肺和胸膜的评估 .ppt

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1、赵婷第五节第五节 呼吸系统评估呼吸系统评估学习目标学习目标1.指出胸部的特征性体表标志指出胸部的特征性体表标志 2.说出胸壁、乳房、肺部的评估内容说出胸壁、乳房、肺部的评估内容 3.认识胸廓、认识胸廓、肺正常状态；肺正常状态；4.理解和描述异常改变的临床意义。理解和描述异常改变的临床意义。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓与乳房二、胸壁、胸廓与乳房三、肺和胸膜三、肺和胸膜13-Jun-2431 1、胸部常见骨性标志及临床意义？、胸部常见骨性标志及临床意义？2 2、胸部人工划线及分区？、胸部人工划线及分区？掌握重点：掌握重点：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角。胸骨角、腹上角、肩胛

2、下角、肋脊角。前前后后中中线线、锁锁骨骨中中线线、腋腋前前线线、腋腋中中线线、腋腋后后线、肩胛下角线。线、肩胛下角线。体表标志胸部后骨性标志 课前提问 胸部的骨性标志胸部的骨性标志胸骨角胸骨角 ：两侧分别与左右第2肋软骨相连。脊柱棘突：脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，是计数胸椎的标志。是计数胸椎的标志。肩胛骨肩胛骨1.骨骼标志骨骼标志7临床意义：临床意义：计数肋骨和肋间隙的主要标志计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉标志支气管分叉 标志心房上缘、主动脉弓水平标志心房上缘、主动脉弓水平 标志上下纵隔交界标志上下纵隔交界 相当于第相当于第5 5胸椎的水平胸椎的水平

3、T5 5肩胛下角：肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。是后胸部计数肋骨的标志。（二）垂直线标志、自然陷窝和解剖分区（二）垂直线标志、自然陷窝和解剖分区 1.前正中线前正中线2.锁骨中线锁骨中线 3.腋前线腋前线 4.腋后线腋后线 5.腋中线腋中线 6.后正中线后正中线 7.肩胛下角线肩胛下角线 1.胸骨上窝胸骨上窝 2.锁骨上窝锁骨上窝 3.锁骨下窝锁骨下窝 4.肩胛上区肩胛上区 5.肩胛区肩胛区 6.肩胛下区肩胛下区 7.肩胛间区肩胛间区 左锁骨中线左锁骨中线右锁骨中线右锁骨中线前正中线前正中线腋前线腋前线 腋后线腋后线 腋中线腋中线 腋窝：腋窝：上肢内侧上肢内侧与胸壁相连的凹与胸壁相连的凹陷

4、处陷处右肩胛下角线右肩胛下角线 左肩胛下角线左肩胛下角线 后正中线后正中线胸部的骨性标志胸部的骨性标志肩胛骨肩胛骨为肩胛冈以上区域，为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌上外界为斜方肌肩胛骨内缘肩胛骨内缘之间的区域之间的区域为肩胛下角连线至为肩胛下角连线至十二胸椎之间区域十二胸椎之间区域前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线锁骨下方的凹陷处锁骨下方的凹陷处下方为第三下方为第三肋肋骨骨胸骨柄上方的凹陷处胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后气管位于其后锁骨上方的凹陷处锁骨上方的凹陷处相当于二肺尖的上部相当于二肺尖的上部小结：小结：体表标志体表标志1.1.骨骼标志（胸骨角肩胛下角）骨骼标志（胸骨角

5、肩胛下角）2.2.所有垂直线标志所有垂直线标志3.3.锁骨上窝、胸骨上窝。锁骨上窝、胸骨上窝。复习题：复习题：1 1、胸骨角标志哪些内容？胸骨角标志哪些内容？2 2、用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？、用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？胸壁、胸廓评估胸壁、胸廓评估1.1.胸壁胸壁:静脉曲张静脉曲张-视视诊诊 皮下气肿皮下气肿-触诊触诊 胸壁压痛胸壁压痛-触诊触诊2.2.胸廓胸廓3.3.乳房乳房:检查方法检查方法4.4.临床意义临床意义胸壁静脉胸壁静脉正常胸壁静脉不可见，当上腔静脉或下腔静脉正常胸壁静脉不可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或血流受阻建立侧

6、枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。曲张。1.上上腔静脉阻塞时，静脉血流方向：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向：上 下下；2.下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向：下腔静脉阻塞时，静脉血流方向：下 上上。上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）上腔静脉阻塞时，自上而下；上腔静脉阻塞时，自上而下；下腔静脉阻塞时，自下而上。下腔静脉阻塞时，自下而上。13-Jun-2421皮下气肿皮下气肿胸部皮下组织有气体积存。胸部皮下组织有气体积存。握雪感或捻发感。握雪感或捻发感。肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致积存于皮下所致，偶见于局部产气杆菌

