药剂科系列培训口服降糖药 .ppt

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1、口服降糖药（一）口服降糖药（一）药剂科系列培训药剂科系列培训 2015.08我国糖尿病流行病学调查情况我国糖尿病流行病学调查情况1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南（基层版）2013年2007-08年年 成人糖尿病患者总数达9240万9.7%糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch

2、ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事

3、件4目录目录口服降糖药概述口服降糖药概述口服降糖药的分类口服降糖药的分类选择口服降糖药的原则选择口服降糖药的原则联合应用口服降糖药联合应用口服降糖药口服降糖药概述口服降糖药概述基于基于2性糖尿病的两个主要异常病理生理改变性糖尿病的两个主要异常病理生理改变 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损口服降糖药概述口服降糖药概述治疗目的治疗目的 纠正代谢紊乱、消除临床症状纠正代谢紊乱、消除临床症状 预防急性并发症、延缓慢性并发症的发生、发展预防急性并发症、延缓慢性并发症的发生、发展 提高生活质量、延长寿命提高生活质量、延长寿命治疗基本原则治疗基本原则 综合措施干预综合措施干预 个体化个体化

4、综合达标综合达标目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹4.47.0 mmol/l非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2013年版

5、口服降糖药概述口服降糖药概述口服降糖药适应症口服降糖药适应症 用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者 2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗-酮症酸中毒酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术-妊娠妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者使用口服降糖药物，血糖控制不满意者口服降血糖药分类口服降血糖药分类磺酰脲类促胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药非磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂双胍类药双胍类药-葡

6、萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(TZDs)二肽基肽酶二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂抑制剂不同降糖药的主要作用部位Buse JB et al.In:Williams Textbook of Endocrinology.10th ed.Philadelphia:WB Saunders;2003:14271483;DeFronzo RA.Ann Intern Med.1999;131:281303;Inzucchi SE.JAMA 2002;287:360-372;Porte D et al.Clin Invest Med.1995;18:2472

7、54.DPP-4=二肽基肽酶二肽基肽酶 4;TZDs=噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类.葡萄糖吸收葡萄糖吸收肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖过度合成过度合成胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损胰岛素胰岛素抵抗抵抗胰腺血糖水平血糖水平肌肉和脂肪肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类格列奈类TZDs-糖苷酶 抑制剂胃肠道DPP-4 抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂双胍类1.磺酰脲类促胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药(SUSU）作用机理作用机理作用机理作用机理适应证适应证适应证适应证禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证不良反应不良反应不良反应不良反应药物种类及临床选择用药药物种类及临床选择用药药物种类及临床选择用药药物种类及临床选择用药影响影

8、响影响影响SUSU类药物疗效的因素类药物疗效的因素类药物疗效的因素类药物疗效的因素1.磺酰脲类促胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）作用机理作用机理主要刺激胰岛素主要刺激胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素与与细胞膜上的细胞膜上的SU受体特异性结合，使受体特异性结合，使KATP通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌胰外效应胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻 外周外周(肌肉肌肉)胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻 降低降低HbA1c12%1.磺酰脲类促胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）适

9、应证适应证胰腺胰腺细胞仍旧有功能细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素胰腺仍能分泌足够的胰岛素在在1818岁以后被诊断为岁以后被诊断为2 2型糖尿病的患者型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的新诊断的非肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的能够规律进食不会忘记进餐的2 2型糖尿病患者，并且对饮食治型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受抑制剂效果不满意或不能耐受1.磺酰脲类促

10、胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）禁忌证禁忌证2 2型糖尿病型糖尿病伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向严重感染，手术及应激时严重感染，手术及应激时严重慢性并发症严重慢性并发症严重肝肾功不全严重肝肾功不全妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女对本药过敏者对本药过敏者1 1型糖尿病型糖尿病 1.磺酰脲类促胰岛素分泌药磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）不良反应不良反应低血糖低血糖,最常见，最严重最常见，最严重进餐延迟进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖肝功能异常肝功能异常1-3%1-3

11、%消化道不适消化道不适0.1%13.9mmol/L13.9mmol/L、随随机机血血糖糖16.716.7mmol/Lmmol/L，可可短短时时期期使使用用胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗，消消除除葡葡萄萄糖糖毒毒性性作作用用后后再再改改用口服药用口服药根据根据T2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物对对于于合合并并代代谢谢综综合合症症的的患患者者，选选择择既既可可降降低低血血糖糖，又又能能改改善善心心血管危险因素的药物，如二甲双胍或血管危险因素的药物，如二甲双胍或/和和TZDTZD对于对于6565岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制

