药理学抗心绞痛药 .ppt

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1、26章章 抗心绞痛药抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris一、概一、概 念念o心心绞绞痛痛(angina pectoris)：是是缺缺血血性性心心肌肌病病的的常常见见症症状状，是是冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧的、的、暂时暂时的缺血和缺氧所引起的的缺血和缺氧所引起的临临床床综综合征。合征。o典典型型表表现现：发发作作时时胸胸骨骨后后部部压压榨榨样样疼疼痛痛，并并向心前区或左上肢放射。向心前区或左上肢放射。o最最常常见见的的原原因因：冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化，临临床床90以以上上与与此此有有关关，又又称称冠冠心心病病，也也叫叫缺缺血血性

2、性心心脏脏病病。相。相对对缺血缺氧亦可引起。缺血缺氧亦可引起。疼痛的原因疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产心肌缺氧造成代谢产物堆积于心肌组织，刺激心肌自主神物堆积于心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢而引起。经传入纤维末梢而引起。n n劳劳劳劳力性（力性（力性（力性（angina pectoris of effort)angina pectoris of effort)oo初初初初发发发发型：病程在型：病程在型：病程在型：病程在1 1个月以内个月以内个月以内个月以内oo稳稳稳稳定型：病情定型：病情定型：病情定型：病情稳稳稳稳定，且病程定，且病程定，且病程定，且病程1 1各月以上各月以上各月以上各

3、月以上oo恶恶恶恶化型：有心化型：有心化型：有心化型：有心绞绞绞绞痛史，近痛史，近痛史，近痛史，近1 1月内突然出月内突然出月内突然出月内突然出现频现频现频现频繁、持繁、持繁、持繁、持续续续续久、疼痛重的心久、疼痛重的心久、疼痛重的心久、疼痛重的心绞绞绞绞痛，可痛，可痛，可痛，可发发发发展展展展为为为为心梗心梗心梗心梗二、心绞痛临床分类二、心绞痛临床分类劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化主要由冠状动脉粥样硬化引起。引起。n

4、n自自自自发发发发性（性（性（性（spontaneous angina pectorisspontaneous angina pectoris）oo卧位型：卧位、安静状卧位型：卧位、安静状卧位型：卧位、安静状卧位型：卧位、安静状态态态态下引起心下引起心下引起心下引起心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作oo中中中中间综间综间综间综合症：胸痛介于心合症：胸痛介于心合症：胸痛介于心合症：胸痛介于心绞绞绞绞痛和心梗之痛和心梗之痛和心梗之痛和心梗之间间间间，oo梗塞后梗塞后梗塞后梗塞后综综综综合症：急性心梗一个月后又反复合症：急性心梗一个月后又反复合症：急性心梗一个月后又反复合症：急性心梗一个月后又反复发

5、发发发作心作心作心作心绞绞绞绞痛，痛，痛，痛，oo变变变变异性心异性心异性心异性心绞绞绞绞痛痛痛痛混合性混合性混合性混合性 （mixed angina pectorismixed angina pectoris）其特点其特点其特点其特点为为为为在心肌需氧量增加或无明在心肌需氧量增加或无明在心肌需氧量增加或无明在心肌需氧量增加或无明显显显显增加增加增加增加时时时时都可能都可能都可能都可能发发发发生。原因生。原因生。原因生。原因为为为为冠状冠状冠状冠状动动动动脉器脉器脉器脉器质质质质性狭窄。性狭窄。性狭窄。性狭窄。胸胸痛痛发发作作与与心心肌肌需需氧氧量量的的增增加加无无明明显显关关系系。同同劳劳力

6、力性性心心绞绞痛痛相相比比，其其疼疼痛痛一一般般持持续续时时间间较较长长程程度度较重较重，并且，并且不易为硝酸甘油所缓解不易为硝酸甘油所缓解。二、心绞痛临床分类二、心绞痛临床分类o临临床常用分床常用分类类n n稳稳稳稳定型：定型：定型：定型：n n不不不不稳稳稳稳定型：定型：定型：定型：n n变变变变异型：异型：异型：异型：三、病理改变三、病理改变1 1、正常解剖、正常解剖、正常解剖、正常解剖结结结结构及功能特点构及功能特点构及功能特点构及功能特点冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉起起起起于于于于主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部，分分分分左左左左右右右右两支，行于心两支，行于心两支，行于