7、感染偶见于局部产气杆菌感染 胸壁压痛与肋间隙胸壁压痛与肋间隙胸壁压痛胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于于白血病白血病。肋间隙肋间隙 注意肋间隙有无回缩和膨隆。注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙吸气时肋间隙回缩回缩-呼吸道阻塞呼吸道阻塞肋间隙肋间隙膨隆膨隆-大量胸腔积液、张力性气胸大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿或严重肺气肿 胸廓评估胸廓评估 正常胸廓：正常胸廓

8、：对称，前后径与横径之比为对称，前后径与横径之比为 1 11.51.5。呈椭圆形；呈椭圆形；老人，小孩可呈圆柱形。老人，小孩可呈圆柱形。异常胸廓异常胸廓1.1.扁平胸：扁平胸：前后径前后径 1/21/2横径。见于肺结核。横径。见于肺结核。2.2.桶状胸：桶状胸：前后径前后径=横径。见于肺气肿。横径。见于肺气肿。3.3.鸡胸：鸡胸：前后径前后径 横径。见于佝偻病。横径。见于佝偻病。4.4.胸廓单侧变形：胸廓单侧变形：单侧单侧膨隆膨隆-大量胸腔积液、气胸、大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿；胸廓单侧一侧严重代偿性肺气肿；胸廓单侧平坦或下陷平坦或下陷-肺不肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连

9、等。张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。5.5.胸廓畸形：胸廓畸形：脊柱结核；外伤脊柱结核；外伤 胸廓外形的改变胸廓外形的改变异常胸廓异常胸廓-扁平胸扁平胸前后经：左右经前后经：左右经1:2。见于瘦长体型者见于瘦长体型者慢性消耗性疾病病人。慢性消耗性疾病病人。异常胸廓异常胸廓桶状胸桶状胸前后经前后经左右经左右经,肋间隙增宽饱满。肋间隙增宽饱满。超力体型者超力体型者老年人老年人严重肺气肿病人。严重肺气肿病人。多见于儿童多见于儿童表现为：表现为：1.1.鸡胸鸡胸2.2.漏斗胸漏斗胸3.3.佝偻病串珠佝偻病串珠4.4.胸肋膈沟胸肋膈沟异常胸廓异常胸廓佝偻病胸佝偻病胸漏斗胸漏斗胸鸡胸鸡胸鸡胸鸡胸13

10、-Jun-2435肋膈沟肋膈沟佝偻病串珠佝偻病串珠40异常胸廓异常胸廓胸廓变形胸廓变形乳房乳房嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作。拉紧的上肢动作。视诊视诊视诊内容视诊内容1、对称性、对称性 正常女性两侧乳房基本对称正常女性两侧乳房基本对称一侧乳房明显增大一侧乳房明显增大-先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤、先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤、一侧哺乳一侧哺乳；一侧乳房明显缩小一侧乳房明显缩小-发育不全所致。发育不全所致。2、乳房皮肤、乳房皮肤发红、肿胀并伴疼痛发红、肿胀并伴疼痛-急性乳腺炎。急性乳腺炎。“橘皮样橘皮样”-乳癌、炎症。乳癌、炎症。乳房溃疡和瘘管

11、乳房溃疡和瘘管-乳房炎、结核或脓肿。乳房炎、结核或脓肿。单侧乳房表浅静脉扩张单侧乳房表浅静脉扩张-晚期乳癌或肉瘤。晚期乳癌或肉瘤。急性乳腺炎急性乳腺炎桔皮样改变桔皮样改变3、乳头、乳头 应注意乳头的位置、大小，两侧是否对称、有应注意乳头的位置、大小，两侧是否对称、有无倒置或内陷。无倒置或内陷。自幼发生自幼发生乳头回缩乳头回缩-发育异常；近期发生发育异常；近期发生-乳癌。乳癌。乳头出现分泌物乳头出现分泌物-乳腺导管病变乳腺导管病变分泌物：分泌物：血性血性-良性乳突状瘤，亦见于乳癌患者；良性乳突状瘤，亦见于乳癌患者；浆液性浆液性-慢性囊性乳腺炎；慢性囊性乳腺炎；棕褐色溢液棕褐色溢液-乳管内乳头状瘤

12、或乳房囊性增生病。乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。视诊内容视诊内容男性乳房发育男性乳房发育-睾丸功能不全、肝硬化、肾睾丸功能不全、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多等上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多等触诊触诊体位：体位：坐位、仰卧位坐位、仰卧位顺序：先健侧顺序：先健侧-患侧患侧；外上外上外下外下内下内下内上内上方法：方法：评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。硬度和弹性、压痛、包块。硬度和弹性、压痛、包块。触诊顺序示意图内上内上外上外上外下外下内下内下乳乳房房变变为为较

