药学综合知识与技能PPT课件 .ppt
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1、药学综合知识与技能药学综合知识与技能2015-9-17十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗高血压高血脂 糖尿病痛风消化性溃疡慢性阻塞性肺病骨质疏松症抑郁症甲状腺功能亢进高血压高血压一.血压的分类中国高血压防治指南关于血压的分类正正常常血血压压:收收缩缩压压120mmHg120mmHg,舒舒张张压压80mmHg140mmHg140mmHg,90mmHg90mmHg。患患者者既既往往有有高高血血压压史史,目目前前正正在在应应用用抗抗高高血血压压药药,血血压压虽虽低于低于140/90mmHg140/90mmHg,亦诊断为高血压,亦诊断为高血压若若患患者者的的收收缩缩压压和和舒舒张张压压分分别别属
2、属于于不不同同的的级级别别时时,则则以以较较高的分级为准高的分级为准高血压(hypertention):是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力升高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症高血压的分类依据病因分类依据病因分类a.a.原发性高血压:原发性高血压:经多方检查不能找到血压升高的确切病因。经多方检查不能找到血压升高的确切病因。b.b.继继发发性性高高血血压压:血血压压升升高高是是某某些些疾疾病病的的临临床床表表现现,有有明明确确而而独独立立的的原因。原因。依据高血压病程进展分类依据高血压病程进展分类a.a.缓进型和急进型:急进型又称恶性高血压,很少见。缓进型和急进型:急
3、进型又称恶性高血压,很少见。b.b.高高血血压压急急重重症症(高高血血压压危危象象):全全身身小小动动脉脉暂暂时时性性剧剧烈烈痉痉挛挛而而致致血血压急剧升高,出现头痛、头晕等严重症状。压急剧升高,出现头痛、头晕等严重症状。二.高血压的病因及发病机制1.病因遗传易感性环境因素家族聚居性超重、高盐、酗酒血压调节部位心排出量外周血管阻力血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统高血压2.高血压的发病机制 (1)心输出量改变:见于早期高血压患者 (2)肾和肾功能异常水、钠潴留血容量增加升压物质增多或降压物质太少或两者比例失调血管紧张素原肾素血管紧张素血紧素血管紧张素转换酶醛固酮(升 压 物 质)(3)肾素-血
4、管紧张素-醛固酮系统病变(4)细胞膜离子转运异常:细胞内Na+增多(5)(6)血管张力增高和管壁增厚(7)(8)受体比例异常:,受体(9)高胰岛素血症交感神经活性增加心脏兴奋小动脉收缩血管扩张物质体内减压物质缺乏升压物质增多4.高血压临床表现绝绝大大多多数数高高血血压压属属于于原原发发性性高高血血压压,多多见见于于中中老老年年人人,原原发发性性高高血血压压起起病病隐隐匿匿,进进程程缓缓慢慢,病病程程长长达达十十几几年年至至数数十十年年,初初期期较较少少症症状状,约约半半数数人人偶偶尔尔发发现现血血压压升升高高。30%30%50%50%患患者者因因头头痛痛、头头晕晕、心心悸悸、并并发发症症和和靶
5、靶器器官官功功能能性性或或器质性损害而出现相应临床表现。器质性损害而出现相应临床表现。高血压的主要并发症主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现1.心脏:A.心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷,引起左心室肥厚,继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。B.高血压也是冠心病的主要危险因素,常合并冠心病出现心绞痛心肌梗死等。C.高血压早期心脏功能大多正常,伴随病程进展常出现左室舒张功能障碍,继而出现收缩功能不全的症状,如心悸、劳力性呼吸困难。D.未能及时控制的血压和病情可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉色泡沫样痰,肺底出现水泡音等肺水肿征象2.肾脏早期高血压一般无泌尿系统症状,伴随病情进展
6、可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加,继之可出现尿液检查异常;高血压有严重肾功能损害时可出现慢性肾衰竭症状,厌食、尿量下降。3.脑高血压可致脑小动脉痉挛,发生头痛,多发在枕部,合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力血压突然升高可致高血压脑病,出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症高血压脑病的主要并发症是脑出血和脑梗死,脑出血常发生在血压明显升高、波动、情绪激动等情况下。4.血管和视网膜高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的主要因素。视网膜病变是严重高血压的并发症,临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿的并存症状。1.一般症状:头晕、头胀、失眠、健忘等2.并发
