经由高真模拟人与训练肺部测试机执行医疗团队沟通之气胸教案 .ppt

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1、iStan及TTL進行TRM氣胸教案陳欽明醫師杜漢祥醫師鄭愛琴呼吸治療師呼吸治療師執業範圍法案通過:91年1月16日總統公佈 第十三條：呼吸治療師之業務範圍如下：一、呼吸治療之評估及測試。二、機械通氣治療。機械通氣治療。三、氣體治療。四、呼吸功能改善治療。五、其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務。呼吸治療師執行業務，應在醫師指示下行之。呼吸治療師教育訓練呼吸治療師服務對象加護病房使用呼吸器病人教育訓練訓練測試肺(Training Test Lung;TTL)提供學員進入實務前的呼吸器操作訓練呼吸器操作訓練提升病人安全TTL種類單側成人測試肺雙側成人測試肺單側成人與小兒測試肺模擬臨床疾病例子例子

2、呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病急性氣喘發作肺部萎縮氣胸/血胸iStan 及TTL進行TRMiStan(高真模擬人)調整模擬人設定至臨床疾病過程之改變生命徵象生命徵象:如血壓、心跳、呼吸次數、體溫如血壓、心跳、呼吸次數、體溫呼吸音胸部起伏胸部起伏配合TTL使用模擬肺部疾病變化呼吸器設定適合性臨床生命徵象改變增加學員照護病人之安全性教案大綱藉由使用呼吸器的加護病房病患，因病情需要照會中醫師作針炙，產生併發症事件，探討此併發症之處置，中醫師、護理師、呼吸治療師、醫事放射師、西醫師之間的醫療團隊資源管理手法運用教案介紹林先生，70歲男性，已婚，農夫。有冠狀動脈疾病五年，規則服藥中；無藥物過敏史。病患因

3、頸痛住院，因頸痛住院，經頸部電腦斷層檢查後，診斷頸椎部份，診斷頸椎部份受損，受損，等待開刀通知目前病患進食時嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至進食時嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至加護病房，呼吸治療師予以協助呼吸器通氣治療。加護病房，呼吸治療師予以協助呼吸器通氣治療。於加護病房治療4小時後病患意識清醒，但因右側肩頸部因右側肩頸部疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫針疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫針灸治療灸治療經中醫師予以頸肩部針灸針灸15分鐘後分鐘後，病患呈現嗜睡、意識病患呈現嗜睡、意識混亂、嘴唇發紺及呼吸喘情形混亂、嘴唇發紺及呼吸喘情形，護理師予以抽痰休息

4、半小抽痰休息半小時後，仍不見好轉，告知呼吸治療師前來評估病患。時後，仍不見好轉，告知呼吸治療師前來評估病患。氣胸教案影片-錯誤版約9分鐘Debrief-3分鐘問題一針對中醫師執行肩頸部分針炙時，需要護理師的協助時，但被拒絕，您身為中醫師建議處理方式為何?1.向護理長投訴2.再三關切、關安安(CUS)3.忍氣吞聲4.以怒制怒5.主動求援與協助奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供CUS(再三關切)CUS 三部曲：關切、不安、安全三部曲：關切、不安、安全記憶口訣:關安安關安安(CUS)我擔心針炙時，不小心挪動病人身上管路，可否請您(護理師)的協助？我很在意您(

5、護理師)忙得不可開交之不耐煩口氣，您是否需要他人協助？您的協助是有助於增加病人安全性！為了減少錯誤的發生:團隊成員要積極主動尋求支援主動尋求支援/協助他人協助他人“In support of patient safety,In support of patient safety,it its expected!s expected!”Task Assistance(主動求援與協助)Seek assistance when overwhelmed or unsure奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供主動尋求支援此位主護正在忙得不可開交，可請求其他護理人員

6、或其他醫療人員的協助，挪開此病人針炙位置的管路。或主護向單位其他護理師請求支援照護目前病人(因主護現在照護另一床病人)，以利他可來協助挪開此病人針炙位置的管路問題二家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質疑，您身為中醫師時，您會建議如何應對?1.反正白紙寫黑字，有問題再回答2.若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣，要家屬簽名3.以家屬可以了解的方式解釋（設定共同頻道）4.以不屑口氣回答家屬置疑A Shared Mental Model is設定共同頻道(on the same page)經由溝通，團隊成員對狀況有共同的感受、瞭解或認知的狀態。心意相通，達成共識“Teams that perform w

7、ell hold shared mental models.”(Rouse,Cannon-Bowers,and Salas 1992)奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供設定共同頻道以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內容，如併發症、注意事項等等瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫療疏失都要家屬自己承擔部份若發生治療後併發症時，讓家屬明瞭，醫療人員會盡力降低產生後遺症至最低。運用同理心(如何同理？)同理性回應同理性回應重覆關鍵字，用自己的話再說一次。回應情緒回應情緒把他的情緒說給他自己聽。說出他的心聲說出他的心聲嘗試說出他擔心(預期)的事情。同理後再說明同理