13、较坚坚实实而而无无弹弹性性-皮皮下下组组织织受受肿肿瘤瘤或或炎症浸润。炎症浸润。乳房压痛乳房压痛-炎症所致，恶性病变一般无压痛。炎症所致，恶性病变一般无压痛。乳乳房房肿肿块块-乳乳癌癌、乳乳房房纤纤维维腺腺瘤瘤、乳乳管管内内乳乳头头状状瘤瘤、乳乳房房肉肉瘤瘤、乳乳房房囊囊性性增增生生病病、结结核核、慢慢性脓肿、乳管堵塞等。性脓肿、乳管堵塞等。触诊结果触诊结果良良性性肿肿块块：一一般般较较小小、形形状状规规则则、表表面面光光滑滑、边界清楚、质不硬、无粘连而活动度大边界清楚、质不硬、无粘连而活动度大恶恶性性肿肿块块：形形状状不不规规则则、表表面面凹凹凸凸不不平平、边边界界不不清清、压压痛痛不不明明

14、显显、质质坚坚硬硬，与与皮皮肤肤及及深深部部组组织织粘粘连连而而固固定定，淋淋巴巴结结转转移移，“橘橘皮样皮样”、乳头内陷及血性分泌物。、乳头内陷及血性分泌物。区分区分附：乳癌的自我检查方法乳腺癌是严重威胁妇女身体健康的常见病和多发病，然而很多乳腺癌至今难以做到早期乳腺癌是严重威胁妇女身体健康的常见病和多发病，然而很多乳腺癌至今难以做到早期发现。其实，要做到乳腺癌早期发现、早期诊断并不难，只要平时细心一些，经常进行发现。其实，要做到乳腺癌早期发现、早期诊断并不难，只要平时细心一些，经常进行乳房的自我检查。乳房自检方法很简单，一般可在起床、睡觉、更衣、洗澡时进行。乳房的自我检查。乳房自检方法很简

15、单，一般可在起床、睡觉、更衣、洗澡时进行。对镜自照法：对镜自照法：首先面对镜子，两手叉腰，观察乳房的外形。然后再将双臂高举过头，仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化;乳房皮肤有无红肿、皮疹、浅静脉怒张、皮肤皱褶、橘皮样改变等异常;观察乳头是否在同一水平线上，是否有抬高、回缩、凹陷，有无异常分泌物自乳头溢出，乳晕颜色是否有改变。最后，放下两臂，双手叉腰，两肘努力向后，使胸部肌肉绷紧，观察两侧乳房是否等高、对称，乳头、乳晕和皮肤有无异常。平卧触摸法：平卧触摸法：首先取仰卧位，右臂高举过头，并在右肩下垫一小枕头，使右侧乳房变平。然后将左手四指并拢，用指端掌面检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。检查方

16、法有三种：一是顺时针环形检查法，即用四个手指从乳头部位开始环形地从内向外检查。二是垂直带状检查法，即用四手指指端自上而下检查整个乳房。三是楔形检查法，即用四手指指端从乳头向外呈放射状检查。然后用同样方法检查左侧乳房，并比较两侧乳房有何不同。最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头，如有透明或血性分泌物应及时报告医生。淋浴检查法：淋浴检查法：淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳房问题。方法是用一手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。乳房检查应经常进行。乳房检查应经常进行。乳房自我检查的最佳时间通常是月经来潮后第911天。因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。同时

17、注意胸罩穿戴要得当，过紧、过厚、透气不良，会影响乳房淋巴液的正常循环，不能及时清除有害物质，久而久之，易使乳腺细胞发生病变。通过自检发现有乳腺增生时也不必紧张，因为乳腺增生并不等于癌前期，但也不可麻痹大意，仍应坚持经常自检。如果有囊性增生、肿块或者结节，有可能会发展成乳腺癌，因此，尽管发生率不高，也应尽早诊治。肺的界限和胸膜肺的界限和胸膜1.肺上界（肺尖）肺上界（肺尖）2.肺的侧面与前面肺的侧面与前面 3.肺下界肺下界 4.胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔肺 胸膜肺、胸膜的解剖结构肺、胸膜的解剖结构肺肺叶叶与与叶叶间间裂裂的的体体表表投投影影三、肺和胸膜三、肺和胸膜 被检者取卧位或坐位；被检者取卧位或

18、坐位；被检者取卧位或坐位；被检者取卧位或坐位；解开或脱去上衣，暴露胸部；解开或脱去上衣，暴露胸部；解开或脱去上衣，暴露胸部；解开或脱去上衣，暴露胸部；室内应温暖舒适、安静、光线明亮。室内应温暖舒适、安静、光线明亮。室内应温暖舒适、安静、光线明亮。室内应温暖舒适、安静、光线明亮。按视、触、叩和听的顺序进行检查。按视、触、叩和听的顺序进行检查。按视、触、叩和听的顺序进行检查。按视、触、叩和听的顺序进行检查。遵循由上自下、从前面、侧面和背面，遵循由上自下、从前面、侧面和背面，遵循由上自下、从前面、侧面和背面，遵循由上自下、从前面、侧面和背面，左右对比原左右对比原左右对比原左右对比原则。则。则。则。学