7、心两支，行于心脏脏脏脏表面。表面。表面。表面。正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，它它它它对对对对血血血血液液液液的的的的阻阻阻阻力力力力很很很很小小小小。从从从从心心心心外外外外膜膜膜膜进进进进入入入入心心心心壁壁壁壁的的的的血血血血管管管管，一一一一类类类类呈呈呈呈丛丛丛丛状状状状分分分分散散散散支支支支配配配配心心心心室室室室壁壁壁壁的的的的外外外外、中中中中层层层层心心心心肌肌肌肌（丛丛丛丛支支支支）；一一一一类类类类垂垂垂垂直直直直进进进进入入入入室室室室壁壁壁壁直直直直达达达达心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下(穿穿穿穿支支支支)，直直直直径径径径几几几几乎乎乎乎不不不不减减减

8、减，并并并并在在在在心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下与与与与其其其其它它它它穿穿穿穿支支支支构构构构成成成成弓弓弓弓状状状状网网网网络络络络，然然然然后后后后再再再再分分分分出出出出微微微微动动动动脉脉脉脉和和和和毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管。丛丛丛丛支支支支和和和和穿穿穿穿支支支支在在在在心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维间间间间形形形形成成成成丰丰丰丰富富富富的的的的毛毛毛毛细细细细血管网，供血管网，供血管网，供血管网，供给给给给心肌血液。心肌血液。心肌血液。心肌血液。冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉在在在在心心心心肌肌肌肌内内内内行行行行走走走走，显显显显然然然然会会会会受受受受制制制

9、制于于于于心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩挤挤挤挤压压压压的的的的影影影影响响响响。心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩时时时时，血血血血液液液液不不不不易易易易通通通通过过过过，只只只只有有有有当当当当其其其其舒舒舒舒张张张张时时时时，心心心心脏脏脏脏方方方方能能能能得得得得到到到到足足足足够够够够的的的的血血血血流流流流，这这这这是是是是冠冠冠冠状状状状动动动动脉供血的特点。脉供血的特点。脉供血的特点。脉供血的特点。左旋支左旋支Left circumflex artery右冠状动脉右冠状动脉Right coronoary artery左前降支左前降支Left anterior descendi

10、ng artery三、病理改变三、病理改变 2、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致血血管管狭狭窄窄，造造成成供供应应心心肌肌的的血血流流不不足足，即即心心肌肌缺缺血血。心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧是是导导致致心心绞绞痛痛的的主主要要原原因因。不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛与与粥粥样样硬硬化化迅迅速速发发展展，斑斑块块破破裂裂+痉痉挛挛+血栓形成血栓形成+血小板激活有关。血小板激活有关。四、病理生理机制四、病理生理机制动静脉动静脉 氧分压差氧分压差心肌心肌收缩力收缩力心率心率心室壁心室壁肌张力肌张力左心室左心室压力压力心室容积心室容积心肌组织血心肌组织血流分布状态流分布状态冠脉血流冠脉血流主动脉

11、主动脉压力压力冠状血管冠状血管阻力阻力心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧心绞痛心绞痛心肌耗氧量的估算方法心肌耗氧量的估算方法三项乘积法：三项乘积法：收缩压收缩压心率心率左心室射血时间左心室射血时间二项乘积法：二项乘积法：收缩压收缩压心率心率抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础1、增加冠状动脉增加冠状动脉(缺血区心肌的缺血区心肌的)供血供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3、抗

12、血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。五、临床常用药物五、临床常用药物o按作用机制分按作用机制分为为三三类类：n硝酸硝酸酯类酯类n受体阻断受体阻断药药n钙钙通道阻滞通道阻滞药药 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)o硝酸硝酸酯类酯类包括包括n硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）n硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯（isosorbide dinitrate）n单单硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯（isosorbide mononitrate）硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin【化学结构】硝酸多元酯，【化学结构】硝酸多元酯，18461846年合成，年合成，年合成

