等级评审的PDCA质量持续改进 .ppt

《等级评审的PDCA质量持续改进 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级评审的PDCA质量持续改进 .ppt（29页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、等级医院评审标准下的等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进持续质量改进 内容提要内容提要 医院等级评审标准要求医院等级评审标准要求 （4、2、5、1 ）（4、2、5、2）PDCA循环的简介循环的简介 PDCA运用的实例运用的实例。背景：背景：1第四章第四章医疗质量医疗质量安全安全管理与持续改进管理与持续改进 4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接

2、受全面质量管理培训与教育。医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。动。【A】符合“B”，并医院领导至少用医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。医技的持续改进成效。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有

3、相关质量管理技能，各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。开展质量管理工作。【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合】符合“C”，并，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于大于40%。【A】符合】符合“B”，并，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于技科室大于 60%。背景背景2、标准条款的

4、性质结果、标准条款的性质结果A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续有持续改进成改进成效良好效良好有监管有有监管有结果结果有机制有机制且能有效且能有效执行执行仅有制度或规仅有制度或规章，未执行章，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P或全无或全无背景背景3、新一轮医院等级评审的特点新一轮医院等级评审的特点：1、指导医院加强日常管理与质量持续改进指导医院加强日常管理与质量持续改进2、注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理（原来注重检查文字材料，原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备注重管理制度文件、各种记录、仪器设备等等，转变为实地检

5、查制度与，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价）3 3、评审方法评审方法改变改变-“追踪检查法追踪检查法”（现场评审的方式是通（现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起整体评价）。条款贯穿在一起整体评价）。4 4、运用运用PDCAPDCA管理工具管理工具 PDCA循环循环PDCA循环又叫戴明环循环又叫戴明环（戴明轮戴明轮），是美国质量管理专，是美国质量管理专家家（统计质量控制之父统计质量控制之父之称）的之称）的戴明博

6、士首先提出的，戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计划)、Do(实施实施)、Check(检检查查)和和Action(处理处理)的第一个字母的第一个字母。PDCA循环转动过程循环转动过程(计划计划实施实施检查检查处理处理)这个过这个过程是通过程是通过这这四个阶段来实现的。四个阶段来实现的。按照这样的顺序进行按照这样的顺序进行质量管理质量管理并且并且不停顿地周而复始地运转的的循环过程。不停顿地周而复始地运转的的循环过程。PDCAPDCA是世界上常用的一种管理模式，是世界上常用的一种管理模式，是世界上常

7、用的一种管理模式，是世界上常用的一种管理模式，得到了广泛的应得到了广泛的应得到了广泛的应得到了广泛的应用，并取得了很好的效果用，并取得了很好的效果用，并取得了很好的效果用，并取得了很好的效果。PDCAPDCA理论存在所有领域。理论存在所有领域。理论存在所有领域。理论存在所有领域。PDCA 循环分为四个阶段P(计划计划):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划D(实施实施):实施行动计划实施行动计划C(检查检查):评估结果评估结果A(处理处理):标准化和进一步推广标准化和进一步推广PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点 7 7巩固成果巩固成果8 8处理处理遗留问题

8、遗留问题1 1找问题找问题2 2找原因找原因3 3确定目标确定目标4 4改进计划改进计划6 6检检 查查5 5实实 施施基本程序基本程序基本程序基本程序四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤CDAPPDCA循环的特点循环的特点1、大环套小环，大环套小环，小环保大环，小环里面又套更小的环，大环是小环的母小环保大环，小环里面又套更小的环，大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证，彼此协同，互相促进体和依据，小环是大环的分解和保证，彼此协同，互相促进（医院各级质（医院各级质量管理都有一个量管理都有一个PDCA循环，各级部门的小环都要围绕着医院的总体目标，朝着同一个循环，各级部门的小环都要围绕着医院

9、的总体目标，朝着同一个方向转动）方向转动）A AC CD DP PC CA AP PD DA AC CD DP PPDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点PDCA循环的特点：在护理安全管理中循环的特点：在护理安全管理中大环套小环，小环保大环，小环套更小的环，互相促进，推动大循环A AC CD DP PC CA AP PD DA AC CD DP PPDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点针头扎伤针头扎伤压疮压疮跌倒跌倒PDCAPDCA循环的特点循环的特点2、PDCA循环绝不是原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，循环体现与

10、时俱进、与时俱新。A A P PC C D DC C D DP PA A原有水平新的水平PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPDCA循环的特点循环的特点3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处理处理”阶段（巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算。）PDCA:小结P P：1.分析现状，找出存在的问题分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和

11、组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源D D：5.实施行动计划实施行动计划C C：6.评估结果（分析数据）评估结果（分析数据）A A：7.标准化和进一步推广标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 检查表检查表 分层法分层法 散布图散布图排列图排列图

12、 直方图直方图 鱼骨图鱼骨图 控制图控制图 PDCA循环实施需要搜集大量数据资料，并综合运循环实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。用各种管理技术和方法。患者跌倒不良事件分析 患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒患者跌倒PDCA循环分析循环分析 跌跌 倒倒目目标标 P:计划计划 D:实施实施 C:检查检查A:处理处理S：标：标准化准化跌跌倒倒发发生生率率为为0 1.1.护理部修订患者护理部修订患者跌倒防范与报告制跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范度、患者跌倒防范措施、患者意外跌措施、患者意外跌倒应急预案。倒应急预案。2 2、.病人跌倒危险病人跌倒危险因素评估率因素评估率100%100