19、习目的与要求 掌握：掌握：1.1.正、异常呼吸频率和节律变化正、异常呼吸频率和节律变化 2.2.干、湿啰音的特点和临床意义干、湿啰音的特点和临床意义 熟悉：熟悉：1.1.肺脏评估方法和听诊部位肺脏评估方法和听诊部位 2.2.正常叩诊音和肺下界移动范围正常叩诊音和肺下界移动范围 了解：了解：呼吸系统常见疾病的主要特征呼吸系统常见疾病的主要特征一、视一、视 诊诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动 （二）呼吸频率和深度（二）呼吸频率和深度 （三）呼吸节律（三）呼吸节律1.视线与患者胸部或腹视线与患者胸部或腹部平齐部平齐2.安静状态下计时安静状态下计时1分钟分钟3.观察呼吸的类型、节观察呼吸的类型、节律、频

20、率、深度变化律、频率、深度变化视诊视诊-呼吸运动呼吸运动-呼吸频率、节律、深度呼吸频率、节律、深度呼吸运动是借膈肌和肋间肌的收缩和弛张来使胸廓呼吸运动是借膈肌和肋间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。呼吸运动的形式呼吸运动的形式腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸、胸式呼吸 异常：异常：胸胸式式呼呼吸吸减减弱弱、腹腹式式呼呼吸吸增增强强：肺肺炎炎、重重症症肺肺结结核核和和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿

21、瘤及妊娠晚期。肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。（记忆）（记忆）呼吸困难类型呼吸困难类型1.吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：表现为吸气费力，吸气时间延长。表现为吸气费力，吸气时间延长。常见于气管异物、喉头水肿。重者出现常见于气管异物、喉头水肿。重者出现“三凹征三凹征”2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气时间延长。：表现为呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难：表现为吸气、呼气均费力。见于重：表现为吸气、呼气均费力。见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液、气胸等。症肺炎、大面积肺梗死、大量

22、胸腔积液、气胸等。正常人平静呼吸时，频率为正常人平静呼吸时，频率为16162020次次/min/min呼吸与脉搏之比为呼吸与脉搏之比为1:41:4新生儿约新生儿约4444次次/min/min，呼吸节律均匀和整齐。，呼吸节律均匀和整齐。视诊视诊-呼吸频率呼吸频率2.2.呼吸频率异常呼吸频率异常 呼吸频率及节律改变及临床意义1.呼吸过速：呼吸过速：24次次/分。分。见于发热、贫血、甲亢见于发热、贫血、甲亢2.呼吸过缓：呼吸过缓：12次次/分。分。见于颅内高压，镇静剂见于颅内高压，镇静剂3.深长呼吸：深长呼吸：见于剧烈见于剧烈运动、酸中毒运动、酸中毒4.4.呼吸节律：成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐

23、。呼吸节律：成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐。病理情况下可出现呼吸节律的变化病理情况下可出现呼吸节律的变化常见的异常呼吸节律常见的异常呼吸节律潮式呼吸：潮式呼吸：“慢慢涨潮、慢慢退潮慢慢涨潮、慢慢退潮”。呼吸中枢抑制。呼吸中枢抑制。间停呼吸：间停呼吸：“休息一下休息一下”呼吸中枢受损。呼吸中枢受损。常于临终前常于临终前发生发生。叹气样呼吸：叹气样呼吸：“哎哎”，见于神经衰弱、精神紧张或抑见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。郁症。呼吸频率、深度及节律变化呼吸频率、深度及节律变化 二、触二、触 诊诊（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张度 （二）语音震颤（二）语音震颤 （三）胸膜摩擦音（三）胸膜摩擦音 触诊触

24、诊胸廓扩张度胸廓扩张度 指呼吸时胸廓的活动度。双双侧侧增增强强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。在在胸廓前下部胸廓前下部呼吸运动最大的部位评估。呼吸运动最大的部位评估。两手置胸廓两手置胸廓下份前侧胸壁下份前侧胸壁拇指指向拇指指向剑突剑突 前胸廓扩张度胸廓扩张度测定胸廓扩张度测定 胸廓的扩张度胸廓的扩张度两手置背两手置背部部 约第约第十肋水平十肋水平拇指与中拇指与中线平行线平行胸廓的扩张度胸廓的扩张度 语颤语颤产生原理：产生原理：声波起源于喉部，沿气声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺

25、泡，传管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振。到胸壁引起共振。用手可触及，故又称触用手可触及，故又称触觉震颤。觉震颤。语音震颤语音震颤正常：正常：成成 儿，儿，男女男女瘦瘦 胖胖 右上右上 左上，左上，右胸右胸 下下 上上影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄语颤语颤手掌手掌腹侧腹侧手掌手掌尺侧尺侧触诊触诊触觉语颤的检查顺序触觉语颤的检查顺序前胸前胸前胸前胸后背后背后背后背触诊触诊语音震颤病理变化临床意义语音震颤病理变化临床意义语颤变化语颤变化 临临 床床 意意 义义语颤语颤 肺泡内含

26、气量过多，如肺气肿。肺泡内含气量过多，如肺气肿。支气管阻塞，如阻塞性肺不张。支气管阻塞，如阻塞性肺不张。大量胸腔积液或气胸大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连。胸膜高度增厚粘连。胸壁皮下气肿或皮下水肿胸壁皮下气肿或皮下水肿语颤语颤 肺实变，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等肺实变，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等 肺空洞：特别是靠近胸壁的肺内大空腔，如肺肺空洞：特别是靠近胸壁的肺内大空腔，如肺 结核和肺脓肿空洞等。结核和肺脓肿空洞等。压迫性肺不张压迫性肺不张2.检查方法：检查方法：用双手掌置于胸廓的前用双手掌置于胸廓的前下侧，在呼气和吸气下侧，在呼气和吸气时出现时出现皮革摩擦的感皮革摩擦的感觉觉

27、，屏气时消失。屏气时消失。3.临床意义：临床意义：急性胸膜炎急性胸膜炎 肿瘤胸膜浸润肿瘤胸膜浸润（三）胸膜（三）胸膜摩摩擦感：擦感：吸气吸气吸气吸气时触诊较清楚时触诊较清楚时触诊较清楚时触诊较清楚-胸廓胸廓胸廓胸廓前下前下前下前下侧侧部部部部最明显。最明显。最明显。最明显。肺部视诊、触诊小结肺部视诊、触诊小结复习题复习题1.1.何为何为“三凹征三凹征”？2.2.呼吸频率、节律变化临床意义。呼吸频率、节律变化临床意义。3.3.语音震颤增强或减弱的因素及临床意义。语音震颤增强或减弱的因素及临床意义。三、叩三、叩 诊诊（一）叩诊方法（一）叩诊方法 （二）正常叩诊音（二）正常叩诊音 （三）异常叩诊音（

28、三）异常叩诊音重点重点1.肺部叩诊音分类及其临床常见疾病肺部叩诊音分类及其临床常见疾病2.肺下界变化的临床意义肺下界变化的临床意义叩诊叩诊 正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：清音清音叩诊的方法：叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法间接叩诊法(1)右手叩左手中指第二指节右手叩左手中指第二指节(2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主叩诊时应以腕，掌关节的活动为主 (3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性叩击动作要灵活，迅速，富有弹性(4)每次扣击每次扣击23下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打23次次 肺部叩诊音肺部叩诊音肺部叩诊音肺部叩诊音清音清音清音清音 其音响强弱和音调高低其音响强弱和音调高低其音响强

29、弱和音调高低其音响强弱和音调高低 与肺脏的含气量多少、与肺脏的含气量多少、与肺脏的含气量多少、与肺脏的含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的胸壁厚薄及邻近器官的胸壁厚薄及邻近器官的胸壁厚薄及邻近器官的 影响有关影响有关影响有关影响有关 叩诊注意事项叩诊注意事项 病人的体位病人的体位:坐位或仰卧位坐位或仰卧位检查顺序：检查顺序：上上下，内下，内外，左右对比检查外，左右对比检查 叩叩前胸前胸和和侧胸侧胸时时板指应与肋间隙平行板指应与肋间隙平行；叩叩肩胛间区肩胛间区时时板指应与脊柱平行板指应与脊柱平行。肺部叩诊肺部叩诊13-Jun-249413-Jun-2495正常前胸部叩诊音正常前胸部叩诊音 清音清音清

30、音清音鼓音鼓音鼓音鼓音浊音浊音浊音浊音实音实音实音实音叩音叩音叩音叩音 音响音响音响音响 音调音调音调音调持续时间持续时间持续时间持续时间 可能出现部位可能出现部位可能出现部位可能出现部位 鼓音鼓音鼓音鼓音 强强强强 更低更低更低更低 长长长长 胃、肠胃、肠胃、肠胃、肠过清音过清音过清音过清音 较强较强较强较强 低低低低 长长长长 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 清音清音清音清音 中间中间中间中间 中间中间中间中间 较长较长较长较长 正常肺正常肺正常肺正常肺浊音浊音浊音浊音 弱弱弱弱 高高高高 短短短短 心肝被肺遮盖的部分心肝被肺遮盖的部分心肝被肺遮盖的部分心肝被肺遮盖的部分 实音实音实音实音 更弱