13、，年合成，18791879年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛 。【体内过程】【体内过程】n n口服：首过效应明显，生物利用度仅为口服：首过效应明显，生物利用度仅为口服：首过效应明显，生物利用度仅为口服：首过效应明显，生物利用度仅为 8%8%；n n舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度80%80%，1 12 2分钟起效分钟起效分钟起效分钟起效,持续持续持续持续20-3020-30分。分。分。分。n n皮皮皮皮肤肤肤肤吸吸吸吸收收收收：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效

14、应应应应”（2%2%硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油软软软软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。n n肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。【药理作用与机制】【药理作用与机制】o作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张扩张冠状血管和体循冠状血管和体循环环血管，血管，这这是防治心是防治心绞绞痛的痛的药药理基理基础础。o

15、作用机制：作用机制：n硝酸甘油硝酸甘油扩扩血管机制血管机制n抗心抗心绞绞痛机制痛机制1、扩血管机制、扩血管机制硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮NONONONO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPGTPcGMPcGMP cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶内钙释放内钙释放内钙释放内钙释放、外钙内流、外钙内流、外钙内流、外钙内流Ca2+iCa2+i 平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌舒张舒张舒张舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。2、抗心绞痛机制、

16、抗心绞痛机制1)1)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n n治治治治疗疗疗疗量量量量可可可可扩扩扩扩张张张张容容容容量量量量血血血血管管管管（大大大大静静静静脉脉脉脉），回回回回心心心心血血血血量量量量，心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷荷荷荷，心心心心腔腔腔腔容容容容积积积积缩缩缩缩小小小小，心心心心室室室室压压压压力力力力，心心心心室室室室壁壁壁壁张力张力张力张力 ，射血时间，射血时间，射血时间，射血时间，耗氧耗氧耗氧耗氧 。n n也也也也可可可可舒舒舒舒张张张张动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管，心心心心脏脏脏脏射射射射血血血血阻阻阻阻力力力力，左左左左心心心心室室室室压压压压力力力力和和和和

17、心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力，耗氧，耗氧，耗氧，耗氧。shijiashijia 缺缺缺缺点点点点：大大大大剂剂剂剂量量量量时时时时，动动动动脉脉脉脉血血血血压压压压下下下下降降降降反反反反射射射射性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经，使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力，心率，心率，心率，心率，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量 。2)改善缺血心肌的血供改善缺血心肌的血供扩张心外膜心外膜输送血管送血管增加心内膜下血流量增加心内膜下血流量开放开放侧支循支循环3)、保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NO，促进生成，

18、促进生成内源性前列环素和降钙素等。这些物质对心肌细胞有内源性前列环素和降钙素等。这些物质对心肌细胞有保护作用。保护作用。心心内内膜膜下下血血管管因因系系垂垂直直贯贯穿穿心心壁壁，易易受受室室壁壁肌肌张张力力和和压压力力的的影影响响。心心绞绞痛痛发发作作时时，室室内内压压增高，易造成内膜下缺血。增高，易造成内膜下缺血。硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张静静脉脉和和动动脉脉，使使左左室室舒舒张张末末压压力力、容容积积降降低低，有有利利于于血血液液从从外外膜膜流流向向心心内内膜膜缺血区。缺血区。2、抗心绞痛机制、抗心绞痛机制选选择择性性扩扩张张心心外外膜膜较较大大血血管管，对对小小阻阻力力血血管管影影响响小小

19、。但但缺缺血血区区局局部部处处于于高高度度扩扩张张状状态态（腺腺苷苷等等代代谢谢物物堆堆积积），大大血血管管阻阻力力下下降降后后，有有利利于于血血液液流流向向缺缺血区。血区。刺刺激激侧侧支支生生成成或或已已有有侧侧支支开开放放，血血液液通通过过侧侧支支流流向向因因缺缺氧氧被被动动扩扩张张的的缺缺血血区血管。区血管。心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后输送血管输送血管阻力血管阻力血管侧枝血管侧枝血管【临床应用】【临床应用】p治治疗疗心心绞绞痛：痛：预预防和防和缓缓解解各各类类心心绞绞痛。痛。缓缓解解急急性性发发作作：硝硝酸酸甘甘油油舌舌下下含含服服、气气雾雾吸吸入入或或口口颊颊片