7、症:A:心脏:左心室肥厚、冠心病 B:脑:脑出血、脑梗死 C:肾脏:肾功能损害及衰竭 D:血管和视网膜:动脉粥样硬化、视网 膜病变 五.高血压的危险分层低危组:中危组:高危组:很高危组:男性55岁、女性65岁,高血压 1级,无其他危险因素,10年内发生心血管事件年内发生心血管事件50%50%,提提高高平平滑滑指指数数(SISI)。)。针对发病机制用药针对发病机制用药a.a.肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统的的失失衡衡:肾肾素素活活性性增增加加用用肾肾素素抑抑制制剂剂阿阿利利克克仑仑;血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶活活性性增增加加ACEI,ACEI,血血管管紧紧张张素素转转
8、换换酶酶抑抑制制剂剂赖赖诺诺普普利利;醛醛固固酮酮受受体体激激动动-醛醛固固酮酮受受体体抑抑制制剂剂螺螺内内酯酯;血管紧张素血管紧张素功能亢进功能亢进-血管紧张素血管紧张素受体阻断剂氯沙坦。受体阻断剂氯沙坦。b.b.肾肾上上腺腺素素能能系系统统失失衡衡:镇镇静静药药或或弱弱安安定定剂剂、利利血血平平、及及受受体体阻阻断剂。断剂。c.c.高血容量高血容量:利尿剂。:利尿剂。d.d.胰岛素抵抗胰岛素抵抗:胰岛素增敏剂。:胰岛素增敏剂。联联合合治治疗疗:为为了了增增加加降降压压效效果果减减少少不不良良反反应应可可采采用用两两种种或或多多种种机机制制的的抗抗高高血血压压药药的的联联合合用用药药,一一般
9、般两两级级以以上上的的高高血压常需联合用药,原因为:血压常需联合用药,原因为:A.A.一一种种降降压压药药往往往往只只能能针针对对一一种种发发病病机机制制进进行行调调整整,单单药药治治疗疗的的有有效效率率仅仅为为40%-60%40%-60%;B.B.联联合合治治疗疗可可使使作作用用协协同同和和互互补补;C.C.抵抵消消彼彼此此的的不不良良反反应应;D.D.有有利利于于重重要要器器官官的的保保护护;E.E.降低各药剂量;降低各药剂量;F.F.方便服用,提高病人用药依从性。方便服用,提高病人用药依从性。坚坚持持治治疗疗:高高血血压压患患者者需需要要长长期期降降压压治治疗疗;血血压压平平稳稳控控制制
10、1 12 2年后,可酌情逐渐减少药物品种和剂量。年后,可酌情逐渐减少药物品种和剂量。(五)抗高血压药物的种类 A.利尿药:利尿排钠,降低血容量 B.受体阻断剂:a.减少心排量 b.抑制肾素分泌 C.降低外周交感神经活性 C.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)D.血管紧张素受体阻断剂(ARB)E.钙通道阻滞剂:松弛血管平滑肌,舒张血管血管紧张素血管紧张素醛固酮ARPACEI钙通道阻滞剂(钙拮抗剂,钙通道阻滞剂(钙拮抗剂,CCBCCB)a.a.二二氢氢吡吡啶啶类类:如如硝硝苯苯地地平平、氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地地平平、尼尼卡卡地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。地平、尼群地平、尼索地平、拉西
11、地平等。b.b.非二氢吡啶类:如地尔硫卓、维拉帕米。非二氢吡啶类:如地尔硫卓、维拉帕米。血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂(ACEIACEI):卡卡托托普普利利、赖赖诺诺普普利、依那普利等。利、依那普利等。血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻断断药药(ARBARB):洛洛沙沙坦坦、缬缬沙沙坦坦、厄贝沙坦等。厄贝沙坦等。利利尿尿药药:氢氢氯氯噻噻嗪嗪、吲吲哒哒帕帕胺胺、呋呋塞塞米米、螺螺内内酯酯、氨氨苯苯蝶啶。蝶啶。受受体体阻阻断断剂剂(-RB-RB):美美托托洛洛尔尔、倍倍他他洛洛尔尔、拉拉贝贝洛尔、卡维地洛。洛尔、卡维地洛。肾素抑制剂:肾素抑制剂:阿利克仑。阿利克仑。中枢作用药:中枢作
