肺栓塞影像学诊断 .ppt

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1、肺栓塞的影像学诊断肺栓塞的影像学诊断一、肺栓塞的影像学诊断方法一、肺栓塞的影像学诊断方法ppX X X X线胸片线胸片线胸片线胸片pp同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像同位素肺通气灌注成像pp超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图pp肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（肺血管造影（DSADSADSADSA）ppCT/CT/CT/CT/多层多层多层多层CTCTCTCT肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影（CTPACTPACTPACTPA）ppCTCTCTCT增强后肺密度测量增强后肺密度测量增强后肺密度测量增强后肺密度测量ppCTCTCTCT肺灌注成像肺灌注成像肺灌

2、注成像肺灌注成像ppMRMRMRMR肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影（MRPAMRPAMRPAMRPA）ppMRMRMRMR肺灌注成像肺灌注成像肺灌注成像肺灌注成像（MRPPMRPPMRPPMRPP）1 1、X X线胸片线胸片uu大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。动脉栓塞一般无异常发现。uu X X

3、线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。从而对引起患者相关症状的原因做出解释。X X X X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大线胸片对肺栓塞的诊断价值不大线胸片对肺栓塞的诊断价值不大线胸片对肺栓塞的诊断价值不大1 1、X X线胸片线胸片n n最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：pp如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。像检查？。p

4、p如果胸片有异常，即进行如果胸片有异常，即进行CTCT肺血管造影检查。肺血管造影检查。pp这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。的确诊率。右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张200722120073220073192 2、同位素肺通气灌注成像（、同位素肺通气灌注成像（V-QV-Q）n n同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。断方法之一。n n正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊正常

5、的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。断。n n联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。2.1 2.1 肺栓塞于肺栓塞于V-QV-Q成像的表现成像的表现肺栓塞一般表现n n灌注缺损、通气正常，即通气灌注不匹配。灌注缺损、通气正常，即通气灌注不匹配。n n其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。栓塞不同。通气成像通气成像灌注成像灌注成像CTPACTPACTPACTPALLLLpp同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断同位

6、素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。断敏感性较高，但特异性低。pp实际工作中，约实际工作中，约 55556666 的患者同位素检查的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。需要进一步的影像学检查。由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查 2.2 V-Q2.2 V-Q成像的不足成

7、像的不足3 3、超声心动图、超声心动图n n超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞超声心动图可以发现急性肺栓塞 （多为大面积多为大面积多为大面积多为大面积肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。）所引起的右心功能不全。n n表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径表现为右心室增大、右心室短径 /左心室短径的左心室短径的左心室短径的左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、

8、室间隔的移位和矛盾增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。3 3、超声心动图、超声心动图n n超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。n n超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图

9、偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。子，对肺栓塞做出诊断。4 4、肺血管造影（、肺血管造影（DSADSA）n nDSADSADSADSA为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的为诊断肺栓塞的 “金标准金标准金标准金标准”，可以直接显示肺动脉，可以直接显示肺动脉，可以直接显示肺动脉，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。内的栓子及远侧的灌注缺损。内的栓子及远侧的灌注缺损。内的栓子及远侧的灌注缺损。n n由于由于由于由于DSADSADSAD

10、SA为创伤性检查为创伤性检查为创伤性检查为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费，会引起一定的并发症，检查费，会引起一定的并发症，检查费，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。n n有多项研究表明有多项研究表明有多项研究表明有多项研究表明 ，DSADSADSADSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定对亚段肺栓塞的诊断也存在一定对亚段肺栓塞的诊断也存在一定对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。的漏诊。的漏诊。的漏诊。左肺上叶动脉栓左肺上叶动脉栓塞塞左肺左肺

11、上叶上叶动脉动脉再通再通急性急性PTEPTE分型分型大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）pp临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg，或较基础值下降幅度，或较基础值下降幅度40mmHg40mmHg，持续，持续15min15min以上。以上。pp须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数后差，数PTEPTE的高危人群，需要积极予以治疗。的高危人群，需要积