20、片；对对发发作作频频繁繁的的重重症症心心绞绞痛痛患患者者，首首选选硝硝酸酸甘甘油油静静脉脉滴滴注注，症症状减状减轻轻后改后改为为含服；含服；预预防防发发作作时时，选选用用硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯或或单单硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯口口服服，也也可可选选用用硝硝酸酸甘甘油油贴贴剂剂。p治治疗疗急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，增增加加缺缺血血区区的的供供血血，抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和粘粘附附，缩缩小小梗梗塞塞范范围围。血血压过压过低者慎用。低者慎用。p治治疗疗心衰：心衰：降低前后降低前后负负荷（荷（见见抗心衰抗心衰药药物）物）p治治疗疗急性呼衰、肺急性呼衰、肺动动脉高

21、脉高压压：n舒舒张张肺肺血血管管，降降低低肺肺血血管管阻阻力力，改改善善肺肺通通气气【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】o血管血管扩张扩张反反应应n n最最最最常常常常见见见见：面面面面红红红红（皮皮皮皮肤肤肤肤血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张）、反反反反射射射射性性性性心心心心率率率率加加加加快快快快（合合合合用用用用 阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂）、搏搏搏搏动动动动性性性性头头头头痛痛痛痛（脑脑脑脑膜膜膜膜血血血血管舒管舒管舒管舒张张张张）等。）等。）等。）等。颅脑颅脑颅脑颅脑外外外外伤伤伤伤，颅颅颅颅内出血者禁用。内出血者禁用。内出血者禁用。内出血者禁用。o高高铁铁血血红红蛋白血症：蛋白

22、血症：n n硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐亚亚亚亚硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐（强强强强氧氧氧氧化化化化性性性性），FeFe2+2+FeFe3+3+（用美（用美（用美（用美蓝对蓝对蓝对蓝对抗）抗）抗）抗）o耐受性：耐受性：n n连连连连续续续续服服服服用用用用2 23 3周周周周可可可可出出出出现现现现耐耐耐耐受受受受性性性性（与与与与体体体体内内内内还还还还原原原原性性性性巯巯巯巯基耗竭有关），停基耗竭有关），停基耗竭有关），停基耗竭有关），停药药药药1-21-2周可消失。周可消失。周可消失。周可消失。耐受机制：耐受机制：耐受机制：耐受机制：n血血血血管管管管耐耐耐耐受受受受机机机机制制制制：血血血血

23、管管管管内内内内硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯受受受受体体体体巯巯巯巯基基基基被被被被耗耗耗耗竭。竭。竭。竭。n非非非非血血血血管管管管机机机机制制制制（伪伪伪伪耐耐耐耐受受受受）：鸟鸟鸟鸟苷苷苷苷酸酸酸酸环环环环化化化化酶酶酶酶活活活活性性性性受受受受损损损损，及及及及扩扩扩扩血血血血管管管管后后后后反反反反射射射射性性性性交交交交感感感感和和和和RAASRAAS系系系系统统统统激活，也可使其作用减弱而出激活，也可使其作用减弱而出激活，也可使其作用减弱而出激活，也可使其作用减弱而出现现现现耐受性。耐受性。耐受性。耐受性。耐受机制及预防耐受机制及预防克服耐受性的方法：克服耐受性的方法：1.间间歇歇给

24、给药药，减减少少给给药药次次数数，间间歇歇期期换药维换药维持。持。2.补补充充含含巯巯基基的的药药物物，如如卡卡托托普普利利、甲硫氨酸、半胱氨酸等。甲硫氨酸、半胱氨酸等。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：消消心心痛痛代代谢谢物物，无无首首过过消消除除，生生物物利利用用度高度高其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物二、二、受体阻断药受体阻断药o种种类类繁繁多多、作作用用广广泛泛、抗抗心心绞绞痛痛一一线线药药物物o抗心抗心绞绞痛国内痛国内临临床常用床常用药药物物o 普普萘萘洛洛尔尔(propranolol)