12、用药:利血平、可乐定、甲基多巴。利血平、可乐定、甲基多巴。直接扩张血管药:直接扩张血管药:米诺地尔、米诺地尔、肼屈嗪肼屈嗪。急症静脉注射药:急症静脉注射药:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。(六)(六)抗高血压药的合理应用明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利利尿尿药药、-RB-RB五五类类抗抗高高血血压压药药均均可可供供选选降降压压的的起起始始和和维维持持用用药药;首首选选时时参参考考以以下下因因素素:a.a.心心血血管管危危险险因因素素;b.b.高高血血压压常常见见并并发发症症;c.c.可可能能受受抗抗高高血血压压药药影
13、影响响的的疾疾病病;d.d.与与治治疗疗其其他他疾疾病病的的药药物物相相互互作作用用;e.e.选选用用药药物物有有减减少少心心血血管管病病发发率率与与死死亡亡率率的的证证据据;f.f.所所在在地地药药品品价格与患者支付能力;价格与患者支付能力;g.g.患者用药经验与意愿。患者用药经验与意愿。注意剂量个体化注意剂量个体化a.a.开始小剂量,并寻找最小有效剂量。开始小剂量,并寻找最小有效剂量。b.b.用用药药1m1m疗疗效效不不足足、不不良良反反应应少少或或可可耐耐受受,则则增增加加剂剂量量;不能耐受则更换药物。不能耐受则更换药物。给药方案科学给药方案科学依依从从生生物物钟钟规规律律(上上、下下午
14、午各各出出现现一一次次血血压压高高峰峰):1 1日日1 1次次的的长长效效药药品品以以晨晨7 7时时为为最最佳佳服服用用时时间间;1 1日日2 2次次给给药药以以晨晨7 7时和下午时和下午14141616时为好;时为好;一般不宜在睡前或夜间服用一般不宜在睡前或夜间服用。依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间a.a.杓杓型型:一一峰峰一一谷谷,8 81010时时血血压压最最高高,凌凌晨晨2 23 3时时最最低低,降低降低10%10%20%20%;宜清晨给药。;宜清晨给药。b.b.反反杓杓型型:双双峰峰一一谷谷,8 81010时时,14141616时时各各出出现现血血压压高高峰,凌晨峰,
15、凌晨2 23 3时最低;清晨给药外,下午补服短效药物。时最低;清晨给药外,下午补服短效药物。c.c.非非杓杓型型:夜夜间间血血压压降降低低10%20%20%;宜宜睡睡前前给药(培哚普利)。给药(培哚普利)。特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项a.a.老老年年人人:应应逐逐步步降降压压;目目标标为为收收缩缩压压150mmHg150mmHg;8080岁岁以以下均可受益于五类药物。下均可受益于五类药物。b.b.妊妊娠娠高高血血压压:血血压压高高于于170/110mmHg170/110mmHg积积极极降降压压;紧紧急急降降压压口口服服硝硝苯苯地地平平,静静注
16、注拉拉贝贝洛洛尔尔、肼肼苯苯达达嗪嗪;缓缓慢慢降降压压用用氧氧希希洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔尔、甲甲基基多多巴巴、伊伊拉拉地地平平;不不宜宜用用ACEIACEI、ARBARB(胎儿畸形)和利尿剂(减少血容量、胎儿缺氧)(胎儿畸形)和利尿剂(减少血容量、胎儿缺氧)。c.c.儿童儿童:不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。d.d.司司机机、高高空空作作业业:ARBARB可可出出现现头头晕晕、步步履履蹒蹒跚跚;不不宜宜用用尼索地平。尼索地平。(七)注意高血压合并症的治疗(七)注意高血压合并症的治疗e.e.脑脑血血管管病病:预预防防脑脑卒卒中中ARBARB优
17、优于于-RB-RB,CCBCCB优优于于利尿剂。利尿剂。f.f.冠冠心心病病:稳稳定定型型心心绞绞痛痛首首选选-RB-RB,不不稳稳定定型型选选长长效效CCBCCB或或ACEIACEI;急急性性冠冠脉脉综综合合征征选选用用-RB-RB和和ACEIACEI;心梗后用;心梗后用ACEIACEI、-RB-RB和螺内酯。和螺内酯。g.g.合合并并心心力力衰衰竭竭:使使用用静静脉脉血血管管扩扩张张剂剂,尽尽快快降降压压是是关关键键;无无禁禁忌忌症症应应积积极极选选用用ACEIACEI和和-RB-RB,症症状状重重者者合合用用ARBARB、醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂与与袢袢利利尿尿药药合合用。用。h
18、.h.合合并并糖糖尿尿病病:单单用用或或合合用用ACEIACEI,ARBARB为为一一线线药药物物;利利尿尿药药、-RB-RB、CCBCCB为为二二线线药药物物;I I型型病病人人反反复复低低血糖发作不用血糖发作不用-RB-RB;老年人降至老年人降至140/90mmHg140/90mmHg。i.i.慢慢性性肾肾病病:严严格格控控制制血血压压130/80mmHg1g1g,则则控控制制125/75mmHg125/75mmHg;首首选选ACEI/ARBACEI/ARB,常与,常与CCBCCB、-RB-RB、小剂量利尿药合用。、小剂量利尿药合用。j.j.高高脂脂血血症症:首首选选-RB-RB美美托托洛