8、後再說明對現況做說明解釋，提供未來需要的建議。再同理一次再同理一次問題三當病人發生併發症時，身為護理師的您應如何讓醫師或呼吸治療師在最短時間內瞭解?1.只告知目前生命徵象，並要求醫師及呼吸治療師儘快前來評估2.用報告四要素（SBAR）方式報告3.現護理紀錄已電腦化，請自行上網查閱溝通溝通:SBAR 報告四要素 A framework for team members to structure information when communicating to one another.(Physician to Physician,Nurse to Physician,Nurse to Nurs

9、e,Nurse to Staff,Nurse to Patient).S=病人情況；病人情況；B=病人臨床相關資料；病人臨床相關資料；A=評估；評估；R=建議建議團員間在溝通時，為使訊息更具有結構性，所使用的一個架構(包含醫師彼此之間、護理人員對醫師、護理人員之間，護理人員對其它同仁，以及護理人員對病人)奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供如何使用報告四要素?Situation 病人發生什麼事?3DI-15 林大同他突然很喘.RR30 BP120/70 HR120 呼吸器警報:高壓警報、低換氣量警報Background 臨床背影資料 他70歲，15分鐘前

10、 剛作完肩井穴針炙Assessment 我認是什麼問題?他右側呼吸音減少，高壓警報 且進氣量降低，我想要排除氣胸Recommedation 我需要做什麼來解決問題 我覺得病人必須接受評估，你可否先開立胸部X光醫囑嗎?系統性，結構性有條理的傳達訊息奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供問題四當臨床人員置疑醫事放射師前來處理太晚，若您是這位醫事放射師，您建議應如何避免?1.向臨床人員主管告狀，以卸責2.回覆確認（check-back）3.置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性4.對事不對人(DESC Script)A communication strategy

11、 that requires a verification of information.The sender initiates the message,the receiver accepts it and restates the message,in return,the sender verifies that the re-statement of the original message is correct or amends if not要求對訊息作確認要求對訊息作確認要求對訊息作確認要求對訊息作確認的溝通策略：發出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受後必須複頌接受者在接受後必須

12、複頌，然後，發出訊息者，必須確認複頌回來的訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。溝通溝通:Check-Back 回覆確認回覆確認奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供完整的溝通迴路FeedbackMessageSourceReceiver9028B*,BOSMINE 1Amp IV push9028B*,BOSMINE 1Amp IV push是的！謝謝！核對重點核對重點：訊息發出者訊息發出者(找原始開立者查核找原始開立者查核)奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供何時會使用回覆確認?核血口頭醫囑口頭醫囑核對檢體核藥核

13、對身份核對身份核對手術部位急救給藥奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供重點醫療人員須涵蓋行政人員合作對象不只有醫療人員合作對象不只有醫療人員，要把病人或家屬要把病人或家屬納進來納進來。(建立夥伴關係建立夥伴關係)回覆確認必須訊息完整覆誦回覆確認必須訊息完整覆誦，不是只有“嗯”。接到無厘頭電話接到無厘頭電話(如未告知病人床位)時，採取主動回覆採取主動回覆確認方式確認方式奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供解決個人衝突:DESC Script (對事不對人)對於解決衝突的建設性做法:lD(狀況)Describe 描述此

14、一特殊狀況lE(顧慮)Express 表達你對於此一行動的顧慮lS(建議)Suggest 建議其他可行的方法lC(影響)Consequences 應提及不同行動所產生的後續影響最後,雙方應達成共識2626奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供解決衝突(DESC-It)l及時地討論及時地討論l基於你自身經驗,闡述你關 切的問題l闡述儘可能使用”我”以減少 敵意l避免責怪的陳訴l就事論事的評論就事論事的評論並非指責l將討論的焦點集中於什麼將討論的焦點集中於什麼 才是對的事才是對的事,而非誰是對的讓我們讓我們對事不對人對事不對人對事不對人對事不對人吧吧吧吧272

15、7奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供DESC ScriptlD(狀況)Describe 描述此一特殊狀況l無開立林馮京無開立林馮京(病人病人)照胸部照胸部X光醫囑單光醫囑單lE(顧慮)Express 表達你對於此一行動的顧慮l易造成照錯床易造成照錯床(如林馬涼病人如林馬涼病人)之危險之危險lS(建議)Suggest 建議其他可行的方法l回覆確認此病人為林馮京回覆確認此病人為林馮京，並請醫師在遠端補開，並請醫師在遠端補開立此醫囑單立此醫囑單lC(影響)Consequences 應提及不同行動所產生的後續影響l照完片，只能先在於照完片，只能先在於Prota