13、%。3.3.、病陪人跌倒预、病陪人跌倒预防知识知晓率防知识知晓率100%100%。4 4、.完善跌倒防范完善跌倒防范设施，安装厕所扶设施，安装厕所扶手等。手等。1.1.护士长带领病区护士学习护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急度、防范措施、意外跌倒应急预案。预案。2.2.护士对病人的跌倒风险进行护士对病人的跌倒风险进行正确评分。正确评分。3.3.加强宣教工作加强宣教工作1 1）高危病人）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。床头悬挂警示标识、重点交班。2 2）每天加强病陪人预防跌倒）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的的

14、宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。患者下床行走应穿防滑鞋。3 3）指导）指导/协助肌力差病人床上协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。或床边排便等生活护理。4.4.安装厕所扶手，放防滑垫等安装厕所扶手，放防滑垫等防止患者跌倒。防止患者跌倒。5.5.弹性排班，增加巡视次数，弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。加强对高危患者的监控。1.1.护士长或质控小组护士长或质控小组按质控标准检查护士对按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落患者跌倒防范措施的落实情况。实情况。2 2、护士长考核护士对、护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准病人的跌倒评分是否准确。确。3 3、护士长检查

15、病人及、护士长检查病人及陪护跌倒预防知识的掌陪护跌倒预防知识的掌握情况。握情况。4 4、护理部不定期抽查、护理部不定期抽查跌倒防范措施的执行情跌倒防范措施的执行情况。况。护理部及科护理部及科室定期组织室定期组织分析讨论会，分析讨论会，不断改进工不断改进工作方法，提作方法，提高工作质量，高工作质量，杜绝跌倒的杜绝跌倒的发发生。生。1.1.流流程标程标准化。准化。2.2.检检查经查经常化。常化。3.3.损损害最害最低化低化PDCA举例：举例：P (计划计划):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划存在问题：双手回套针头套引起扎伤存在问题：双手回套针头套引起扎伤原因分析：原因分析：1.物品：（

16、物品：（1）利器盒没盖。）利器盒没盖。2、医务人员缺乏防护意识引起：、医务人员缺乏防护意识引起：（1）针头利器盒不好用；）针头利器盒不好用；（2）不回套无法将针头分开；）不回套无法将针头分开；（3）怕其他人员受伤；）怕其他人员受伤；（4）未使用治疗盘）未使用治疗盘 （5）觉得不回套更危险。）觉得不回套更危险。3、组织：（、组织：（1）没有针头处理流程标准）没有针头处理流程标准 （2）未定期监测）未定期监测 （3）缺乏有关针扎在职教育）缺乏有关针扎在职教育P (计划计划):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划P (计划计划):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划确定目标：确定目标

17、：（1）掌握预防血源性传播知识达到）掌握预防血源性传播知识达到100%（2）扎伤率为）扎伤率为0 (3)使用有盖利器盒使用有盖利器盒100%(4)针头处理流程标准落实率针头处理流程标准落实率100%P (计划计划):从问题的定义到行动计划从问题的定义到行动计划改进计划：（具体工作流程、要求）改进计划：（具体工作流程、要求）1、病区规范使用利器盒，、病区规范使用利器盒，2、培训：因扎伤引起、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对医务人员的危害性感染对医务人员的危害性 及预防与处理知识的培训。及预防与处理知识的培训。3、制定针头处理流程标准。、制定针头处理流程标准。4、公布流程一周，阅读后签

18、名、公布流程一周，阅读后签名 注：原因分析尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。D (实施实施):实施行动计划实施行动计划按照既定的计划执行措施按照既定的计划执行措施(协调和跟进协调和跟进)1、培训相关控感知识、培训相关控感知识 2、与针头有关、与针头有关 的操作配备有盖利器盒。的操作配备有盖利器盒。3、制定针头处理流程：、制定针头处理流程：准备用物备用物(包括治疗盘、利器盒等包括治疗盘、利器盒等)去除针头外套进行抽血或注射去除针头外套进行抽血或注射 直接分离针头入利器盒直接分离针头入利器盒针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器针筒放在治疗车下层的套有黄色袋

19、的容器集中放置于科集中放置于科室规定的处置处室规定的处置处C (检查检查):评估结果评估结果1、检查评估结果同确定目标相符吗、检查评估结果同确定目标相符吗?达到达到 2、每项措施的有效性如何每项措施的有效性如何?（1）掌握预防血源性传播知识达到）掌握预防血源性传播知识达到100%（2）双手回套扎伤率为）双手回套扎伤率为0 (3)使用物品有盖利器盒使用物品有盖利器盒100%(4)针头处理流程标准落实率针头处理流程标准落实率97%3、哪里还存在着距离哪里还存在着距离?第第4项还未能达标项还未能达标100%4、我们学到了什么？、我们学到了什么？控感学习控感学习 自我保护自我保护.A(处理处理):标准

20、化和进一步推广标准化和进一步推广1、巩固成果，、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，采取措施以保证长期的有效性，将将新规则文件化。新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标的问题、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进在下一个改进机会中重新使用机会中重新使用PDCA循环循环注：推动注：推动PDCA循环的关键是循环的关键是“处理处理”阶段阶段 PDCA：简表 程 序 项目：XXX 资 料 P 计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责（制定相关制度、计划、规范、流程等适合自己科室、专业、部门特点）D 培训 实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（

21、文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录 A 总 结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室月、季、年总结，反馈意见 持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例 “确立查对制度，识别患者身份”程 序 项目：确立 查对制度，识别患者身份 资 料 P 计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人

22、员职责等。D 培训 实施职能科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录 A 总 结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 改 进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）总结总结p计划（计划（P）是写你要做的是写你要做的 p实施（实施（D）是做你所写的）是做你所写的 p检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 p处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制循环的方法进行质量管理与控制,形成医疗质量管理的良性循环体系形成医疗质量管理的良性循环体系,可使可使医疗质量得到持续改进。医疗质量得到持续改进。