19、洛尔尔等等,次次选选-RB-RB多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选CCBCCB。(八)高血压治疗监护ACEIACEI引引起起干干咳咳:给给予予硫硫酸酸亚亚铁铁0.3g0.3g,tidtid;或或色色甘甘酸酸钠钠气雾吸入;严重者改换氯沙坦、缬沙坦。气雾吸入;严重者改换氯沙坦、缬沙坦。ACEI/ARBACEI/ARB与与肾肾毒毒性性:用用药药初初始始2 2月月,血血肌肌酐酐升升幅幅大大于于30%30%50%50%,提提示示肾肾缺缺血血,应应该该停停用用ACEIACEI或或减减量量。双双侧侧肾肾狭狭窄窄者禁用者禁用ACEIACEI。规避其他可升高血压的药物:
20、规避其他可升高血压的药物:a.a.长长期期、大大量量服服用用布布洛洛芬芬、吲吲哚哚美美辛辛、吡吡罗罗昔昔康康等等NSAIDNSAID;b.b.人人促促红红素素;c.c.麻麻黄黄碱碱、萘萘甲甲唑唑啉啉等等复复方方抗抗感感冒冒药药;d.d.索索拉拉替替尼尼、舒舒尼尼替替尼尼等等抗抗肿肿瘤瘤药药;e.e.红红霉霉素素、利利福福平平、异异烟烟肼肼、妥妥布布霉霉素素、阿阿米米卡卡星星、呋呋喃喃唑唑酮酮等等与与富富含含酪酪胺胺食食物物(牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等)同服。(牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等)同服。影影响响性性功功能能:利利血血平平、氢氢氯氯噻噻嗪嗪、可可乐乐定定、甲甲基基多多巴巴、普普萘萘洛洛
21、尔尔、依依那那普普利利、哌哌唑唑嗪嗪、肼肼屈屈嗪嗪、硝硝苯苯地地平平可可致致性性欲欲减减退退、阳阳痿痿;停停服服利利血血平平药药后后仍仍可可出出现现阳阳痿痿、性性欲欲减减退退;长期服用甲基多巴可致乳房增大。长期服用甲基多巴可致乳房增大。体体位位性性低低血血压压(部部分分抗抗高高血血压压药药服服用用后后由由于于阻阻滞滞交交感感神神经经功功能能,使使血血管管无无法法立立即即收收缩缩,直直立立时时血血液液伴伴随随重重力力作作用用而而淤淤积积在在腹腹腔腔内内脏脏及及下下肢肢血血管管,使使血血液液不不易易到到达达大大脑脑,引引起起暂暂时时性性的的脑脑缺缺血血)a.a.神神经经节节阻阻断断剂剂如如美美加加
22、明明、六六甲甲溴溴铵铵;b.b.-RB-RB哌哌唑唑嗪嗪、酚酚妥妥拉拉明明等等;c.c.怕怕吉吉林林;d.d.利利血血平平;e.e.甲基多巴、硝普钠;甲基多巴、硝普钠;f.ACEIf.ACEI;g.g.利尿剂。利尿剂。降降压压灌灌注注不不良良综综合合征征(脑脑出出血血、脑脑梗梗死死):降降压压超超过过原原血压的血压的25%25%容易出现,尤其夜间。容易出现,尤其夜间。适适量量补补充充叶叶酸酸、维维生生素素B B1212;降降低低血血浆浆半半胱胱氨氨酸酸水水平平,使使脑卒中风险下降脑卒中风险下降25%25%。尽尽早早降降低低缺缺血血性性心心脏脏病病和和脑脑卒卒中中的的风风险险;联联用用羟羟甲甲戊
23、戊二二酰酰辅辅酶酶还还原原酶酶抑抑制制剂剂他他汀汀类类药药物物,他他汀汀类类药药物物在在调调节节血血脂脂外外尚尚能能改改善善内内皮皮功功能能、抗抗炎炎、抗抗氧氧化化、抑抑制制血血小小板板活活化化、抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、逆逆转转动动脉脉硬硬化化、降降低低心心血血管管事事件的发生率件的发生率。习题习题1.关于高血压标准正确的是A.成人静息时收缩压大于等于140mmHg以上者即可诊断为高血压B.成人静息时舒张压大于等于120mmHg以上者即可诊断为高血压C.最常见的全身性疾病D.以体循环动脉压增高为临床症状的疾病E.以体循环动脉压增高为主要临床表现的临床综合征2.关于高血压发
24、病机制错误的是A.心输出量增加B.血管平滑肌内钠离子 水平增高C.交感神经活动增强D.血管内皮细胞NO生成增加E.肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常3.高血压按病因可分为A.原发性和迟发性B.先天性和继发性C.原发性和继发性D.重度和轻度E.中度和轻度4.高血压临床表现错误的是A.绝大多数原发性高血压属于缓进型B.初期即有明显症状C.起病隐匿,进展缓慢D.病程长达十几年至数十年E.约半数人测量血压后才偶然发现血压升高5.高血压的全面治疗方案包括A.监测患者的血压B.监测各种危险因素C.药物治疗以降低血压和控制其他危险因素D.改善生活方式E.以上全包括6.普通高血压患者的降压目标是A.130/80
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