12、极予以治疗。pp或者影像学检查显示栓塞部位或者影像学检查显示栓塞部位2 2个肺叶或个肺叶或7 7个肺段（双肺以个肺段（双肺以2020个肺段计）。个肺段计）。急性急性PTEPTE分型分型非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）pp不符合以上大面积不符合以上大面积PTEPTE标准的标准的PTEPTE。pp此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（功能不全（right ventricular dysfunction,RVD right ventricular dysfunction,RVD）或临床

13、上出现右心功不全等表现，归为次大面积或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTEPTE（submassive,PTE submassive,PTE）亚型。）亚型。pp对于存在对于存在RVDRVD患者在疾病过程中有可能出现病情患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属加重，属PTEPTE的中危人群。的中危人群。5 5、CT/CT/多层多层CTCT肺血管造影肺血管造影 （CTPACTPA）n nCT/CT/多层多层CTCT肺血管造影肺血管造影（CT pulmonary angiography,CT pulmonary angiography,CTPA CTPA）从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂从静

14、脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。影剂的正常肺动脉呈高密度。n n血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。内无造影剂或含量较少，呈低密度。5.1 5.1 急性肺栓塞急性肺栓塞 CTPACTPA征象征象直接征象pp中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称方向平行时称“轨道征轨道征”，与扫描方向垂直时称，与扫描方向垂直时称“环征环征”。pp偏心性或附壁性充盈缺损，栓

15、子与管壁呈锐角。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。pp完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。造影剂。右肺上叶后段肺栓塞右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段梗塞灶右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。右肺中叶外侧段梗塞灶左肺舌叶梗塞灶右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺动脉栓塞左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，肺段动脉栓塞，“环环环环征征征征”

16、。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。实变影（肺梗塞）。右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中心型肺栓塞，呈典型“环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的亚段

17、动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。左下肺动脉内有多个类圆型栓子，栓子与管壁之间呈锐角，管径无异常改变。左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏心型，与管壁间呈锐角。右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双侧肺野可见胸膜下线形影。右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心型肺栓塞，管径增粗。大面积肺动脉栓塞，右心

18、室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.55cm）大于左心室最大短轴直径（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建MPRMPRMPRMPR肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充偏心性充偏心性充偏心性充盈缺损，盈缺损，盈缺损，盈缺损，与管壁呈与管壁呈与管壁呈与管壁呈锐角，周锐角，周锐角，周锐角，周围造影剂围造影剂围造影剂围造影剂环绕。环绕。环绕。环绕。中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈

19、缺损，中心性充盈缺损，“环征环征环征环征”，周围，周围，周围，周围造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。亚段动脉亚段动脉亚段动脉亚段动脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞原原原原始始始始图图图图像像像像M M M MI I I IP P P P重重重重建建建建图图图图像像像像多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建MPRMPRMPRMPR显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。肺栓塞肺栓塞肺梗塞肺梗塞中心性充盈缺损，“轨道征”。中心性充盈缺中心性充盈缺损，损，“轨道征轨道征”。容积重建容积重建容积重

20、建容积重建Volume RenderingVolume RenderingVolume RenderingVolume Rendering显示血管的三维关系佳，可显示血管的三维关系佳，可显示血管的三维关系佳，可显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。5.1 5.1 急性肺栓塞急性肺栓塞 CTPACTPA征象征象间接征象n n肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗肺野

21、外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。等。等。等。多发性肺梗塞并多发空洞形成多发性肺梗塞并多发空洞形成右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉，右肺下叶动脉及背段动脉，右肺中叶外侧段动脉，左下肺动脉及分支多发肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。肺梗塞

22、主肺动脉直径正主肺动脉直径正常不超过常不超过3cm3cm。（1 1 1 1）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下1.01.01.020mmHg(2.6kPa)20mmHg(2.6kPa)，活动后肺动脉平均压活动后肺动脉平均压30mmHg(4.0kPa)30mmHg(4.0kPa)；肺血管；肺血管阻力（阻力（PVRPVR）300 dyn sec cm-5 300 dyn sec cm-5；心电图示右心；心电图示右心室肥厚征。超声心动图检查若示右

