、毛细胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎黄疸程度黄疸程度黄疸程度黄疸程度轻轻轻轻度（浅度（浅度（浅度（浅柠檬色）柠檬色）柠檬色）柠檬色）浅浅浅浅-深黄色深黄色深黄色深黄色深深深深黄色（暗黄色）黄色（暗黄色）黄色（暗黄色）黄色（暗黄色）伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状寒战、发寒战、发寒战、发寒战、发热、呕吐、热、呕吐、热、呕吐、热、呕吐、腰痛、贫腰痛、贫腰痛、贫腰痛、贫血、血、血、血、HbHb尿尿尿尿乏力、纳差、乏力、纳差、乏力、纳差、乏力、纳差、出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向腹腹腹腹痛、搔痒、心悸痛、搔痒、心悸痛、搔痒、心悸痛、搔痒、心悸、白陶土大便白陶土大便白陶土大便白陶土大便 三三种种黄疸鉴别黄疸鉴

7、别 项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝细胞性细胞性细胞性细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性 CB CB正常正常正常正常增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加 CB/TBCB/TB15%2015%20%30%40%30%40%50%6050%60%尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素（-）（+）（+）尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原增加增加增加增加轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失减少或消失减少或消失 项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性ALPALP正常正常正常正常增高增高增高

8、增高明显增高明显增高明显增高明显增高GGTGGT正常正常正常正常增高增高增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高PTPT正常正常正常正常延长延长延长延长延长延长延长延长ALTALT、ASTAST正常正常正常正常明显增高明显增高明显增高明显增高可可可可增高增高增高增高项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性对对对对VitKVitK反反反反应应应应无无无无差差差差好好好好网织网织网织网织RBCRBC增加增加增加增加正常正常正常正常正常正常正常正常血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白正常正常正常正常A A降低降低降低降低G G升高升

9、高升高升高正常正常正常正常辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查骨穿骨穿骨穿骨穿肝肝肝肝功、功、功、功、B B超、超、超、超、CTCT、肝穿刺肝穿刺肝穿刺肝穿刺B B超、超、超、超、CTCT、ERCPERCP、PTCPTC三种黄疸实验室检查的区别l l 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性l lTB 增加 增加 增加l lCB -增加 明显增加 l lCB/TB 30-40%50-60%l l尿胆红素 -+l l尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失l l肝功能 正常 损伤 可损伤 先天性非溶血性黄疸l l肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷Gilbert综合征l l肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍l l

10、葡萄糖醛酸转移酶不足l l使非结合胆红素增高l l肝功能正常l l胆囊显影良好l l肝活组织检查无异常Crigler-Najjar综合征l l肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶l l非结合胆红素明显增多l l由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿Roter综合征l l肝细胞摄取非结合胆红素障碍l l肝细胞排泄结合胆红素障碍l l非结合、结合胆红素均增高l l肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征l l肝细胞对某些阴离子排泄障碍l l肝细胞对结合胆红素排泄障碍l l结合胆红素增高l l口服法胆囊造影常不显影l l肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有

11、特异的棕褐色素颗粒伴随症状伴随症状对诊断有重要意义l l发热l l上腹痛l l肝肿大l l胆囊肿大l l脾肿大l l腹水伴随症状l l伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病l l伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌l l伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌伴随症状l l伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌l l伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤l l伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌辅助检查l lB超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石l lX线

12、检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张l lERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变辅助检查l lPTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解l l放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红l lCT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助l l肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助l lMRI（磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比CT为优问诊要点l l确定有否黄疸l l黄疸的起病l l黄疸的时间与波动情况l l黄疸伴随症状l l黄疸对全身健康的影响谢 谢Thank you