16、ble 機上看此病人胸部機上看此病人胸部X光片光片問題五當病人(如插管且使用呼吸器)因作檢查(如照胸部X光)而需要移動時，您(醫事放射師)建議應如何維持病人安全?1.那不是我職責應作的事情，何必自找麻煩2.互相照應（cross monitoring）3.不做自私人而隨便幫一下忙4.守望四方(STEP)為了為了分擔工作分擔工作及及減少錯誤減少錯誤 而監測其他團隊成員而監測其他團隊成員n幫助掌握正確狀況n團隊成員互相照應的方法n團隊成員互相監測工作進行，並在當中給予回饋的能力Cross Monitoring is互相照應(watching each others back)奇美醫學中心奇美醫學中心

17、奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供互相照應主動擔任情境性領導有能力處理現有狀況問題的任何成員分配各位協助人員負責其部分呼吸治療師負責固定ETT，並協助移動護理師負責固定點滴管線，並協助移動醫事放射師負責放入X光片目標：以避免移動造成管路(如ETT)脫落，並維持病人安全Situation Monitoring之組成之組成病人病人同仁同仁環境環境進展進展守望四方奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供過去病史過去病史 生命微象生命微象使用藥物使用藥物 身體評估身體評估治療計畫治療計畫 精神狀況精神狀況Status of the Patient病

18、人病人同仁同仁環境環境進展進展奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供疲勞程度疲勞程度工作負擔工作負擔 任務表現任務表現技能等級技能等級壓力程度壓力程度Team Members病人病人同仁同仁環境環境進展進展奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供 I=IllnessM=MedicationS=StressA=Alcohol and DrugsF=FatigueE=Eating and Elimination 團隊成員個人的責任團隊成員個人的責任 IM SAFE Checklist奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫

19、學中心TRMTRM提供提供提供提供設施資訊設施資訊 管理資訊管理資訊人力資源人力資源 分類能力分類能力裝備器具裝備器具Environment病人病人同仁同仁環境環境進展進展奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供病人現況病人現況?團隊目標團隊目標?已完或未了的工作已完或未了的工作?計畫仍否適當計畫仍否適當?Progress Toward Goal病人病人同仁同仁環境環境進展進展奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心奇美醫學中心TRMTRM提供提供提供提供守望四方(STEP)S(病人情況)林大同被插管且使用呼吸器T(同仁)呼吸治療師、護理師、醫事放射師E(環境)

20、照X光時，需移動病人，但避免呼吸器、ETT、IV等脫落P(進展)完成照胸部X光問題六整個氣胸教案過程，您認為還有那些TRM手法運用，會更增加病人安全?中醫師於執行肩井穴針炙且留針時肢體移動易造成氣胸併發症之慮，可採取此併發症之事前告知之落實交班手法插入右胸管以解除右側氣胸處置時，需要各類醫事人員之守望四方值班醫師對氣胸併發症發生置疑時，護理師、呼吸治療師需採取關關安方式重申氣胸併發症醫療處理後：解除警報(來檢討)氣胸教案-正確版約13分鐘總結(I)醫療團隊資源管理手法有四類情境性領導情境性領導中醫執行肩井穴針炙(侵襲性醫療)進行前先作簡報作簡報併發症發生下、照X光片時：叫暫停叫暫停醫療處理後：

21、解除警報解除警報(來檢討來檢討)溝通溝通照會胸部X光時，電話呼叫醫事放射師：回覆確認回覆確認通報呼吸治療師與醫師之呼吸器警報時：報告四要報告四要素素(SBAR)中醫執行肩井穴針炙後：落實護理交班落實護理交班，checklist 總結(II)醫療團隊資源管理手法有四類守望守望發生併發症開始：參與醫事人員需瞭解併發症情況，互相照應互相照應，即時處理併發症緊急性確立：設定共同頻道設定共同頻道-氣胸的併發症併發症的照胸X光時與插胸管處置：需要各類醫事人員之守望四方守望四方相助相助執行針炙時與併發症處置：各類醫事人員可採取主動主動求援與協助求援與協助併發症產生衝突：重申問題點重申問題點(併發症-氣胸)，關安安關安安併發症處置：各類醫事人員發揮同心協力同心協力感謝工作伙伴們西醫師陳欽明醫師、杜漢祥醫師、廖家德醫師中醫部游榮聖醫師、唐偉誠醫師護理部江惠英副主任、郭芳秀護理師醫事放射師黃建中組長、謝佳傑醫事放射師呼吸治療科邢淑珍組長、江玉鈴呼吸治療師謝謝大家參與