23、心室壁增厚，符室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。合慢性肺原性心脏病诊断标准。5.2 5.2 慢性肺栓塞慢性肺栓塞 CTPACTPA征象征象直接征象pp肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。pp血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。pp血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。pp血管腔内可见皮瓣样分隔。血管腔内可见皮瓣样分隔。5.2 5.2 慢性肺栓塞慢性肺栓塞 CTPACTPA征象征象间接征象pp右心扩大、室壁增厚。右心扩大、室壁增厚。pp中心肺动脉扩张、支

24、气管动脉的迂曲扩张中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张 （直径（直径1.5mm1.5mm）。）。pp盘状肺不张、盘状肺不张、MosaicMosaic灌注、小叶间隔增厚等。灌注、小叶间隔增厚等。慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。稀少，透亮度增高。右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化右下肺动脉壁线状钙化肺实质肺实质Mo

25、saicMosaic灌注灌注附壁性肺附壁性肺栓塞，与栓塞，与动脉管壁动脉管壁呈钝角。呈钝角。主肺动脉主肺动脉直径增粗直径增粗支气管动脉的显示左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规则充盈缺损，管腔变窄，远端分支细小，显示不清。右下肺动脉内中心型充盈缺损，管腔增宽，栓子向下延伸进入基底段动脉，基底段动脉增宽，右下肺野可见梗塞灶。右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相应动脉管径变细。右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚，动脉管腔未见增宽。p双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变窄，右下为蹼样。p肺动脉分

26、支管径变化：右肺中叶动脉及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分支变细。p右心室增大，左心室变小，室间隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功能不全。右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。右心房、右心室明显增大。支气管动脉增粗。双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉管径不宽。急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态

27、栓子形态栓子形态栓子形态n n中心型中心型n n周围型，栓子与管壁周围型，栓子与管壁呈呈 锐角锐角pp附壁型，栓子与管壁呈附壁型，栓子与管壁呈 钝角钝角pp蹼样蹼样pp不规则型不规则型栓子边界栓子边界栓子边界栓子边界清楚清楚不清楚不清楚动脉管径动脉管径动脉管径动脉管径正常或增粗正常或增粗变细变细远端分支情况远端分支情况远端分支情况远端分支情况正常，清楚。近端动脉正常，清楚。近端动脉完全闭塞时，远端动脉完全闭塞时，远端动脉可因造影剂含量少而显可因造影剂含量少而显示不清示不清变细，不清楚，动脉分支变细，不清楚，动脉分支管径不成比例管径不成比例引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右

28、心功能不全的表现全的表现全的表现全的表现右心房、右心室增大，右心房、右心室增大，但右室壁不厚但右室壁不厚右心房、右心室增大，右右心房、右心室增大，右室壁增厚室壁增厚5.3 CTPA5.3 CTPA的诊断敏感性和特异性的诊断敏感性和特异性年份年份年份年份病例数（病例数（病例数（病例数（n n n n）敏感性（）敏感性（）敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）特异性（）特异性（）Remy-JardinRemy-JardinRemy-JardinRemy-Jardin1992199219921992424242429595959596969696TeigenTeigenTeigenTeigen19

29、95199519951995606060606565656597979797GoodmanGoodmanGoodmanGoodman1995199519951995202020206464646489898989Remy-JardinRemy-JardinRemy-JardinRemy-Jardin1996199619961996757575759191919178787878Van RossumVan RossumVan RossumVan Rossum19961996199619962492492492499595959597979797MayoMayoMayoMayo1997199719

30、9719971391391391398989898998989898GargGargGargGarg19981998199819982424242467676767100100100100DruckerDruckerDruckerDrucker199819981998199847474747(A)60(A)60(A)60(A)60(B)53(B)53(B)53(B)53(A)81(A)81(A)81(A)81(B)97(B)97(B)97(B)97BlachereBlachereBlachereBlachere200020002000200017917917917994.194.194.194

31、.193.693.693.693.6肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞rrierrrierrrierrrier20012001200120012292292292297070707091919191van Strijenvan Strijenvan Strijenvan Strijen20042004200420045175175175176969696984848484 CTPACTPA诊断肺栓塞的循证影像学分析诊断肺栓塞的循证影像学分析5.4 CTPA5.4 CTPA的优势的优势直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。CTPACTPA检查后测量肺野密度，间