25、多用多用o 吲哚吲哚洛洛尔尔(pindolol)o 噻马噻马洛洛尔尔(timolol)o 美托洛美托洛尔尔(metoprolol)o 醋丁洛醋丁洛尔尔(acebutolol)【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】1 1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作时时时时常伴有交感活性增常伴有交感活性增常伴有交感活性增常伴有交感活性增强强强强。阻滞心阻滞心阻滞心阻滞心脏脏脏脏的的的的 -受体受体受体受体,心率心率心率心率 心肌收心肌收心肌收心肌收缩

26、缩缩缩性性性性 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量。心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力,心心心心室室室室容容容容积积积积,射射射射血血血血时时时时间间间间,心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量，总总总总的的的的结结结结果：降低心肌耗氧量果：降低心肌耗氧量果：降低心肌耗氧量果：降低心肌耗氧量。2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血减减慢慢心心率率,舒舒张张期期相相对对延延长长,冠冠脉脉灌灌注注时时间间延延长长,有有利利于于血血液液从从心心外外膜膜血血管管流流向向易易缺缺血血的的心内膜区；心内膜区；降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量,扩扩张张冠冠状状动动脉脉,促促使使血血液液流流向向

27、已已代代偿偿性性扩扩张张的的缺缺血血区区,增增加加缺缺血血区区血血流流量；量；此外此外,增加侧支循环增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。3、改改善善心心肌肌代代谢谢情情况况：抑抑制制脂脂肪肪分分解解,降降低低血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸；增增加加对对糖糖的的利利用用,降降低低心心肌肌耗氧量耗氧量【临床应用】【临床应用】o用用于于对对硝硝酸酸酯酯类类不不敏敏感感或或疗疗效效差差的的稳稳定定型型心心绞绞痛痛，可可减减少少发发作作次次数数；尤尤其其适适用用于于伴伴有有心心律律失失常常及及高高血血压压者者。也也可可与与硝硝酸甘油合用，酸甘油合用，协协同、互同、互补补。n不适用于不

28、适用于变变异性心异性心绞绞痛。痛。o对对心心肌肌梗梗塞塞也也有有效效，能能减减小小梗梗塞塞范范围围，慎用，抑制心肌收慎用，抑制心肌收缩缩力。力。o注注意意事事项项：用用药药做做到到个个体体化化，从从小小剂剂量量开开始始给给药药，停停药药时时应应逐逐渐渐减减量量，避避免免突突然停然停药诱发药诱发和加重心和加重心绞绞痛。痛。常用药物：常用药物：普萘洛尔普萘洛尔(心得安心得安)：阿阿替替洛洛尔尔(氨氨酰酰心心安安)、美美托托洛洛尔尔(倍倍他他洛洛克克)：选选择性择性1-受体阻滞剂。受体阻滞剂。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛伴伴伴伴有有有有重重重重度度度度心心心心力力

29、力力衰衰衰衰竭竭竭竭、休休休休克克克克、窦窦窦窦性性性性心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓、度度度度以以以以上上上上房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞者者者者，禁禁禁禁用用用用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘及及及及严严严严重重重重阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿者者者者，慎慎慎慎或或或或禁用；禁用；禁用；禁用；避避避避免免免免突突突突然然然然停停停停药药药药诱诱诱诱发发发发心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死或或或或心心心心律失常。律失常。律失常。律失常。血脂异常慎用血脂异常慎用血脂异

30、常慎用血脂异常慎用三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药常用的常用的钙钙通道阻滞通道阻滞药药n n硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平(nifedipinenifedipine，心痛定，心痛定，心痛定，心痛定)n n维维维维拉帕米（拉帕米（拉帕米（拉帕米（verapamilverapamil）n n地地地地尔尔尔尔硫卓（硫卓（硫卓（硫卓（diltiazemdiltiazem）n n哌哌哌哌克昔林（克昔林（克昔林（克昔林（perhexilineperhexiline）n n普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（prenylamineprenylamine）是是是是7070年代以来防治心年代以来防治心年代