12、目标可降低到空腹血糖目标可降低到空腹血糖7.87.8mmol/Lmmol/L，餐后血糖餐后血糖11.111.1mmol/Lmmol/L根根据据经经济济情情况况选选择择用用药药;考考虑虑药药物物价价格格和和方方便便服服用用，以以增增加加患患者者的依从性的依从性联联合合应应用用口口服服降降糖糖药药物物：单单一一药药物物未未能能达达到到良良好好血血糖糖控控制制，迅迅速速加加用用其其它它口口服服药药物物。同同一一种种药药物物不不能能联联用用;联联用用药药物物最最好好不不超超过三种过三种有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗了解病史，切忌盲目用药了解病史，切忌盲目用药有有酮

13、酮症症倾倾向向及及缺缺氧氧可可能能者者不不用用双双胍胍类类药药,以以免免引引起起酮酮症症或或乳乳酸酸性性中毒中毒;有有心心脑脑血血管管病病,肝肝肾肾疾疾病病者者不不宜宜使使用用强强效效磺磺脲脲类类药药或或双双胍胍类类药药,以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒孕孕妇妇不不使使用用口口服服降降糖糖药药，这这类类药药物物可可通通过过胎胎盘盘，有有引引起起胎胎儿儿畸畸形、乳酸酸中毒及新生儿低血糖的可能形、乳酸酸中毒及新生儿低血糖的可能联合应用口服降糖药联合应用口服降糖药联合用药的必要性联合用药的必要性如何联合用药如何联合用药常用的联合用药方案常用的联合用药方案目标值目标值血糖（

14、血糖（mmol/L）空空 腹腹4.47.0 mmol/l 非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2013年版联合用药的必要性联合用药的必要性口

15、服降糖药有一定的口服降糖药有一定的最大疗效最大疗效单一药物的疗效可能随治疗时间延长而减退单一药物的疗效可能随治疗时间延长而减退大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联合治疗合治疗如有必要及时加用或改用胰岛素如有必要及时加用或改用胰岛素如何联合用药如何联合用药根据T2D的自然病程和病理生理改变、药理作用、药物价格等因素来决定选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证如无禁忌证，将二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药，和药物联合的基础用药常用的

16、联合用药方案常用的联合用药方案磺脲类和二甲双胍磺脲类和二甲双胍最常用，针对胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗最常用，针对胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗治疗开始即可联用治疗开始即可联用联联用用二二甲甲双双胍胍可可克克服服磺磺脲脲类类治治疗疗增增加加体体重重的的缺缺点点，有有助改善血脂异常助改善血脂异常磺脲类与磺脲类与TZD联用联用常用的联合用药方案常用的联合用药方案疗效与磺脲类和二甲双胍合用相似明显增加体重以及LDL-C浓度磺脲类主要降低空腹血糖，-糖苷酶抑制剂降低餐后血糖，两者作用相加可能增加低血糖的发生磺脲类与磺脲类与-糖苷酶抑制剂联用糖苷酶抑制剂联用二甲双胍与二甲双胍与-糖苷酶抑制剂联用糖苷酶

17、抑制剂联用常用的联合用药方案常用的联合用药方案两者合用作用增加加重胃肠道副作用磺脲类主要均改善胰岛素抵抗，但作用机制不同，两者作用互补二甲双胍克服TZD增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常二甲双胍与二甲双胍与TZD常用的联合用药方案常用的联合用药方案二甲双胍和格列奈类、格列奈类和二甲双胍和格列奈类、格列奈类和AGIAGI或或TZDTZD，AGIAGI和和TZDTZD均可联合均可联合使用使用如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标，可选择下列方法。如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标，可选择下列方法。加用另一种作用机制不同的药物加用另一种作用机制不同的药物 维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素(NPH)0.1-0.2U/KgNPH)0.1-0.2U/Kg体重体重 改用多次胰岛素注射治疗改用多次胰岛素注射治疗虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，为达到良好的血糖控虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，为达到良好的血糖控制，大部分制，大部分T2DT2D患者最后均需要胰岛素患者最后均需要胰岛素Q&A