31、更弱更弱更弱 更高更高更高更高更短更短更短更短 肌肌肌肌肉肉肉肉、心心心心、肝肝肝肝正常前胸部叩诊音正常前胸部叩诊音 异常叩诊音及其临床意义 叩叩叩叩诊诊诊诊音音音音 临临临临 床床床床 意意意意 义义义义 浊浊浊浊 音音音音 实实实实 音音音音 过过过过清音清音清音清音 鼓鼓鼓鼓 音音音音 浊浊浊浊鼓音鼓音鼓音鼓音胸膜病胸膜病胸膜病胸膜病变变变变，如肺炎、肺，如肺炎、肺，如肺炎、肺，如肺炎、肺结结结结核、肺水核、肺水核、肺水核、肺水肿肿肿肿、肺、肺、肺、肺肿肿肿肿瘤及胸膜粘瘤及胸膜粘瘤及胸膜粘瘤及胸膜粘连连连连不含气病不含气病不含气病不含气病变变变变大量胸腔大量胸腔大量胸腔大量胸腔积积积积液

32、、肺液、肺液、肺液、肺实变实变实变实变、肺、肺、肺、肺脓肿脓肿脓肿脓肿未液化未液化未液化未液化肺泡肺泡肺泡肺泡张张张张力减弱而含气量增多力减弱而含气量增多力减弱而含气量增多力减弱而含气量增多阻塞性肺气阻塞性肺气阻塞性肺气阻塞性肺气肿肿肿肿肺内腔径肺内腔径肺内腔径肺内腔径3cm3cm3cm3cm，靠近胸壁的空腔性病变，靠近胸壁的空腔性病变，靠近胸壁的空腔性病变，靠近胸壁的空腔性病变空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核局部兼有局部兼有局部兼有局部兼有浊浊浊浊音和鼓音特点的混合音音和鼓音特点的混合音音和鼓音特点的混合音音和鼓音特点的混合音肺不张、肺水肿肺不张、肺水肿肺不张、肺水肿肺不张、

33、肺水肿小结：小结：除含气量增高的气胸、肺内大空除含气量增高的气胸、肺内大空洞叩诊呈鼓音，肺气肿叩诊呈过清洞叩诊呈鼓音，肺气肿叩诊呈过清音，其余肺和胸膜疾患含气量下降，音，其余肺和胸膜疾患含气量下降，叩诊呈浊、实音。叩诊呈浊、实音。肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺尖肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cm肺上界肺上界:肺外侧界肺外侧界:侧胸壁内部侧胸壁内部肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘)心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界肺界的叩诊肺界的叩诊肺上界肺上界原则是从清音变为浊音原则是从清音变为浊音 肺上界：肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐

34、叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。两点之间的距离即为肺尖宽度，肺上界的内侧点。两点之间的距离即为肺尖宽度，4 46cm6cm。变窄：变窄：肺结核。肺结核。变宽：变宽：阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。正常肺尖宽度正常肺尖宽度(Kronig(Kronig峡峡)受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋间隙叩

35、诊，由清音转变为浊音的部位即为下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。数肋间隙并作记录。肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6 肋骨肋骨锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平肺肺下下界界：正正常常人人在在平平静静呼呼吸吸时时，分分别别位位于于锁锁骨骨中中线线、腋中线、肩胛线第腋中线、肩胛线第6 6、

36、8 8、1010肋间隙。肋间隙。生理情况：生理情况：瘦长体型者，其肺下界可降低一瘦长体型者，其肺下界可降低一 个肋骨；个肋骨；小儿和矮胖者可升高一个肋骨。小儿和矮胖者可升高一个肋骨。妊娠末期肺下界可升高。妊娠末期肺下界可升高。病理情况：病理情况：双侧下降：肺气肿双侧下降：肺气肿双侧下降：肺气肿双侧下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂、腹腔内脏下垂、腹腔内脏下垂、腹腔内脏下垂 双侧升高：肺不张、高度腹水，气腹等。双侧升高：肺不张、高度腹水，气腹等。双侧升高：肺不张、高度腹水，气腹等。双侧升高：肺不张、高度腹水，气腹等。深呼气时膈肌的位置深呼气时膈肌的位置深呼气时膈肌的位置深呼气时膈肌的位置深吸气时膈肌的

37、位置深吸气时膈肌的位置移动度移动度移动度移动度6-8cm6-8cm肩胛线肩胛线肺下界肺下界减小减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。胸胸 部部 叩叩 诊诊 小小 结结1.胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？何体位？2.胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。移动度叩诊方法及其异常的临床意义。3.胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？（各举一例）？四、听四、听 诊诊（一）正常呼吸