31、以来防治心年代以来防治心绞绞绞绞痛的另一痛的另一痛的另一痛的另一类类类类一一一一线药线药线药线药物，可物，可物，可物，可单单单单独独独独应应应应用，也可与硝酸用，也可与硝酸用，也可与硝酸用，也可与硝酸酯类酯类酯类酯类或或或或 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药药药合用。合用。合用。合用。【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】o降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1 1 1 1）扩扩扩扩血管：减血管：减血管：减血管：减轻轻轻轻后后后后负负负负荷，降低心肌耗氧量。荷，降低心肌耗氧量。荷，降低心肌耗氧量。荷，降低心肌耗氧量。2 2 2 2）心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力

32、力力减减减减弱弱弱弱；心心心心率率率率减减减减慢慢慢慢：阻阻阻阻断断断断心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通道，抑制通道，抑制通道，抑制通道，抑制NANANANA释释释释放，使心肌耗氧量降低。放，使心肌耗氧量降低。放，使心肌耗氧量降低。放，使心肌耗氧量降低。o增加缺血心肌的血流供增加缺血心肌的血流供增加缺血心肌的血流供增加缺血心肌的血流供应应应应1 1 1 1）舒舒舒舒张张张张冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血管管管管，尤尤尤尤其其其其是是是是痉痉痉痉挛挛挛挛状状状状态态态态的的的的，增增增增加加加加冠冠冠冠脉流量；脉流量；脉流量；脉流量；2 2 2 2）促）促）促）促进侧

33、进侧进侧进侧支循支循支循支循环环环环。o保保保保护护护护心肌心肌心肌心肌细细细细胞胞胞胞 减减减减轻轻轻轻“Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+超超超超载载载载”。o抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。1、对变对变异型心异型心绞绞痛最有效痛最有效，也可用于，也可用于稳稳定定型和不型和不稳稳定型心定型心绞绞痛的治痛的治疗疗。n适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞绞痛患者。或伴有外周血管痛患者。或伴有外周血管痉挛痉挛性疾病的性疾病的心心绞绞痛患者。痛患者。2、急性心肌梗塞有效。、急性心肌梗塞有效。n钙钙拮拮抗抗药药对对急

34、急性性心心肌肌梗梗塞塞能能促促进进侧侧枝枝循循环环，缩缩小梗塞面小梗塞面积积【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】o硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平平平平：对对对对冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛及及及及变变变变异异异异型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛最最最最为为为为有有有有效效效效，也也也也可可可可用用用用于于于于稳稳稳稳定定定定型型型型及及及及不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛，痛，痛，痛，与与与与 -受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药药药合用有合用有合用有合用有协协协协同作用同作用同作用同作用。o维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米：对对对对变变变变异异

35、异异型型型型和和和和稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛都都都都有有有有较较较较好好好好疗疗疗疗效效效效，可可可可解解解解除除除除冠冠冠冠脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛，但但但但与与与与 -受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断药药药药合合合合用用用用应应应应非非非非常常常常慎慎慎慎重重重重（抑抑抑抑制制制制心心心心脏脏脏脏作作作作用用用用强强强强，引引引引起起起起心衰）。心衰）。心衰）。心衰）。o地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓：变变变变异异异异型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型和和和和稳稳稳稳定定定定型心型心型心型心绞绞绞绞痛都可痛都可痛都可痛都可应应应应用

36、，可减慢心率。用，可减慢心率。用，可减慢心率。用，可减慢心率。第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药一些新型抗心绞痛药物：一些新型抗心绞痛药物：扩血管药物：扩血管药物：尼可地尔：可促尼可地尔：可促K K通道开放，扩血管通道开放，扩血管吗吗多多明明：钙钙拮拮抗抗剂剂，扩扩张张静静脉脉作作用用强强，各各型型适适用。用。还有卡维地洛和丹参酮还有卡维地洛和丹参酮A A等。等。第五节第五节 抗心绞痛药物的联合应用抗心绞痛药物的联合应用1 1、受体阻断药受体阻断药和硝酸酯类合用。和硝酸酯类合用。2 2、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用。、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用。3 3、钙通道阻滞药和、钙通道阻滞药和受体