32、接诊断肺栓塞。检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。发现其它导致患者症状的异常病变。发现其它导致患者症状的异常病变。阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低(2-10%)(2-10%)。检查费用相对较低。检查费用相对较低。可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。和慢性肺栓塞。5.6 CTPA5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断对亚段肺栓塞的诊断CTPACTPA对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。对肺段动脉以上的肺栓塞诊断

33、准确性较高。受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（如如造影剂强化程度），常规的造影剂强化程度），常规的CTPACTPA检查对亚段动脉及以检查对亚段动脉及以下水平的肺栓塞存在漏诊。下水平的肺栓塞存在漏诊。MDCTMDCT为为CTPA CTPA 在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契在肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。机。MDCT MDCT 提高了提高了Z Z轴的空间分辨率，减少了呼吸和心轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运动伪影，可以对整个胸部以脏运动伪影，可以对整个胸部以 1mm 1mm 的层厚进行高的层厚进行高分辨率扫描。对提高亚段分辨率扫描。对

34、提高亚段PTEPTE诊断有积极作用。诊断有积极作用。5.6 CTPA5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断对亚段肺栓塞的诊断n nMDCTPAMDCTPA应用应用 1.5mm 1.5mm 层厚，可以显示层厚，可以显示 8989的肺的肺段动脉和段动脉和7575的亚段动脉。的亚段动脉。MDCTMDCT提高了对亚段提高了对亚段肺动脉的显示能力，提高了对亚段肺栓塞的正确肺动脉的显示能力，提高了对亚段肺栓塞的正确诊断率。诊断率。n n经过循证医学的研究，认为经过循证医学的研究，认为 MDCTPA MDCTPA 与与 DSA DSA 对对亚段肺栓塞的诊断准确性相近。亚段肺栓塞的诊断准确性相近。5.7 CTPA

35、5.7 CTPA对肺栓塞诊断价值的总体评价对肺栓塞诊断价值的总体评价n对于CTPA检查阴性、未进行抗凝治疗的病人随访，肺栓塞的发生率仅为0.81.8。CTPA能够可靠的排除临床上重要的肺栓塞，而使大多数患者不必再接受进一步的检查及抗凝治疗。n多数研究者对 CTPA 诊断肺栓塞的作用持肯定态度。认为 CTPA 可以准确的诊断同位素检查结果不确定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作为诊断肺栓塞的首选方法。6 6、CTPACTPA检查后肺野密度测量检查后肺野密度测量n nCTPACTPA检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增加，密度增高，量增加，密度增高，C

36、TCT值上升。值上升。n n栓塞动脉远侧肺组织供血减少栓塞动脉远侧肺组织供血减少(灌注降低灌注降低)，造影，造影剂含量降低，密度低于正常肺实质，剂含量降低，密度低于正常肺实质，CTCT值上升值上升不明显。不明显。n n通过测量双侧相对应肺野通过测量双侧相对应肺野CTCT值的方法，可以为肺值的方法，可以为肺栓塞的诊断提供间接依据。栓塞的诊断提供间接依据。-657Hu-657Hu-598Hu-598Hu同位素灌注成同位素灌注成像，示右上肺像，示右上肺灌注缺损区。灌注缺损区。7 7、CTCT肺灌注扫描肺灌注扫描EBCTEBCT肺栓塞低灌注区肺栓塞低肺栓塞低灌注区灌注区8 8、MRMR肺血管造影（肺血

37、管造影（MRPAMRPA）n nMRMR肺血管造影（肺血管造影（MR pulmonary angiography,MR pulmonary angiography,MRPAMRPA）对肺栓塞的诊断原理与）对肺栓塞的诊断原理与CTPACTPA相似相似 ，也是通过静脉内注入造影剂的方法也是通过静脉内注入造影剂的方法 ，显示出高，显示出高信号肺动脉内的低信号栓子信号肺动脉内的低信号栓子 ，对肺栓塞做出直，对肺栓塞做出直接诊断。接诊断。n n肺栓塞于肺栓塞于MRPAMRPA的形态学表现与的形态学表现与CTPACTPA相似。相似。8.1 MRPA8.1 MRPA对肺栓塞诊断价值对肺栓塞诊断价值n n19