38、音（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音 （二）异常呼吸音（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 （三）啰音（三）啰音（三）啰音（三）啰音 （四）胸膜摩擦音（四）胸膜摩擦音（四）胸膜摩擦音（四）胸膜摩擦音 学习目标学习目标1.熟悉肺和胸膜听诊的内容。熟悉肺和胸膜听诊的内容。2.掌握正常呼吸音的类型及特点。掌握正常呼吸音的类型及特点。3.掌握异常呼吸音的类型及临床意义。掌握异常呼吸音的类型及临床意义。4.掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义。听诊方法听诊方法顺顺序序：肺肺尖尖上上肺肺下下肺肺，前前胸胸侧侧胸胸背背部部强调两侧对比听诊。强调两

39、侧对比听诊。听听诊诊内内容容：正正常常呼呼吸吸音音 、病病理理性性呼呼吸吸音音、附附加加音、语音共振、胸膜摩擦音。音、语音共振、胸膜摩擦音。配合方法：配合方法：被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变。利于发现呼吸音及附加音的改变。2371341481511912610听诊部位听诊部位201918171615213481211765913听诊部位听诊部位171615101418声门、气管、主支气管声门、气管、主支气管肩胛间区的第肩胛间区的第3、4胸胸

40、肺尖前后肺尖前后胸骨两侧胸骨两侧1、2肋间肋间细支气管和肺泡细支气管和肺泡三种正常呼吸音的分布三种正常呼吸音的分布 喉部喉部胸骨胸骨上窝上窝背部第背部第6、7颈椎颈椎第第1、2胸椎附胸椎附近近支气管呼吸音支气管呼吸音（Bronchial Breath Sound)Locations of Normal Sounds胸骨角附胸骨角附近近1、2肋肋间间3、4胸椎水平胸椎水平 肺尖肺尖支气管肺泡呼吸音（支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound)Locations of Normal SoundsLocations of Normal Sounds三种正常呼吸音比较

41、三种正常呼吸音比较 支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生发生机制机制正常正常听诊听诊区域区域听诊听诊特点特点空气在声门、气管、空气在声门、气管、主支气管形成湍流主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背喉部、胸骨上窝、背部第部第6 6、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近似舌尖顶上腭的似舌尖顶上腭的“哈哈”音，音调高、呼气音，音调高、呼气时相较长时相较长兼有支气管呼吸音和肺兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区胸骨角附近、肩胛间区第第3 3、4 4胸椎水平胸椎水平介于两者之间介于两者之间空气在细支气管及空

42、气在细支气管及肺泡内进出肺泡内进出除支气管呼吸音与除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部听诊区域外的大部分肺野分肺野似上齿咬下唇的似上齿咬下唇的“夫夫”音，音调低、音，音调低、吸气时相较长吸气时相较长特征特征支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度 响亮响亮中等中等 柔和柔和音调音调高高中等中等低低吸吸 呼呼1 31 13 1性质性质管样管样吹风声，但管样吹风声，但管样轻柔的吹风声轻柔的吹风声正常听诊正常听诊区域区域 胸骨柄胸骨柄主支气管主支气管大部分肺野大部分肺野特点特点 3 3种正常呼吸音特征的比较种正常呼吸音特征的比较

43、肺泡呼吸音的生理变异肺泡呼吸音的生理变异:肥胖者呼吸音较瘦长者弱。肥胖者呼吸音较瘦长者弱。儿童呼吸音较强。儿童呼吸音较强。老年人呼吸音较弱。老年人呼吸音较弱。男性呼吸音较女性强。男性呼吸音较女性强。前乳房以下部位最强，其次为肩胛下区、腋窝下前乳房以下部位最强，其次为肩胛下区、腋窝下部，而肺尖和后背下部最弱。部，而肺尖和后背下部最弱。2.2.异常呼吸音比较异常呼吸音比较 异常呼吸音异常呼吸音 临临 床床 意意 义义 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡异常支气管肺泡 呼吸音呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 见见于胸痛、支气管阻塞胸腔于胸痛、支

44、气管阻塞胸腔积积液、肺气液、肺气肿肿肺泡呼吸音增肺泡呼吸音增强强发热发热、贫贫血、酸中毒血、酸中毒在正常肺泡呼吸音听在正常肺泡呼吸音听诊诊区域听到支气管呼吸音区域听到支气管呼吸音 见见于肺于肺实质实质、肺内大空洞、肺内大空洞、压压迫性肺不迫性肺不张张正常肺泡呼吸音听正常肺泡呼吸音听诊诊区域听到支气管肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音 见见于支气管肺炎、肺于支气管肺炎、肺结结核、大叶性肺炎初期核、大叶性肺炎初期啰音啰音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。呼吸音以外的附加音。干性啰音干性啰音 原理：原理：气道狭窄。气道狭窄。特点：特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。调高响亮，呼气时明显，易变性大。