37、阻断药受体阻断药合用。合用。o 硝酸硝酸酯类酯类和和钙钙拮抗拮抗药药n合用后合用后合用后合用后扩张扩张扩张扩张血管作用增加，硝酸血管作用增加，硝酸血管作用增加，硝酸血管作用增加，硝酸酯类酯类酯类酯类主要作用主要作用主要作用主要作用于静脉，于静脉，于静脉，于静脉，钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂主要主要主要主要扩张扩张扩张扩张小小小小动动动动脉，并且二者脉，并且二者脉，并且二者脉，并且二者都可都可都可都可扩张扩张扩张扩张冠脉，因此冠脉，因此冠脉，因此冠脉，因此这这这这种种种种联联联联合用合用合用合用药药药药合理且有效。合理且有效。合理且有效。合理且有效。n但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸但硝苯地平

38、或尼卡地平与一般硝酸但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类酯类酯类酯类合用合用合用合用时时时时应应应应慎重，因其可慎重，因其可慎重，因其可慎重，因其可导导导导致反射性心致反射性心致反射性心致反射性心动过动过动过动过速、速、速、速、头头头头痛和痛和痛和痛和皮肤潮皮肤潮皮肤潮皮肤潮红红红红。n此种此种此种此种联联联联合用合用合用合用药药药药最好最好最好最好选择选择选择选择作用作用作用作用缓缓缓缓和的和的和的和的钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗药药药药或或或或新型新型新型新型钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗药药药药，如氨，如氨，如氨，如氨氯氯氯氯地平，可取得良好地平，可取得良好地平，可取得

39、良好地平，可取得良好疗疗疗疗效。效。效。效。有有有有报导报导报导报导氨氨氨氨氯氯氯氯地平与硝酸地平与硝酸地平与硝酸地平与硝酸酯类酯类酯类酯类合用可合用可合用可合用可显显显显著增加患著增加患著增加患著增加患者的运者的运者的运者的运动动动动耐受性和减少耐受性和减少耐受性和减少耐受性和减少-段的降低。段的降低。段的降低。段的降低。o硝酸硝酸酯类酯类和和受体阻断受体阻断剂剂（常用）（常用）n合合用用时时，除除了了两两类类药药物物潜潜在在的的作作用用相相加加外外（强强强强联联合合），受受体体阻阻断断剂剂可可降降低低硝硝酸酸酯酯类类所所致致的的反反射射性性心心率率加加快快，而而硝硝酸酸酯酯类类可可降降低低

40、受受体体阻阻断断剂剂引引起起的的外外周周血血管管阻阻力力增增加加及及心心室室容容积积的的扩扩大（取大（取长补长补短）。短）。硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应心收缩力心收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间心率心率硝酸酯类硝酸酯类普萘洛尔普萘洛尔o钙钙拮抗拮抗药药与与受体阻断受体阻断药药（合理）（合理）n是是更更为为合合理理的的选选择择，二二者者的的药药动动学学作作用互用互补补。n硝酸硝酸酯类酯类：主要：主要扩扩静脉，静脉，降前降前负负荷荷。nCCBs：扩扩动动脉脉，降降后后负负荷荷，常常用用氨氨氯氯地平。地平。1.硝酸甘油不具有的作用是（硝酸甘油

41、不具有的作用是（）A 扩张扩张静脉血管，降低心静脉血管，降低心脏脏前前负负荷荷 B 扩张动扩张动脉血管，降低心脉血管，降低心脏脏后后负负荷荷 C 减慢心率，减弱心肌收减慢心率，减弱心肌收缩缩力而减少心力而减少心脏脏做功做功 D 减少心室容减少心室容积积，降低心室壁，降低心室壁张张力力 答案：答案：C2.硝酸甘油抗心硝酸甘油抗心绞绞痛作用的机制有（痛作用的机制有（）A 扩张扩张容量血管，降低前容量血管，降低前负负荷荷 B 舒舒张较张较大的大的动动脉血管，降低后脉血管，降低后负负荷荷 C 舒舒张痉挛张痉挛的冠状血管的冠状血管 D 舒舒张侧张侧支血管支血管 E 增加心内膜血供，重新分配冠状增加心内膜血供，重新分配冠状动动脉血流脉血流 答案：答案：ABCDE