38、941994年首次报道，年首次报道，MRPAMRPA对肺栓塞的诊断敏感性为对肺栓塞的诊断敏感性为7070,特特异性为异性为100100。n nGupta Gupta 等报道，在一组等报道，在一组 3636例临床高度可疑肺栓塞、同位素例临床高度可疑肺栓塞、同位素通气灌注扫描仅中度可疑通气灌注扫描仅中度可疑/低度可疑的病人中低度可疑的病人中 ，DSADSA诊断了诊断了13 13 例肺栓塞，共计栓子例肺栓塞，共计栓子19 19 个个 ；MRPAMRPA诊断了诊断了1212例肺栓塞，例肺栓塞，其中一例为误诊，其中一例为误诊，2 2 例漏诊，诊断敏感性为例漏诊，诊断敏感性为 8585，特异性，特异性为为

39、9696，两例漏诊病人均为孤立的亚段肺栓塞。，两例漏诊病人均为孤立的亚段肺栓塞。n nOudkerkOudkerk等报道等报道MRPAMRPA对肺栓塞的诊断敏感性为对肺栓塞的诊断敏感性为 77%,77%,其中其中对孤立的亚段肺栓塞、肺段、对孤立的亚段肺栓塞、肺段、肺叶及以上水平肺栓塞的诊肺叶及以上水平肺栓塞的诊断敏感性分别为断敏感性分别为 4040、8484 和和100100。MRPA MRPA 发现了发现了2 2 例例DSADSA漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性为漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性为9898。正常正常正常正常MRPA MIPMRPA MIPMRPA MIPMRPA MIP重建。每幅图像

40、相隔重建。每幅图像相隔重建。每幅图像相隔重建。每幅图像相隔3 3 3 3秒，依次秒，依次秒，依次秒，依次显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。CTPACTPA示右肺动脉内巨大栓子，示右肺动脉内巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。右下肺空洞性梗塞灶。MRPA MIPMRPA MIP重建示右肺动脉内无造影剂重建示右肺动脉内无造影剂充盈，右肺野未见充盈造影剂之肺动充盈，右肺野未见充盈造影剂之肺动脉分支，仅右上肺动脉隐约可见。右脉分支，仅右上肺动脉隐约可见。右侧肺实质无灌注，信号明显低。

41、侧肺实质无灌注，信号明显低。左侧主肺动脉左侧主肺动脉左侧主肺动脉左侧主肺动脉内低信号栓子，内低信号栓子，内低信号栓子，内低信号栓子，附壁型，形态附壁型，形态附壁型，形态附壁型，形态不规则，与管不规则，与管不规则，与管不规则，与管壁成钝角，提壁成钝角，提壁成钝角，提壁成钝角，提示为陈旧性栓示为陈旧性栓示为陈旧性栓示为陈旧性栓塞。塞。塞。塞。9 9、MRMR肺灌注成像（肺灌注成像（MRPPMRPP）n nMRMR肺灌注成像（肺灌注成像（MR pulmonary perfusion,MR pulmonary perfusion,MRPPMRPP），为静脉内注入造影剂后，在造影剂首），为静脉内注入造影

42、剂后，在造影剂首次通过肺循环期间扫描成像。次通过肺循环期间扫描成像。n n正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度增高。增高。n n栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明显，表现为相对低信号区。显，表现为相对低信号区。MRPPMRPP为肺栓塞的间为肺栓塞的间接诊断方法。接诊断方法。4.64.6秒秒6.86.8秒秒8.68.6秒秒肺栓塞肺栓塞1 1区区肺栓塞肺栓塞2 2区区肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查肺栓塞灌注检查9.1 MRPP9.1 MRPP的优势与不足的优势与不足n n优势无辐射，无创伤，无造影

43、剂过敏危险。扫描速度快，可动态重复扫描，从而可以在正常肺组织和栓塞区信号差别最明显时成像。n n不足空间分辨率低，信噪比差，不能直接显示肺动脉内的栓子，检查费用高。1010、MRMR直接血栓成像直接血栓成像 n nMR MR 直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单的技术，它不需静脉内注入造影剂，而是以血栓单的技术，它不需静脉内注入造影剂，而是以血栓的产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成的产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成像。像。n nMR MR 直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的新旧，而且还可以