45、分类：分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音湿性啰音 原理：原理：气道有气道有“水水”。特点：特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：分类：大、中、小水泡音。大、中、小水泡音。意义：意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。肺炎、肺结核、急性肺水肿等。干啰音与湿啰音区别 类型类型类型类型 发生机制发生机制发生机制发生机制 听诊特点听诊特点听诊特点听诊特点 分类分类分类分类 临床意义临床意义临床意义临床意义干啰音干啰音 湿啰音湿啰音 呼吸

46、时气流通过呼吸时气流通过狭窄的气管或支狭窄的气管或支气管腔发生涡流气管腔发生涡流而产生的音响而产生的音响以吸气时气流通以吸气时气流通过呼吸道内的稀过呼吸道内的稀薄液体如痰液、薄液体如痰液、血液所形成水泡血液所形成水泡破裂产生的音响破裂产生的音响 音调高持续时间音调高持续时间长，呼气时较明长，呼气时较明显强度、性质、显强度、性质、部位，易变性大部位，易变性大以吸气时较明显以吸气时较明显部位较恒定，性部位较恒定，性质不易变质不易变 在大气道则音在大气道则音调低调低鼾音鼾音细小支气管音细小支气管音调高调高哮鸣音哮鸣音根据呼吸道官根据呼吸道官腔大小和分泌腔大小和分泌物多少不同物多少不同粗、中、细和粗、

47、中、细和捻发音捻发音 局限性局限性支气管肺癌支气管肺癌两侧肺部两侧肺部支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎 心源性哮喘心源性哮喘肺部局限啰音肺部局限啰音肺炎肺炎两肺底两肺底支气管肺炎支气管肺炎两肺满布两肺满布急性肺水肿急性肺水肿 严重支气管肺炎严重支气管肺炎 语音共振语音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音产生机制、听诊位置同胸膜摩擦感。产生机制、听诊位置同胸膜摩擦感。听诊特点：听诊特点：一般在吸气末或呼气开始时较为明显；一般在吸气末或呼气开始时较为明显；前下侧胸壁前下侧胸壁最明显（最明显（5 57 7 肋间）肋间）；深呼吸及听诊器加压后，声音更为清楚；深呼吸及听诊器加压后，声音更为清楚；闭口捏

48、鼻同时做呼吸运动时，摩擦音仍可听到。闭口捏鼻同时做呼吸运动时，摩擦音仍可听到。屏气时即消失；屏气时即消失；意义：意义：胸膜炎。胸膜炎。视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊胸廓呼吸运动度胸廓呼吸运动度 气管气管 语颤语颤 音音 响响啰音啰音 呼吸音呼吸音肺实变肺实变对称对称 患侧减弱患侧减弱 正中正中 患侧强患侧强浊音浊音/实音实音湿啰音湿啰音 管状呼吸音管状呼吸音肺气肿肺气肿 桶状桶状 两侧弱两侧弱 正中正中 两侧弱两侧弱过清音过清音多无啰音多无啰音 呼吸音减弱呼吸音减弱支哮支哮 对称对称 端坐呼吸端坐呼吸正中正中 两侧弱两侧弱高清音高清音哮鸣音哮鸣音 伴呼气伴呼气呼吸困难呼吸困难气胸气胸 患侧饱

49、满患侧饱满 患侧弱患侧弱移向健侧移向健侧 减弱减弱鼓音鼓音多无啰音多无啰音 减弱减弱/消失消失肺不张肺不张患侧凹陷患侧凹陷 患侧弱患侧弱 移向患侧移向患侧 减弱减弱浊音浊音无啰音无啰音 减弱或消失减弱或消失肺与胸膜常见疾病体征：肺与胸膜常见疾病体征：（五）呼吸系统常见疾病的主要体征 大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎性病变大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎性病变 病原体为链球菌感染病原体为链球菌感染 病理三期：即充血期、实变期及消散期病理三期：即充血期、实变期及消散期 1.大叶性肺炎 大叶性肺炎的体征 方法方法方法方法 体体体体 征征征征 视诊视诊视诊视诊 触诊触诊触诊触诊 叩诊叩诊叩诊叩诊 听诊

50、听诊听诊听诊急性病容、面色潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、发绀，口唇疱疹急性病容、面色潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、发绀，口唇疱疹急性病容、面色潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、发绀，口唇疱疹急性病容、面色潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、发绀，口唇疱疹局部呼吸动度减弱，语音震颤增强局部呼吸动度减弱，语音震颤增强局部呼吸动度减弱，语音震颤增强局部呼吸动度减弱，语音震颤增强充血期充血期充血期充血期浊音，实变期浊音，实变期浊音，实变期浊音，实变期浊音或实音浊音或实音浊音或实音浊音或实音 消散期消散期消散期消散期病变局部叩诊音逐渐病变局部叩诊音逐渐病变局部叩诊音逐渐病变局部叩诊音逐渐清音清音清音清音充血期充血期充血期充血期捻