44、同时对下肢静脉和肺动脉进行观新旧，而且还可以同时对下肢静脉和肺动脉进行观察，完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。察，完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 (DVT)(DVT)pp引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉，特别是从脉，特别是从脉，特别是从脉，特别是从腘腘腘腘静脉到髂静脉段静脉到髂静脉段静脉到髂静脉段静脉到髂静脉段(约占约占约占约占50%50%50%50%90%)90%)90%)90%)。pp下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉

45、血栓下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis,(deep venous thrombosis,(deep venous thrombosis,(deep venous thrombosis,DVT)DVT)DVT)DVT)在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。栓塞发生的主要标识。栓塞发生的主要标识。栓塞发生的主要标识。1.1.X X线下肢静脉血管造影线下肢静脉血管造影2.2.下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查3.3.CT/CT/多层多层CTCT间接下

46、肢静脉造影间接下肢静脉造影4.4.MRMR间接下肢静脉造影间接下肢静脉造影二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法1 1、X X线下肢静脉血管造影线下肢静脉血管造影n n经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血流及血栓情况。流及血栓情况。n n为有创性检查。为有创性检查。已被超声取代2 2、下肢静脉超声检查、下肢静脉超声检查n n下肢静脉超声检查应用最广泛。下肢静脉超声检查应用最广泛。n n优点优点无创伤，速度快，无辐射，无需注入造无创伤，速度快，无辐射，无需注入造影剂。影剂。n n不足不足检查结果与操作者技术密切相关，对

47、膝检查结果与操作者技术密切相关，对膝关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性的下肢静脉血栓。的下肢静脉血栓。3 3、CT/CT/多层多层CTCT间接下肢静脉造影间接下肢静脉造影 n nCT/CT/多层多层CTCT间接下肢静脉造影间接下肢静脉造影 （indirect CT venography,indirect CT venography,ICTVICTV），），为为CTPACTPA检查后，随即对下肢静脉系统进行检查后，随即对下肢静脉系统进行扫描扫描 。其利用造影剂回流

48、致下肢静脉呈高密度。其利用造影剂回流致下肢静脉呈高密度 ，衬托出静脉内的低密度血栓，从而对下肢静脉血衬托出静脉内的低密度血栓，从而对下肢静脉血栓做出诊断。栓做出诊断。n nICTVICTVICTVICTV图像质量评价图像质量评价图像质量评价图像质量评价下肢静脉下肢静脉CTCT值高于值高于 60Hu60Hu为佳，为佳，CTCT值低于值低于60Hu60Hu为不佳。为不佳。右侧腘静右侧腘静脉血栓脉血栓左侧股总左侧股总静脉血栓静脉血栓左侧髂外左侧髂外静脉血栓静脉血栓左侧股总左侧股总静脉血栓静脉血栓右髂总静脉血栓右髂总静脉血栓右髂外静脉血栓右髂外静脉血栓右大隐静脉血栓右大隐静脉血栓左右肺动脉内血栓，间接

49、下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。脉内血栓形成。CTPA显示右下肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示下腔静脉内可见中心性血栓。CTPA显示右下叶肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示右侧股静脉内可见中心性血栓。此血栓在下肢静脉超声检查中亦被发现。7474岁女性患者，岁女性患者，CTPACTPA检查未发现肺动脉内血栓，间接下检查未发现肺动脉内血栓，间接下肢肢CTVCTV显示了右侧

50、股总静脉和右侧显示了右侧股总静脉和右侧腘腘静脉内血栓形成。静脉内血栓形成。两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。3.2 ICTV3.2 ICTV的诊断敏感性和特异性的诊断敏感性和特异性n nLoudLoud等报道，对等报道，对308 308 例可疑例可疑DVTDVT的病例行下肢静脉超声和的病例行下肢静脉超声和ICTVICTV检查，以超声为诊断标准，检查，以超声为诊断标准，ICTVICTV的诊断敏感性为的诊断敏感性为9797，特异性，特异性100100，而且发现了，而且发现了4 4例超声初次检查漏诊的病例超声初次检查漏诊的病例